骨關節(jié)門診常見病

關節(jié)外科門診常見病牛萬春廣饒縣人民醫(yī)院骨一科高爾夫肘又稱肱骨內(nèi)上髁炎，是指發(fā)于屈肌(起到屈曲手腕和手指等作用的肌肉)起點處的慢性損傷性炎癥，因為高爾夫球手比較容易受這種損傷，所以業(yè)內(nèi)也稱其為“高爾夫肘〞。主要是由于前臂屈肌起點肱骨內(nèi)上髁處反復牽拉累積性損傷所致，與網(wǎng)球肘的發(fā)病機理類似，因常見于高爾夫球運發(fā)動、學生、礦工，故俗稱高爾夫球肘、學生肘、礦工肘。臨床表現(xiàn)主要為肘關節(jié)內(nèi)側局限性疼痛、壓痛，屈腕無力，肘活動正常。運動前先做一些熱身運動及伸展運動，以減少扭傷的時機。休息，盡量防止長時間及重復地運用前臂或手腕，如盡量安排小休或交替進行不同類型的工作，使前臂或手腕得到適當?shù)男菹?。減少手肘處的活動，夾板固定。冰敷，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物超短波等理療、熱敷等如果效果不明顯可以進行局部的封閉針進行前臂交叉綜合征

(橈側伸肌腱周圍炎)前臂交叉綜合征又稱作“橈側伸肌腱周圍炎〞，“捻發(fā)性腱鞘炎〞或“軋輒性腱鞘炎〞。過度地使用手臂和長時間重復屈伸腕運動引起橈側腕伸肌腱周圍腱膜、筋膜無菌性炎癥改變，常為該綜合征發(fā)病的原因。常見于長期從事寫字，打字或按鍵等工作，包裝工、木工、磚瓦工、農(nóng)民〔插秧時〕等。以徒手插秧為例，其操作活動為右拇指與食、中指夾持秧苗呈爪狀的腕關節(jié)伸屈活動。如及時治療，經(jīng)1～2周即可恢復，如不痊愈，易反復發(fā)作。。另外與解剖特點有關。前臂橈側伸肌群主要有橈側腕伸長肌、橈側腕伸短肌、拇長展肌和拇短伸肌。在前臂背側中、下1/3處拇長展肌和拇短伸肌從橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌的上面斜行跨過，該處沒有腱鞘，僅有一層疏松的腱膜覆蓋。當拇指或腕關節(jié)長期頻繁活動，上述相交叉的肌腱相互摩擦，引起肌腱及其周圍筋膜的無菌性炎癥。局部充血、水腫，并有炎性滲出，肌腱滑動時可觸及捻發(fā)音。臨床表現(xiàn)有腕關節(jié)勞損史，如見于腕部橈側疼痛、乏力，前臂下1/3橈背側疼痛、腫脹，腕關節(jié)伸屈活動時疼痛加重。診斷握雪感及握雪音當手腕活動時，前臂下1/4橈伸側出現(xiàn)握雪感；囑患者做諸手指的伸屈動作，并使前臂稍加旋轉，那么可產(chǎn)生握雪音或捻發(fā)音。疼痛病變部位或腕上部常有酸痛，當腕關節(jié)向尺側偏時疼痛加劇。此處疼痛也可沿前臂橈側向上放射到肘部，向下放射到拇指。腫脹與壓痛病變處可出現(xiàn)于肌腱走行一致的腫脹及壓痛。治療對于急性期患者，首先應使患肢休息和制動。輕者局部熱敷或減少活動后病癥即可自行痊愈。發(fā)病急而活動即疼痛者應行腕關節(jié)制動，可用硬紙板或夾板兩塊固定腕關節(jié)包括拇指，1～2周，三角巾懸吊患肢。待捻發(fā)感消失后去除外固定，逐步恢復工作。局部熱敷或藥物外敷，有改善局部血液循環(huán)的作用?？诜晴揞惪寡姿幓蛑兴?。內(nèi)服藥治宜祛瘀消腫、舒筋止痛藥物。物理治療行中頻電子理療、醋療等對本病均有效果。阻滯療法患側前臂置于薄枕上，略旋前，操作者從左手拇指滑動觸壓腕背橈側，尋找觸痛最顯著和捻發(fā)音最響處作為進針點。針頭快速刺過皮膚，到達諸肌群交叉發(fā)炎處，患者可感到酸脹，注入消炎鎮(zhèn)痛液2～3ml，再退針到皮下，沿各交叉肌向上、下、內(nèi)、外各注射1ml。踝關節(jié)扭傷外側副韌帶損傷內(nèi)側副韌帶損傷下脛腓聯(lián)合損傷外側副韌帶的解剖距腓后韌帶跟腓前韌帶跟腓韌帶前抽屜試驗病人取坐位,膝部屈曲90°,小腿下垂,踝關節(jié)稍向下。醫(yī)生一只手拉病人腳掌向前,另一只手推其小腿向后。假設病人感覺疼痛、醫(yī)生感覺病人踝關節(jié)向前移位,說明距腓前韌帶已受損。踝內(nèi)翻應力試驗病人取坐位,膝部屈曲90°,小腿下垂,踝關節(jié)上舉。醫(yī)生一只手固定病人小腿,另一只手將其腳掌內(nèi)翻。假設病人感覺疼痛、醫(yī)生感覺病人距骨向外翻,說明跟腓韌帶已受損。在急性期,由于病人疼痛,有時難以進行前抽屜試驗與踝內(nèi)翻應力試驗,可于急性期過后血腫麻醉10分鐘后進行。為防止誤差,可與健側做比較。距骨頸傾斜＜15°，提示距腓前韌帶撕裂距骨頸傾斜15°～30°，提示距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂距骨頸傾斜大于30°，提示距腓前韌帶、距腓后韌帶和跟腓韌帶撕裂雙側比照，距骨頸傾斜患側超過健側8°～10°，說明外側副韌帶損傷踝關節(jié)扭傷分度1度。病人可正?；顒?但疼痛,踝關節(jié)稍腫,幾乎無功能受損。1周左右康復2度。踝關節(jié)扭傷:廣泛疼痛、腫脹,難以行走。3周左右康復3度。踝關節(jié)扭傷:極度疼痛、腫脹,無法站立。3周～12周康復踝關節(jié)扭傷分度1度。距腓前韌帶局部斷裂、跟腓韌帶尚完好。理學檢查關節(jié)穩(wěn)定。2度。距腓前韌帶幾乎完全斷裂、跟腓韌帶局部斷裂。前抽屜試驗陽性,內(nèi)翻應力試驗陰性。3度。踝關節(jié)扭傷:距腓前韌帶、跟腓韌帶均完全斷裂。前抽屜試驗陽性,內(nèi)翻應力試驗陽性。48小時內(nèi)治療RICE:Rest：休息Ice：冰敷Compression：加壓。用彈性繃帶或布條對損傷部位進行加壓包扎或用手直接加壓，防止組織液的滲出Elevation：抬高患肢給予非甾體類抗炎藥2度和3度損傷用石膏或支具固定48小時內(nèi)不宜熱敷及推拿按摩。48小時后治療局部3度損傷病人可能轉化為慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)：經(jīng)常扭傷，反復腫脹、慢性疼痛、打軟感、不敢在不平的路上行走，不能參加體育活動治療痛風痛風的定義痛風〔Gout〕是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。痛風的臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性結節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質性腎炎和腎結石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥〔Hyperuricimia〕是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。尿酸與痛風無病癥高尿酸血癥≠痛風痛風患者血尿酸不一定升高痛風發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥。約5-12%的高尿酸血癥患者最終開展成為痛風

流行病學在我國，痛風患病率70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學痛風患病年齡與性別男性中年以上占患病率的95％患病頂峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5％左右多發(fā)生在絕經(jīng)期后

流行病學上海流行病學資料高尿酸血癥患病率：男性14.2%〔SUA＞7mg/dL〕，女性為7.1%〔SUA＞6mg/dL〕，男女合計10.1%痛風患病率：男性為0.77%，男女合計為0.34%同80年京廣滬調查相比較，上海人口目前血尿酸水平，明顯高于80年代上海人口水平，提示近年來國內(nèi)大城市中高尿酸血癥與痛風的患病率有明顯增高趨勢與經(jīng)濟開展水平相似的印度尼西亞及興旺國家英國相比較，痛風患病率上海均較低，提示種族、遺傳與經(jīng)濟開展水平不同是造成差異的原因嘌呤代謝與去除機制→人體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸那么是嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物→人體尿酸的來源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%內(nèi)源性：由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代謝，占80%嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄類

型尿酸代謝紊亂遺傳特征發(fā)病率原發(fā)性一、酶及代謝缺陷1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成過多，尿酸產(chǎn)生過多2.HGPRT局部缺少PRPP濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多X-聯(lián)1%-2%二、原因未明的分子缺陷1.產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多多基因10%2.排泄減少腎臟去除減少多基因90%繼發(fā)性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT完全缺乏尿酸產(chǎn)生過多Lesch-Nyhan綜合征X-聯(lián)2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏尿酸產(chǎn)生過多和腎臟去除減少，糖原累積病Ⅰ型自體隱性二、伴有核酸轉換增加尿酸產(chǎn)生過多，如慢性溶血，紅細胞增多癥，骨髓增生性疾病及放療或化療后—三、伴有腎臟去除減少腎功能減退，由于藥物、中毒或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和/或吸收增加—特發(fā)性高尿酸血癥未明PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸HGPRT：次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶高尿酸血癥分類

痛風的發(fā)病機制尿酸鹽在組織中沉積的原因：除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,任何組織中都有尿酸鹽存在.血液中尿酸〔PH7.4，37℃〕溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結合〔24μmol/l〕，大于此值而呈飽和狀態(tài)。在尿中的沉積:與PH值有關。痛風的發(fā)病機制痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致。是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反響血尿酸突然↑：尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風石外表溶解，并釋放出不溶性針狀結晶。痛風的發(fā)病機制尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子〔如IL-1等〕和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。痛風的臨床表現(xiàn)痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無病癥高尿酸血癥期2.痛風性關節(jié)炎和/或痛風性腎病發(fā)作期3.發(fā)作間歇期4.痛風石形成期痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外誘因無病癥高尿酸血癥：血尿酸濃度>7.0mg/dl，無明顯臨床病癥痛風性關節(jié)炎：起病急驟，多午夜發(fā)作劇烈疼痛，關節(jié)周圍紅腫熱痛。60％－70％首發(fā)于拇趾跖關節(jié)，反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)，大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液。最終造成關節(jié)畸形。發(fā)病急驟、午夜劇痛而驚醒、受累關節(jié)：姆跖、踝、跟、膝、腕、指、肘、關節(jié)單側發(fā)病〔90%〕紅、腫、熱、痛、關節(jié)積液自限性：數(shù)小時——數(shù)周，緩解時出現(xiàn)脫屑和瘙癢反復發(fā)作：間歇期平均為0.5—1年痛風的臨床表現(xiàn)痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質血癥開展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。痛風的臨床表現(xiàn)痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床病癥。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石平均出現(xiàn)時間11年(3-42年),10年后出現(xiàn)率為50%---出現(xiàn)部位:耳廓、足、手、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝、脊椎關節(jié)、心肌、二間瓣、心臟傳導束、咽部---初期柔軟。慢性期堅硬逐漸增大---痛風石破壞關節(jié)、關節(jié)強直、畸形、活動受限。可潰爛、形成瘺管.可出現(xiàn)假性類風濕性關節(jié)炎樣關節(jié)，使功能完全喪失。痛風的臨床表現(xiàn)痛風的實驗室檢查血尿酸增高>420mol/l尿尿酸測定<或>600mg/24小時滑液尿酸鹽結晶痛風結節(jié)抽吸物尿酸鹽結晶臨床特點典型痛風不典型痛風出現(xiàn)于任何年齡見于老年患者主要見于男性男女患病率相同單關節(jié)炎多關節(jié)炎不對稱對稱或不對稱一般見于下肢見于任何關節(jié)痛風結節(jié)少見痛風結節(jié)多見急性發(fā)作慢性病程，可有急性發(fā)作可能被誤診為蜂窩織炎或感染慢性病程者可被誤診為風濕性關節(jié)炎或骨關節(jié)炎，急性發(fā)作者可被誤診為蜂窩織炎或感染輔助檢查〔一〕

一、血尿酸高尿酸血癥多見于慢性期，急性期血尿酸可以正常。痛風病人血尿酸可以正常，而高尿酸可以與痛風無關。如腎炎、白血病，溶血性貧血等不一定有痛風。二、尿酸排量普食情況下，24h尿尿酸＞1000mg為排泄過多，＜600mg為腎臟排泄過少。排泄過高是由于嘌呤合成過多致高尿酸血癥的結果，排泄過低是導致高尿酸血癥和痛風的原因。限嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量仍超過600mg，可認為尿酸生成增多。三、病變關節(jié)鏡檢查在急性期作關節(jié)腔穿刺抽取關節(jié)液，在旋光顯微鏡檢查中可見白細胞內(nèi)有雙折光針狀的尿酸鹽結晶，有較大的診斷價值。同時發(fā)現(xiàn)白細胞，特別是分葉核增多。四、痛風石檢查取出的痛風石用尿酸酶分解鑒定，或特殊的化學試驗(Murexide試驗)，或在旋光顯微鏡下，見到成堆縱行排列的晶體。五、X線檢查

軟組織腫脹關節(jié)軟骨緣破壞軟骨面、骨內(nèi)、腔內(nèi)痛風石沉積骨質穿鑿樣透亮缺損輔助檢查〔二〕痛風的診斷〔一〕臨床三聯(lián)征：

單關節(jié)炎癥血清尿酸水平增高秋水仙堿治療有效具備以下三項中一項者可以確診①關節(jié)液白細胞內(nèi)有尿酸鹽結晶②痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鹽結晶③受累關節(jié)X線片檢查，在骨軟骨緣附近關節(jié)的骨質可有圓形或不整齊的穿鑿樣透亮缺損，系由尿酸鹽侵蝕骨質所致。局限性：老年患者可表現(xiàn)為慢性多關節(jié)病變血清尿酸水平可以正常假性痛風—焦磷酸鈣結晶沉積的關節(jié)病變，秋水仙堿治療也有效。

痛風的診斷〔二〕典型的痛風：有痛風素質、家族史，見于下肢遠端大姆趾關節(jié)內(nèi)側面，半夜發(fā)作，劇痛，白日好轉，秋水仙堿有特效。尿路結石史，高尿酸血癥和高尿酸尿癥。慢性痛風：①血尿酸男性＞420umol/L〔7mg／d1〕；女性＞360umol/L〔6mg／dl〕。②有痛風石。③關節(jié)液內(nèi)找到尿酸鈉結晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積。④有兩次以上發(fā)作。⑤有典型的關節(jié)炎發(fā)作〔突然起病。夜劇晝緩，局限于下肢遠端〕。⑥秋水仙堿治療48小時內(nèi)緩解。上述標準中有兩項符合即可診斷為痛風。急性痛風的鑒別診斷假性痛風發(fā)作：此為關節(jié)和關節(jié)旁病變；老年病人可能是由于關節(jié)軟骨鈣化，30—40歲發(fā)病者系肌腱鈣化，發(fā)病突然，膝關節(jié)多見，也可累及其他關節(jié)，關節(jié)紅腫熱功能障礙。發(fā)熱，易與真正痛風混淆，但血尿酸正常，關節(jié)液內(nèi)有焦磷酸鈣。牛皮癬性關節(jié)炎：由于有高尿酸血癥，造成診斷上的困難，但對抗痛風治療無效。風濕熱：當痛風累及多關節(jié)時，需與風濕性關節(jié)炎鑒別。后者有心臟損害，且為對稱性，游走性關節(jié)炎等有別于痛風。其他：感染性關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎，關節(jié)旁蜂窩織炎，丹毒等鑒別，但這些病血尿酸正常。治療原那么〔一〕無病癥的高尿酸血癥無須藥物治療血清尿酸水平正常時可發(fā)生急性痛風性關節(jié)炎。大多高尿酸血癥患者不發(fā)生痛風。高尿酸血癥在心血管疾病中的作用存在爭議，需進一步研究。效價比低，藥物副作用，患者依從性。痛風患者以下情況考慮預防性治療經(jīng)常痛風發(fā)作。慢性痛風石性痛風。放射學檢查骨質缺損。尿酸結石。無病癥的高尿酸血癥患者以下情況考慮預防性治療:尿尿酸排泄率>1100mg/24h?！?0％發(fā)生腎結石〕。男性>773umol/l(13mg/dl)，女性>595umol/l(10mg/dl),要尋找有無潛在原因〔如腫瘤〕及腎結石、痛風性關節(jié)炎等。治療原那么〔二〕治療原那么〔三〕低嘌呤食物飲料〔水，碳酸飲料，果汁〕乳產(chǎn)品〔牛奶，白脫，奶酪〕雞蛋谷類食物蔬菜〔番茄，萵苣，除豆類，菠菜以外的其他蔬菜〕水果堅果治療原那么〔四〕痛風急性發(fā)作時的一般治療冷敷和休息夾板制動不增加或撤消影響血清尿酸水平的治療〔降低尿酸水平的藥物〔別嘌醇片或苯溴馬隆〕，利尿劑，環(huán)孢菌素，水楊酸鹽，嚴格的低嘌呤飲食〕止痛劑輔助治療用于經(jīng)其他藥物治療后仍有嚴重疼痛的患者治療原那么〔五〕藥物治療目的

治療痛風急性發(fā)作預防痛風急性發(fā)作降低血清尿酸水平治療原那么〔六〕急性痛風的早期藥物治療首選NSAIDs：應用1-3天內(nèi)臨床起效大多數(shù)患者5-8天內(nèi)完全緩解主要副作用：胃腸道反響處方NSAIDs時考慮：肝腎功能，高血壓，近期出血史，消化性潰瘍，抗凝藥物治療治療原那么〔七〕急性痛風的早期藥物治療

秋水仙堿更有效，但毒性更大：抗炎，無止痛作用

或1mg/2h，最大劑量6mg80%患者不能耐受藥物引起的腹痛、惡心和腹瀉靜脈給藥可能引起骨髓抑制和肝腎損害秋水仙堿①治療急性痛風：口服首劑1mg，以后1~2小時0.5mg，直至病癥緩解或出現(xiàn)不良反響。用于治療急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作時24小時內(nèi)不可超過6mg。并在病癥緩解后48小時內(nèi)不需服用，72小時后每日0.5-1mg服用，服用7天。②預防痛風急性發(fā)作：每日或隔日0.5~1mg。③在應用別嘌醇或促尿酸排泄藥物治療慢性痛風時，亦可同時給予本品以預防發(fā)作。治療原那么〔八〕急性痛風的早期藥物治療糖皮質激素有助于局部患者的治療：不能使用或耐受NSAIDs和秋水仙堿排除細菌性關節(jié)炎無密切監(jiān)測條件下不用于糖尿病患者局部用藥—單關節(jié)痛風全身用藥—一個以上關節(jié)受累或對其他治療耐藥。

治療原那么〔九〕急性痛風的早期藥物治療

促腎上腺皮質激素有效但不建議使用不優(yōu)于口服糖皮質激素療效依賴于腎上腺皮質的敏感性雄激素及鹽皮質激素釋放增多作用時間相對較短治療失敗可能性大

不用于長期使用糖皮質激素的患者治療原那么〔十〕預防痛風發(fā)作

痛風發(fā)作間期及開始降尿酸治療時要預防痛風發(fā)作降尿酸治療前小劑量秋水仙堿可能有效預防因血清尿酸水平下降引起的痛風發(fā)作秋水仙堿預防可明顯降低復發(fā)率長期治療可能出現(xiàn)神經(jīng)肌病、造血細胞毒性和脫發(fā)治療原那么〔十一〕降低血清尿酸水平需要治療的高尿酸血癥：頻繁痛風發(fā)作痛風石或腎功能損害尿酸鹽腎病治療目標：減少痛風性關節(jié)炎發(fā)作－UA＜6mg/dl〔360μmol／L〕痛風石吸收－UA＜5mg/dl〔300μmol／L〕治療原那么〔十二〕降低血清尿酸水平治療藥物：別嘌呤醇促尿酸排泄藥物是否需要測定24小時尿尿酸？支持－生成增多用別嘌呤醇；排泄減少用促尿酸排泄藥物反對－對絕大多數(shù)患者來說，無論何種原因造成的高尿酸血癥，別嘌呤醇都是有效的腎結石患者、強的痛風或腎結石家族史、年齡小于30歲的痛風患者需測定24小時尿尿酸。

治療原那么〔十三〕降