骨科晉升副主任醫(yī)師高級職稱（褐斑病性骨關(guān)節(jié)病病例分析）

骨科晉升副主任醫(yī)師高級職稱（褐斑病性骨關(guān)節(jié)病病例分析）病例介紹52歲女性患者，維吾爾族，主因全身多關(guān)節(jié)疼痛15年，右髖關(guān)節(jié)疼痛加重1年入院?；颊咴V15年前開始出現(xiàn)腰部疼痛，并逐漸蔓延至后背部疼痛，相繼出現(xiàn)雙肩、雙髖關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，間斷口服止疼藥對癥治療，疼痛可忍受。近1年來，患者右髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，并有活動受限，活動及休息時均有疼痛，為進一步治療入院。既往體健，有小便顏色變黑史，家族中無類似病史，非近親結(jié)婚。查體：雙眼鞏膜見褐色斑，雙耳廓顏色為泛藍（見圖1）；雙手皮膚有褐色斑，雙肩關(guān)節(jié)外展受限，脊柱有側(cè)彎，無明顯壓痛，胸腰椎活動度差，右髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子叩擊痛陽性，左側(cè)陰性，右側(cè)腹股溝中點壓痛。右髖關(guān)節(jié)屈伸活動40°，外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收受限，Harris評分45分；左髖關(guān)節(jié)屈伸活動110°，活動無受限。輔助檢查：血尿常規(guī)、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)胍氨基肽抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體＋磷脂抗體＋C1q抗體均為正?；蜿幮?，HLA－B27：35．0％。心臟彩超：左室順應(yīng)性減退；膝關(guān)節(jié)B超：膝關(guān)節(jié)滑膜增厚；X線檢查：雙膝、雙肩、雙髖關(guān)節(jié)面骨贅增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄，脊柱側(cè)彎畸形，椎體周緣骨贅增生、椎間隙狹窄，椎間盤鈣化（見圖2）。ECT提示：右髖關(guān)節(jié)骨代謝活躍，其余未見異常。入院后診斷為全身多發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。完善檢查后在全麻下再行非骨水泥右髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中見股骨頭變形，股骨頭、髖臼內(nèi)軟骨均為黑色（見圖3）。術(shù)后病理：股骨頭表面為黑色，關(guān)節(jié)軟骨變形、斷裂。術(shù)后收集患者晨尿靜置24h后顏色變?yōu)楹稚ㄒ妶D4）。術(shù)后X線片示假體位置良好（見圖5）。術(shù)后患者右髖關(guān)節(jié)疼痛消失，活動良好，右髖關(guān)節(jié)屈伸活動100°，術(shù)后5個月Harris評分91分。討論褐黃病性骨關(guān)節(jié)病是褐黃病導(dǎo)致的致殘性關(guān)節(jié)病，褐黃病也稱尿氨酸尿癥，是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，發(fā)病率為1／10000000～1／2500000。該病是常染色體3q21－q23位置堿基序列發(fā)生突變，致使尿黑酸1、2－雙加氧化酶缺乏，導(dǎo)致苯丙氨酸和酪氨酸的一種中間產(chǎn)物尿黑酸代謝受阻，尿黑酸在體內(nèi)積聚形成色素樣聚合物，可沉積在皮膚、耳廓、眼、心臟瓣膜、腎臟、肌肉骨骼系統(tǒng)。尿黑酸沉積在結(jié)締組織中可引起膠原被破壞而產(chǎn)生裂隙，當(dāng)累及肌肉骨骼系統(tǒng)的關(guān)節(jié)軟骨和肌腱等組織時，關(guān)節(jié)軟骨受累后變色、變脆，小的破碎軟骨片可以脫落進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，發(fā)生骨質(zhì)增生，最終繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，稱為褐黃病性骨關(guān)節(jié)病，是一種致殘性關(guān)節(jié)病。褐斑病性骨關(guān)節(jié)病主要受累部位是脊柱和外周大關(guān)節(jié)，包括髖、膝、肩，而腕關(guān)節(jié)、手的小關(guān)節(jié)受累多不常見。褐黃病性骨關(guān)節(jié)病患者發(fā)病開始時間，多在40～50歲，男性多于女性，比例為2︰1。通常最先累及脊柱，多以腰椎病變?yōu)橄?，其次是胸椎、頸椎病變，表現(xiàn)為持續(xù)性背部疼痛；病變累及胸椎可導(dǎo)致胸椎活動度下降，病情進展往往導(dǎo)致椎管狹窄、椎間盤突出等，出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀；當(dāng)累及整段脊柱，出現(xiàn)椎體間隙消失、椎體融合，可出現(xiàn)類似強直性脊柱炎的癥狀。外周大關(guān)節(jié)受累晚于脊柱，膝關(guān)節(jié)最常被累及，其次是髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛或僵硬、活動受限，類似于骨關(guān)節(jié)炎癥狀。由于肌腱的高膠原含量，也是褐斑病色素沉積的常見部位，有文獻報道發(fā)生在髕腱和跟腱的病例。褐黃病性骨關(guān)節(jié)病影像學(xué)改變可早于臨床癥狀，累及脊柱時最具有特征性的脊柱改變是廣泛的椎間盤鈣化，表現(xiàn)在周圍的軟骨板但不累及中央的脊髓核，呈“夾心餅干樣”，椎間隙變窄、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。外周大關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)硬化和骨贅形成。手術(shù)中可見受累關(guān)節(jié)周圍滑膜、軟組織呈黃褐色或黑色，關(guān)節(jié)軟骨呈黑色，有時可見黑色的游離體。依據(jù)尿液標(biāo)本中有無尿黑酸是診斷褐黃病的金標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)影像學(xué)檢查和術(shù)中見關(guān)節(jié)周圍色素沉著，可診斷為褐黃病性骨關(guān)節(jié)病、在臨床診療過程中，褐黃病性關(guān)節(jié)病需與強直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病、免疫性疾病引起骨關(guān)節(jié)炎相鑒別。本病目前尚無有效的治療方法，大劑量的維生素C和低蛋白飲食未證明有效，另一種新藥是尼替西農(nóng)，可有效減少尿黑酸的生成，可能預(yù)防發(fā)病或延緩病情進展，但可引起血中酪氨酸水平升高和對眼角膜有刺激作用。相關(guān)研究還需進一步研究，且國內(nèi)尚未引進此藥。對于輕度的褐黃病性骨關(guān)節(jié)病，目前只能對癥治療，如應(yīng)用非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇等可緩解關(guān)節(jié)疼痛，重度褐黃病性骨關(guān)節(jié)病可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。本例患者全身多發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，右髖關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，且活動受限，術(shù)前Harris評分45分，行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者疼痛癥狀消失，功能良好，術(shù)后5個月Harris評分91分，生活質(zhì)量明顯提高。Kefeli等報道2例女性褐黃病性骨關(guān)節(jié)病患者，1例55歲患者分期接受雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，另1例60歲患者分期接受雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，分別隨訪12個月和10個月，療效均良好。Spencer等報道對3例褐斑病性骨關(guān)節(jié)病患者11處關(guān)節(jié)施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（髖關(guān)節(jié)6處、膝關(guān)節(jié)2處、肘關(guān)節(jié)2處、肩關(guān)節(jié)1處），隨訪6～12年，療效均優(yōu)良。Ramadan等報道1例褐黃病性骨關(guān)節(jié)病患者行雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后隨訪2年，療效良好，HSS評分95分。Adamopoulos等報