成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識

成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識一個重癥肺炎的病人，RR:26

次/分，血?dú)饨Y(jié)果：

PaO2:110.7mmHg,PaCO2:30mmHg,FiO2:0.45請問大家以下問題：1、

這個病人需要關(guān)注嗎?2、

如果是鼻導(dǎo)管吸氧的情況下，這個病人的氧流量是多少?3、

可以使用的呼吸支持有哪些?ECMOECCORHFO俯臥位神經(jīng)肌肉阻斷劑高PEEP低~中PEEP低潮氣量通氣增加損傷嚴(yán)重程度酪成ARDS

山

應(yīng)ARDS

重度ARDS300

250

200

150

100

50鼻導(dǎo)管吸氧濃度：21+4×氧流量6L

時的吸氧濃度為：45%此時病人的氧合指數(shù)OI=110.7÷0.45=246PaO/FiO.(mm

Hg)圖

1

根據(jù)柏林定義判斷的ARDS

嚴(yán)重程度、可供選擇的治療方法2012增加干強(qiáng)度無創(chuàng)通氣HFNC

具體的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：

1.輕~中度I

型呼吸衰竭(100mmHg≤PaO/FiO?<300mmHg)

2.輕度呼吸窘迫(呼吸頻率>24次/min)3.輕度通氣功能障礙(pH≥7.3)4.對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者相對禁忌證1.重度I

型呼吸衰竭(PaO/FiO?<100mmHg)2.通氣功能障礙(pH<7.30)3.矛盾呼吸4.氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物6.面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者7.鼻腔嚴(yán)重堵塞8.HFNC不耐受絕對禁忌證1.心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣2.自主呼吸微弱、昏迷3.極重度I

型呼吸衰竭(PaO/FiO?<60mmHg)4.通氣功能障礙(pH<7.25)2019經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow

nasal

cannula

oxygentherapy,HFNC)——氧療家族的后起之秀HFNC

的概述·經(jīng)鼻高流量濕化氧療由空氧混合裝置、加溫加濕裝置和儲氧式鼻塞等部分組成·

穩(wěn)定的吸入氧濃度：21%～100%·恒定的流量：最高70L/min

的流量·

恒定溫濕度：相對濕度100%,溫度31-37℃目前在各種類型呼吸衰竭中均有廣

泛的應(yīng)用。high-flownasal

cannula(HFNC)一種新的氧療-呼吸支持手段-暢呼吸心服字高端制造

完美服務(wù)二、

HFNC的生理學(xué)效應(yīng)四、

HFNC的臨床應(yīng)用三、

HFNC的適應(yīng)癥和禁忌癥一、

什么是HFNC經(jīng)鼻高流量濕化氧療無創(chuàng)正壓通氣

(NPPV)經(jīng)鼻高流量吸氧de氧療定義：泛指針對病人各種缺氧的治療及支持技術(shù)。臨床常用給氧方式：有創(chuàng)正壓通

氣

(IPPV)體外膜式氧

合

(ECMO)普通氧療鼻塞界面主機(jī)氧氣空氧混合氣體加溫呼吸管路*004溫度檢測

一空氧氣體一、什么是HFNCHFNC

是一種通過高流量

鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對恒定吸氧濃度(21%~100%)、

溫度(31

~

37

℃)和濕度的高流量

(8~80

L/min)吸入氣體

的治療方式。該治療設(shè)備主

要包括空氧混合裝置、濕化

治療儀、高流量鼻塞以及連

接呼吸管路。圖1經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀示意圖空氧混合氣體空氣同樣采用無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理：1、

用空氧混合器進(jìn)行空氧混合，吸入氧濃度(FiO2)

為21%~100%;2、

應(yīng)用渦輪提供高流量的氣體；3、

采用呼吸機(jī)應(yīng)用的加溫加濕器和管路加熱導(dǎo)絲對吸入氣體進(jìn)行全程加溫加濕，并通過近患者端

實(shí)時監(jiān)測溫度和氧濃度進(jìn)行動態(tài)調(diào)控；4、

自動調(diào)節(jié)和精確調(diào)控FiO2(21%~100%)、溫度控制精度可達(dá)到±1℃、呼吸管路采用免消

毒氣路技術(shù)等。HFNC

的三大組成部分。1、

氣體的空氧混合部分：其作用是將空氣和氧氣按

預(yù)設(shè)氧濃度在渦輪前進(jìn)行混合；2、

氣體的加溫濕化部分：其作用是將空氧混合后的

氣體進(jìn)行加溫濕化；3、

氣體的輸送部分：其作用是保證已完成加溫濕化

的空氧混合氣體以恒溫恒濕恒流速的方式輸送至患者端4、

高流量濕化氧療儀與患者連接部分為高流量鼻塞

,高流量鼻塞的尖端呈斜面型的出口，質(zhì)地柔軟，用一

個具有彈性可調(diào)節(jié)的過耳頭帶固定于患者面部。HFNC通過輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的

PEEP,維持肺泡開放，避免肺泡塌陷、增加功能殘氣量，減少

肺內(nèi)分流，增加肺的順應(yīng)性，降低呼吸功耗，促進(jìn)呼氣末肺泡

復(fù)張和改善氧合。二、

HFNC的生理學(xué)效應(yīng)1.

呼氣末正壓(PEEP)

效應(yīng)：HFNC

通過恒定的流速產(chǎn)生不同的氣道壓CPAP

通過不同的流速變化產(chǎn)生恒定的氣道壓NHFO?60

L.min21NHFO,50

L.min21NHFO?30L.min1“EIT與CT

的功能相似，都可以實(shí)現(xiàn)對肺部的成像，但做CT,

必須將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室

，EIT可以動態(tài)連續(xù)地量示肺部功能變化的區(qū)域，相對見活，可以放在患者床邊，把電極片綁在患

者的胸部，隨時完成肺部的成像。“哈醫(yī)大一院重定醫(yī)學(xué)科主任趙鳴雁介紹，通過EIT設(shè)備的應(yīng)用，一是可避免往返CT套，為患者帶來不便，二是在對患者肺部動態(tài)監(jiān)測下，可實(shí)時根

據(jù)肺部的變化，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，及時調(diào)整治療的方率。1.

呼氣末正壓(PEEP)效應(yīng)2.高流量能形成一定氣道正壓增加呼氣末容積(EELV)

維持肺泡開放，增加FRC,

改善氧合、減少

呼吸做功近日，省新冠肺次重癥救治中心引入4臺EIT(電阻抗斷層成像)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了對新冠肺發(fā)0?nasal

cannula與低流量氧療對比，

HFNC

顯著增加了25.6%的呼末肺容積1.

呼氣末正壓(PEEP)

效應(yīng)呼氣末壓力與流量大小、張口閉口有關(guān)，可能對于女性壓力更明顯Table2ExpiratorypharyngealpressureNasal

flow

(L/min)010

20

40

60Mouthopen

GroupMaleFemale(cmH?O)0.3(0.3-0.5)

0.4(0.2-0.6)

0.3(0.3-0.4)0.7(0.6-0.9)

0.7(0.6-0.9)

0.7(0.6-1.0)1.4

1.4

1.4(1.3-1.8)°

(1.0-1.8)2(1.3-1.8)2.2

(2.0-2.5),6

2.0(1.9-2.3)2.3

(2.1-2.7)*2.7(2.4-3.1)2.6(2.3-2.7)3126-39MouthclosedGroupMaleFemale(cmH?O)0.8(0.5-1.3)

0.7(0.2-1.0)1.2

(0.5-1.7)1.7

(1.2-2.3)1.2

(1.0-1.6)2.3(1.9-2.6)2.9

(2.2-3.7)2,52.2

(2.0-2.9)°3.7

(2.9-4.0)*5.5(4.1-7.2)2,b

4.1(3.2-5.2)7.2(5.9-7.7)27.4(5.4-8.8)5.4(5.0-6.0)B079Significantadjustedp-valueforcomparisonwith

zero

flowSignificantadjustedp-valueforcomparisonwithprevious

flowrate1.

呼氣末正壓(PEEP)

效應(yīng)：

e

i

hir

l

dd

sleiksetheNasopharynxOropharynx題

Laryngopharynx四acereapcseeaowayasrhuppTheHFNC

通過為患者提供恒定的、可調(diào)節(jié)的高流速空氧混合

氣體，能夠沖刷患者呼氣末殘留在鼻腔、口腔及咽部的解剖無

效腔的氣體，可明顯減少患者下一次吸氣時吸入的CO2

含量。Washoutofnasopharyngealdeadspace2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：trans-trachealairwayinsufflationHigh正常成人平靜呼吸時，V?約500ml,吸氣時，2/3V進(jìn)入氣體進(jìn)行交換，為“有效肺泡通氣量”V?,

約4L/分，其余1/3分

布在氣道內(nèi)(呼吸性細(xì)支氣管以上的氣道),沒有參與氣體交換，

為“解剖死腔量”。當(dāng)機(jī)體直立時，肺葉頂部一些肺泡有通氣無

血流灌注，或病理情況下，

一部分肺泡雖有通氣但無血液供應(yīng)，

同樣不能進(jìn)行有效的氣體交換，為“肺泡死腔量”。解剖死腔量+肺泡死腔量=生理死腔量V。Vp正常人是150ml,氣管插管或切開，Vp為50ml2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：死腔公式：Bohr

公式(氣道內(nèi)CO2濃度)的Enghoff

公式(氣道內(nèi)CO2分壓)生理死腔率=Vp/Vr=(PaCO2-PCO2)/PaCO2Vo=Vr×(PaCO2-PECO2)/PaCO2PCO2:

為收集所有呼出氣混合后的CO2

分壓，正常測

量取坐位，休息15min,

加鼻夾，含咬口器，待呼吸平穩(wěn)后，

收集呼出氣，測定呼出氣CO2

分壓(PECO2)呼末二氧化碳濃度監(jiān)測：指呼氣終末期呼出的混合肺

泡氣含有的二氧化碳分壓(PErCO2)或二氧化碳濃度(CETCO2),

正常值：PrCO2:35-45mmHgCErCO2:5%(4.6-6.0%)1%≈7.5mmHgCO2

的彌散能力很強(qiáng)，極易從肺血細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi)

,肺泡和動脈血CO2

很快完全平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為

肺泡氣。正常人PrCO2=PACO2=PaCO2。

但在病理狀

態(tài)下，肺泡通氣與肺血流

(V/Q)

及分流

(QS/QT)發(fā)生

變

化

，PrCO2

就不能代表PaCO2。2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：人工氣道和解剖死腔是固定值，呼末CO2

在變大的時候，死腔量在減少，

意

味

著

，CO2的排出增加，肺泡逐漸在打開，氧分壓逐漸在上升。細(xì)支氣管動脈-→泡解剖死腔動脈CO2

和呼末CO2比例在改變，就意味著肺泡死腔量在改變，此時2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：Vo=Vr×(PaCO2-P?CO2)/PaCO2人工氣道死腔肺泡死腔DcVA=(VT-Vp)×RRPaCO2=0.863×VCO2/VAPaO2=(760-47)×FiO2-PaCO2÷0.8-AaDO2Vp

減

少

，V?

就增加了，V?增加

，PaCO2

就降低，連鎖反應(yīng)

PaO2

就升高，這就是HFNO

沖刷死腔量的一個效應(yīng)。2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：這篇文章是關(guān)于HFNC

氣流清除上氣道解剖死腔的模型，右上圖黑色用的是紅外線的成像

，紅色的是λ成像(具有放射性),吹的氣體是放射性的氪，氪在λ的照射下呈紅色，左邊的入口模擬的是上呼吸道，然后在這里把氪氣往里面吹，右邊就是用高流量和它對吹，分別用的是20、30、40的流量，然后看這里面剩余的氣體到底剩多少，觀察的就是死腔量。左上圖是模擬正常的吸氣呼氣圖形，死腔沒有變化，左下圖是30L/min

的流量，從吸氣到呼氣可以看到油刷調(diào)一部分，這就是HFNC

沖刷上呼吸道死腔的作用。

2.

生理死腔沖刷效應(yīng)：3D

模型核素氪示蹤試驗(yàn)，可見氣體沖刷的時間效應(yīng)和流量效應(yīng)這是模擬人的鼻腔和口腔模型，用的是費(fèi)雪派克，可以看到，在15/30/45L/min,

在0.5/1.0/2.0S的時候，分別得出不同的結(jié)果，可以改善鼻腔、CUAM1L/

inm152.

生理死腔沖刷效應(yīng)：口腔和咽部的解剖死腔。ANHF30L/minL/

inm450.5s2.0s1.0sBHFNC

提供相對精確的恒溫和恒濕的高流量氧療，能夠更

符合人體生理情況下呼吸道的氣體溫度及濕度，降低醫(yī)用干冷

氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響。明顯降低患者鼻、口、咽喉的干燥評分，有助于稀釋痰液和排痰，修復(fù)和維持人呼吸道上皮細(xì)胞和纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒

適度，降低下呼吸道感染的發(fā)生率。3.

維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：左邊是正常氣道的粘膜，褐色的是纖毛上皮，綠色是上面的粘液，紫色的是病菌和

異物，它是一個正弦波從下到上，這個過程叫做氣道的廓清功能，正常氣道37°每升氣

體里面需要44mg的水蒸氣，如果氣道濕化不足沒有達(dá)到這個目標(biāo)值就會導(dǎo)致纖毛倒伏，氣道防護(hù)機(jī)制生理狀態(tài)的粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

(電鏡下)沒有粘液，更不用說病原菌了，它根本排不出來。氣道濕化不足的危害37°℃,44mgH?O/L肺順應(yīng)性下降分泌物聚集、濃稠細(xì)菌定植氣道濕化不足的不良后果，第一個就會導(dǎo)致分泌物堆積，變稠，排出困難，

從而導(dǎo)致細(xì)菌定制，

VAP

的發(fā)生率增高。同時，會導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降。溫度和

濕度不滿足也會導(dǎo)致纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)變慢。濕化不足纖維轉(zhuǎn)運(yùn)變慢Chikata,RespirCare.2014Aug;59(8):1186-90.設(shè)置流量超過病人自主呼吸流量，才能保持絕對濕度穩(wěn)定病人潮氣量越大，這種現(xiàn)象越明顯。流量影響濕化效果(原理同氧濃度)3.

維持黏液纖毛清除系統(tǒng)功能：Absolutehumidty

(mgL)溫度改變對纖毛的影響·25

Lmn·38

℃(1004F)·Unidirectona0oomty濕度改變對纖毛的影響90%Humidity

lor

15

minutesFisher

Puykel100%Humidity鼻與口腔約占總氣道阻力的50%。吸氣時，HFNC

提供恒溫恒濕的流量高于患者吸氣流量，患者在吸氣時不需要用力

吸氣也不需要對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕，這樣不僅降低吸氣阻力，同時避免患者對吸入氣體進(jìn)行溫化濕化所需的代謝消耗，減少患者的呼吸做功、改善患者氧合，患者呼吸更舒適，自主

用力呼吸減弱，加之PEEP

作用，呼吸功會隨之降低。4.

降低上氣道阻力和減少患者呼吸功：表1HFNC和NPPV的不同點(diǎn)NPPV主要通過口鼻面罩、鼻罩、全險罩等進(jìn)行治療可以設(shè)置不同水平的通氣支持和模式，如BPAP、PCV及CPAP等，預(yù)設(shè)壓力相對穩(wěn)定允許一定量漏氣，漏氣鼓多會嚴(yán)重影響人機(jī)同步需要人機(jī)配合，重癥患者對呼吸機(jī)的要求很高，呼吸之間人機(jī)同步直接決定治療成敗舒適感較差,有幽閉感重癥患者要注意氣道保護(hù)和溫化問題主要關(guān)注于改善患者通氣與換氣功能,解決低氧和高碳酸血癥,緩解呼吸肌疲勞可以廣泛應(yīng)用于Ⅱ型和I型急慢性呼吸衰竭唐者連

接

方

式

主要通過鼻塞進(jìn)行治療壓動支持通過高流量氣體提供不穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣效果有限漏氣

允許一定量漏氣,漏氣較多會影響治療效果人機(jī)配合

基本不需要人機(jī)配合，不需要吸呼切換舒適度

舒適感較子氣道護(hù)治療目際適應(yīng)患者有利于事者咳改和氣道保主要關(guān)注于恒溫恒濕和提供相對精確的FiO2主要適用于烴中度I型呼吸豪竭患者，對Ⅱ型呼吸豪端患者應(yīng)用一定要值重三

、HFNC和NPPV的異同點(diǎn)注:HFNC:經(jīng)鼻高流量濕化氧療;NPPV:無創(chuàng)正壓通氣;CPAP:持續(xù)正壓通氣;BiPAP;雙水平正壓通氣;PCV:壓力控制通氣;FiO2;吸入氧濃度比墩頂目HFNC適應(yīng)證：1.輕~中度I

型呼吸衰竭(100mmHg≤PaO?/FiO?<300

mmHg)2.輕度呼吸窘迫(呼吸頻率>24次/min)3.輕度通氣功能障礙(pH≥7.3)4.對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證者相對禁忌證1.重度I

型呼吸衰竭(PaO?/FiO?<100

mmHg)2.通氣功能障礙(pH<7.30)3.矛盾呼吸4.氣道保護(hù)能力差，有誤吸高危風(fēng)險5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要應(yīng)用血管活性藥物6.面部或上呼吸道手術(shù)不能佩戴HFNC者7.鼻腔嚴(yán)重堵塞8.HFNC

不耐受絕對禁忌證1.心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣2.自主呼吸微弱、昏迷3.極重度I型呼吸衰竭(PaO?/FiO?<60

mmHg)

4.通氣功能障礙(pH<7.25)

四

、HFNC

的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥HFNC具體的適應(yīng)證和禁忌證0.5s15L/min30L/min45L/minHFNC的機(jī)制，可以改善鼻、口和咽

部的解剖死腔，但是也僅僅只限于此，

正常成人的死腔量是150ml,

也就是

說這部分死腔量的減少可以改善的CO2

有限；第二，

一個小劑量PEEP

,

并沒有給患者一個壓力，把肺打開，

還是靠病人自己驅(qū)動的壓力，第三氣

道的濕化，減少氣道的阻力，使得呼

吸工在減少，同樣沒有給一個額外的

驅(qū)動力給患者，所以只能夠用于I

型

呼吸衰竭，而且只是輕度的呼衰，對

Ⅱ型呼吸衰竭效果就差。四

、HFNC

的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥2.0s1.0sC氧合指數(shù)(PaO/FiO)<300

mmHg是是是否需要緊急氣管插管否氧合指數(shù)(PaO/Fi0)≥100

mHg是經(jīng)鼻高流量濕化氧療否是氧合指數(shù)(PaO/Fio)≥150mlig否無創(chuàng)正壓通氣五、

HFNC

臨床應(yīng)用時機(jī)流程PaCO,≤45否pH<7.3圖2

急性呼吸衰竭經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機(jī)經(jīng)鼻高流量濕化氧療(慎重應(yīng)用)否

是氣管插管有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣mmHg是氣管插管有創(chuàng)正壓通氣撤機(jī)拔管后ICU再插管高風(fēng)險患者無創(chuàng)正壓通氣或經(jīng)鼻高流最濕化氧療后患者可優(yōu)先考慮經(jīng)鼻高流量濕化氧療)注

：ICU

再

插

管

低

風(fēng)

險

標(biāo)

準(zhǔn)(

同

時

符

合

):

年

齡

<

6

5

歲，

急

性

生

理

和

慢

性

健

康

狀

況

評

分Ⅱ(APACHEⅡ)<12分，體重指數(shù)<30kg/m2,氣道通暢，排痰充分，撤機(jī)順利，合并癥≤1個，沒有心力衰竭、中到重度慢阻肺及長期機(jī)械通氣等問題[39];ICU

再插管高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)(

至

少

符

合

以

下

一

條

):

年

齡≥

6

5

歲，

心

力

衰

竭

，APACHEⅡ≥12分，體重指數(shù)≥30

kg/m2,

咳

痰

無

力

或

分

泌

物

多，

至

少

有

一

次SBT

失

敗

，

合

并

癥

>

1

個

，

有

創(chuàng)

機(jī)

械

通

氣

>

7

d[38,40]圖3

拔管后經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用時機(jī)五、

HFNC

臨床應(yīng)用時機(jī)流程外科術(shù)后撒機(jī)患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療或無創(chuàng)正壓通氣(心胸外科術(shù)ICU再插管低風(fēng)險患者經(jīng)鼻高流量濕化氧療(

一

)急性I

型呼吸衰竭1、

重癥肺炎：(

1)合并急性I

型呼吸衰竭(100mmHg≤OI<300mmHg)可考慮應(yīng)用HFNC(證據(jù)等

級Ⅱ),成功的相關(guān)因素包括無休克、較低的SOFA(<4

分

)

或APACHEⅡ

評分(<12分)

,

以及HFNC后6

h內(nèi)PaO2/FiO2明顯改善(證據(jù)等級Ⅱ)。(2)對常規(guī)氧療失敗的SCAP,可以考慮新的成功預(yù)測指標(biāo)——ROX

index:指脈氧飽和度與吸氧濃度比值除以呼吸頻率(PaO2/FiO2)/RR。(3)對于重癥肺炎存在基礎(chǔ)氣道肺病者成功率高，不同病原體肺炎需要個體化的氧療策略。六、臨床應(yīng)用2.ARDS(

1)HFNC

可作為輕度患者

(OI:200~300mmHg)

的一線治療手段(證據(jù)等級Ⅱ);(2)對于中度患者(OI:150~200

mmHg),在無明確的氣管插管指征下，可先使用

HFNC1h

后再次進(jìn)行評估，如癥狀無改善則需改為NPPV

或有創(chuàng)通氣(證據(jù)等級Ⅱ);

(3)OI<150

mmHg的患者，不建議常規(guī)應(yīng)用HFNC

治療(證據(jù)等級Ⅲ)。(

4

)

預(yù)

測HFNC

治療失敗的因素包括：SAPS

Ⅱ評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學(xué)

不穩(wěn)定、意識狀況改變、合并Ⅱ型呼吸衰竭的ARDS

患者(證據(jù)等級Ⅲ)。六、臨床應(yīng)用六、

臨床應(yīng)用3.

其他I

型呼吸衰竭疾病：(1)HFNC

對急性心源性呼吸衰竭、免疫抑制繼發(fā)急性I

型呼吸衰竭和間質(zhì)性肺疾病急性加

重能在一定程度上改善氧合(證據(jù)等級Ⅲ),但不能改變預(yù)后(證據(jù)等級Ⅱ)。(2)血液疾病合并急性呼吸衰竭失敗率高，其中肺炎是危險因素。(3)其他急性呼吸衰竭：神經(jīng)肌肉疾病、急性肺栓塞、支氣管鏡檢查的氧療、拒絕機(jī)械通氣者，可以試用HFNC。六

、臨床應(yīng)用(二)有創(chuàng)通氣撤機(jī)1.ICU

危重癥患者撤機(jī)：(

1)對于再次插管低風(fēng)險患者，

HFNC

與傳統(tǒng)氧療比較可以降低拔管后再插管率，但與NPPV

比較不能降低再插管率；(2)與傳統(tǒng)氧療等比較，氧合改善更為明顯；與傳統(tǒng)NPPV

比較可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，舒適性更好。臨床上也可以考慮HFNC與NPPV交替使用，對改善氧合與提高患者的舒適度可有效兼顧；(3)可以明顯改善患者耐受性，降低痰液粘稠。輕癥患者能給予一定支持，重癥患者的支持強(qiáng)

度不夠。(4)對于氣管切開患者，經(jīng)氣管切開套管給予高流量濕化氧療，有固有的優(yōu)勢，等待研究證實(shí)。2.

外科術(shù)后患者撤機(jī)：(1)外科手術(shù)后脫機(jī)序貫應(yīng)用HFNC可以提高患者的舒適度，降低心臟術(shù)后患者升級呼吸支持的需求(證據(jù)等級I),

減少胸外科手術(shù)患者的住院天數(shù)(證據(jù)等級Ⅱ)。但與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC

不能降低腹部外科手術(shù)患者的再插管率(證

據(jù)等級Ⅱ)。(2)術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(PPC)

常見，且相關(guān)死亡率及發(fā)病率都不低，常

見于心臟術(shù)后(40%)、胸外術(shù)后(30%)、腹部術(shù)后(23%)、血管外科術(shù)后

(

6

%

)

。

因NPPV

臨床應(yīng)用有許多受限因素，如顏面部受損、近期上消化道手術(shù)/

出血等，這時HFNC

治療在臨床應(yīng)用中，有其明顯的優(yōu)勢。(三)π型呼吸衰竭：(1)對于意識清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥患者，可在密切監(jiān)測下，嘗試HFNC,

若

1

h后病情加重，建議立即更換無創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管，不建議作為常規(guī)一線治療手段(證據(jù)等級Ⅱ)。(2)對于慢阻肺穩(wěn)定期患者，存在長期氧療指征時(即PaO2≤55

mmHg或SaO2<88%

伴

或不伴有高碳酸血癥；或55mmHg<PaO2<60mmHg,

伴有肺動脈高壓、肺心病臨床表現(xiàn)

或紅細(xì)胞壓積>0.55),可以嘗試應(yīng)用HFNC,

用于改善患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量(證據(jù)等級Ⅱ)。(3)HFNC

治療慢性低氧合并高碳酸血癥時，在慢阻肺穩(wěn)定期，

HFNC

短期治療高碳酸血癥

是安全的，長期治療能夠減少慢阻肺急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，但

對肺功能、6min步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善目前存在一定分歧。(4)對于急性低氧合并高碳酸血癥患者，主要是慢阻肺急性加重，也包括肺炎、ILD、

心衰等，大部分患者為輕中度低氧合并高碳酸血癥，HFNC能夠改善患者的PCO2,與

療效相當(dāng)，但耐受性更好。六、臨床應(yīng)用③若沒有達(dá)到氧合目標(biāo)，可以逐漸增加吸氣流量和提高FiO2最高至100%;④溫度設(shè)置范圍31~37℃,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)原則上優(yōu)先調(diào)流量，但是在緊急情況下可優(yōu)先調(diào)氧濃度以快速獲得滿意氧合七、

HFNC

臨床操作(

一

)HFNC

參數(shù)設(shè)置及撤離標(biāo)準(zhǔn)：1

、HFNC參數(shù)設(shè)置：(1)I

型呼吸衰竭：①氣體流量

(Flow)

初始設(shè)置30~40②滴定FiO2

維持脈氧飽和度(SpO2)L/min;在92%~96%,結(jié)合血?dú)夥治鰟討B(tài)調(diào)整；(2)Ⅱ型呼吸衰竭：①氣體流量(Flow)

初始設(shè)置20~30

L/min,

根據(jù)患者耐受性和依從性調(diào)節(jié)；②如果患者CO2

潴留明顯，流量可設(shè)置在45~55

L/min

甚至更高，達(dá)到患者能耐

受的最大流量；③滴定FiO2維持SpO2

在88%~92%,結(jié)合血?dú)夥治鰟討B(tài)調(diào)整；④溫度設(shè)置范圍31~37℃,依據(jù)患者舒適性和耐受度，以及痰液黏稠度適當(dāng)調(diào)節(jié)原則上優(yōu)先調(diào)流量，但是在緊急情況下可優(yōu)先調(diào)氧濃度以快速獲得滿意氧合七、

HFNC臨床操作2、HFNC

撤離標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病控制后逐漸降低HFNC

參數(shù)；(2)吸氣流量<20L/min,且FiO2<30%,可考慮撤離HFNC。七、

HFNC

臨床操作(二)使用中注意事項(xiàng)：1、

上機(jī)前應(yīng)和患者充分交流，說明治療目的的同時取得患者配合，建議半

臥位或頭高位(>20度);2、

選擇合適型號的鼻塞，建議選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管；3、

嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、呼吸形式運(yùn)動及血?dú)夥治龅淖兓?，及時做出針

對性調(diào)整；4、

張口呼吸患者需囑其配合閉口呼吸，如不能配合者且不伴有二氧化碳潴

留，可應(yīng)用轉(zhuǎn)接頭將鼻塞轉(zhuǎn)變?yōu)楸?面罩方式進(jìn)行氧療；七、

HFNC

臨床操作(二)使用中注意事項(xiàng)：5、舌后墜伴HFNC

效果不佳者，先予以口咽通氣道打開上氣道，后將HFNC鼻塞與口咽通氣道開口處連通，如仍不能改善，可考慮無創(chuàng)通氣其他呼吸支持方式；6、

避免濕化過度或濕化不足，密切關(guān)注氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防

止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生；7、

注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，應(yīng)注意患者鼻塞位置高度高于機(jī)器和管路水平，

一旦報警，應(yīng)及時處理管路冷凝水；8、

如若出現(xiàn)患者無法耐受的異常高溫，應(yīng)停機(jī)檢測，避免灼傷氣道；七、

HFNC

臨床操作(二)使用中注意事項(xiàng)：9、

為克服呼吸管路阻力，建議最低流量最好不小于15

L/min;10、

注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷

；11、

使用過程中如有機(jī)器報警，及時查看并處理，直至報警消除；12、

使用過程中出現(xiàn)任何機(jī)器故障報錯，應(yīng)及時更換并記錄報錯代碼提供廠家

售后，嚴(yán)禁報錯機(jī)器繼續(xù)使用。七、

HFNC臨床操作注意：請確保鼻塞導(dǎo)管的大小合適且不要堵塞鼻孔在連接病人前，請檢查系統(tǒng)的流速設(shè)置及送氣系統(tǒng)已經(jīng)加熱氧療鼻導(dǎo)管的使用：你

發(fā)

現(xiàn)

了

什

么

??室溫25°時，基本沒有冷凝水室溫20°時，冷凝水逐漸累積

調(diào)高流速可減少冷凝水形成Fig.2.Amount

of

condensation

measured

at

3,6,and

24

h

in

both

tubes.A:Results

when

ambient

temperature

was

set

at

25℃.,P<.05.B:Resultswhenambienttemperaturewassetat20°℃.At25°C,littlecondensationoccurred

in

eitherthe

SLH

orthe

RT202.At

20℃,condensation

accumulated

inside

both

the

SLH

and

RT202.*,P<.001.Flow

(L/min)Fig.3.How

different

rates

of

high-flow

nasal

cannula

flow

affected

the

amount

of

condensation

for

24

h

in

each

tube

when

ambienttemperature

was

set

to

20℃

.condensation(g)Condensation

(g)Condensation

(g)Time

(h)Time

(h)RT202Water

consumption

(L)Water

consumption

(L)RT202·

室溫25°,流量20、40、60L/min

時，

一天蒸餾水消耗量分別為1.2L,2.4L

和3.5L?！?/p>

室溫20°,流量20、40、60L/min

時，

一天蒸餾水消耗量分別為1.4L

2

Nl

和

2

5

1室溫越低流量越大消耗蒸餾水越大(三)感染預(yù)防控制：1

、為避免交叉感染，每次使用完畢后應(yīng)為HFNC裝置進(jìn)行終末消毒，

H

FNC

消毒連接儀器自帶的消毒回路進(jìn)行儀器內(nèi)部消毒即可；2、HFNC

的表面應(yīng)用75%酒精或0.1%有