脊髓損傷康復(fù)

關(guān)于脊髓損傷康復(fù)一、定義：

脊髓損傷是由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)/功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。。第2頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、流行病學(xué)青壯年常見(jiàn)，平均年齡是29.7歲。男性（82％）。發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，每年每百萬(wàn)人口37-43人發(fā)病（Gibson,1992）;原

因:車禍：37.2%；暴力：26.8%；墜落：21%；運(yùn)動(dòng)：7.1%；其它：7.9%。殘疾后果:完全性四肢癱32.3%；不完全性四肢癱30.2%；完全性截癱26.1%；不完全性截癱6.0%第3頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理組織出血、水腫、退變和壞死。1.早期組織立即破裂、出血，數(shù)分鐘后發(fā)生水腫，1～2小時(shí)腫脹明顯。出血主要發(fā)生在灰質(zhì)中，健存的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，損傷段血液灌流減少、缺血、代謝產(chǎn)物蓄積，24小時(shí)膠質(zhì)細(xì)胞增多，5～7天膠質(zhì)纖維產(chǎn)生。2.中期

特點(diǎn)是反應(yīng)性改變與碎塊移除。中心壞死區(qū)碎塊被吞噬細(xì)胞移除，常遺留多囊性空腔，膠質(zhì)細(xì)胞與膠質(zhì)纖維增生，并可穿過(guò)囊腔。3.終期組織中膠質(zhì)細(xì)胞與纖維持續(xù)增多，大約在傷后6個(gè)月達(dá)到終期。第4頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊柱功能解剖第5頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊柱功能解剖脊柱位置脊柱運(yùn)動(dòng)單位脊柱受力情況：各種支具情況第6頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天L5L5第12頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床特征因受傷程度、部位及復(fù)合傷情況不同，臨床表現(xiàn)不同。但共同點(diǎn)有：（一）感覺(jué)障礙：截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。（二）運(yùn)動(dòng)障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。在傷后暫時(shí)都表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。以后，高位截癱轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓。運(yùn)動(dòng)障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運(yùn)動(dòng)消失或障礙。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。第16頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)評(píng)定損傷水平的確定表2-3損傷水平的確定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定表2-4運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分感覺(jué)功能的評(píng)定表2-5感覺(jué)指數(shù)評(píng)分損傷程度的評(píng)定完全性損傷表2-6不完全性損傷程度的確定表2-7損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系表2-8第17頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)評(píng)定

有明確的骶殘留和部分保留區(qū)超過(guò)三個(gè)節(jié)段即可確定。部分保留區(qū)(zoneofpartialpreservation)又稱部分完好區(qū)是在操作水平以下仍有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)能殘留的節(jié)段；或感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)均保留而功能弱于正常的區(qū)域。骶殘留（sacralsparing）是骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免于損傷之意，是不完全性損傷的重要特征。第18頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天不完全性損傷常見(jiàn)類型（1）中央索綜合征（centralcordsyndrome）:由于皮質(zhì)脊髓束的排列是從中央向外依次為頸、胸、腰、骶，常出現(xiàn)上肢受累重而下肢受累輕的現(xiàn)象。多能恢復(fù)步行。（2）前索綜合征（anteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)喪失而輕觸覺(jué)和本體感存在。對(duì)此類患要注意他有無(wú)痛感，由于痛是由在前角與后柱之間的外側(cè)脊丘束傳導(dǎo)的，如痛感存在，常表示該束前方的脊髓仍有功能，運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)有望。（3）后索綜合性（posteriorcordsyndrome）:特點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)功能及痛、輕觸覺(jué)均保留，但本體感及精細(xì)感覺(jué)喪失?；颊唠y以正常的步態(tài)走路，但預(yù)后亦較好。第19頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天不完全性損傷常見(jiàn)類型（4）脊髓半截征（Brown-Sequardsyndrome）:特征是同側(cè)損傷水平下運(yùn)動(dòng)能喪失、深感覺(jué)消失；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)消失。此類患者恢復(fù)往往顯著。（5）圓錐綜合征（conusmedullarissyndrome）：特點(diǎn)是雙下肢癱瘓合并無(wú)反射性大腸和膀胱。預(yù)后亦較好。（6）馬尾綜合征（caulaequinasyndrome）：特點(diǎn)是下肢不對(duì)稱性損傷明顯，預(yù)后亦較好。第20頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)不同損傷水平的SCI患者的功能預(yù)后的預(yù)測(cè)其他評(píng)定：痙攣、神經(jīng)源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等評(píng)定第21頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?！究祻?fù)目標(biāo)】1.保持正常體位，預(yù)防壓瘡。2.加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染。3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。4.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，維持和增強(qiáng)殘存的肌力。第22頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的臨床康復(fù)

脊髓損傷至今還沒(méi)有有效的方法,它可以造成病人終生癱瘓,因此一旦脊柱穩(wěn)定性解決,康復(fù)就成為重要的事情.第23頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)對(duì)脊髓損傷的作用降低了并發(fā)癥幫助病人恢復(fù)了最大的殘存功能,重新回歸社會(huì)縮短了臥床時(shí)間,住院時(shí)間,節(jié)省了開(kāi)支第24頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、康復(fù)評(píng)定

（一）康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容：

1.脊柱脊髓功能評(píng)定

脊髓損傷水平不能根據(jù)脊椎損傷水平判斷，如由于對(duì)同一肌肉的重疊支配，肌力3級(jí)，下一節(jié)為0節(jié)，上一級(jí)肌力正常，則損傷平面在該節(jié)。損傷兩則不一致，左右分別記錄，運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)不一致，則以運(yùn)動(dòng)為主（1）脊柱骨折類型(屈曲型、伸展型、爆裂型）

（2）脊髓損傷的水平與程度①完全與不完全：會(huì)陰部感覺(jué)與肛指檢查①ASIA損傷程度分級(jí)

第25頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（3）肌力評(píng)分（五級(jí)評(píng)分法）

神經(jīng)科分級(jí)SCI分級(jí)Penn分級(jí)Clonus分級(jí)（4）感覺(jué)評(píng)分

（5）獨(dú)立能力評(píng)定

ADL評(píng)定

第26頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)頸椎脊髓損傷：主要依據(jù)C3、4頸胸腰不同平面或馬尾損傷以能否行走為標(biāo)準(zhǔn)，A,B級(jí)為無(wú)用恢復(fù)，C，D級(jí)為有用恢復(fù)第27頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.軀體功能評(píng)定（1）關(guān)節(jié)功能評(píng)定（2）肌肉功能評(píng)定（3）上肢功能評(píng)定（4）下肢功能評(píng)定（5）自助具和步行矯形器功能評(píng)定（6）泌尿與性功能評(píng)定（7）心肺功能評(píng)定第37頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、心理功能評(píng)定如心理狀態(tài)、性格、疼痛4、社會(huì)功能評(píng)定包括生活能力、就業(yè)能力評(píng)定、獨(dú)立能力評(píng)定第38頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天人體感覺(jué)節(jié)段定位的體表標(biāo)志

體表平面脊髓節(jié)段枕、頸部C2-3肩胛骨C4手、前臂、上臂、橈側(cè)C5-7手、前臂、上臂、尺側(cè)C8-T2胸骨角T2乳頭T4劍突T6肋下T8臍T10腹股溝L1下肢前面L1-5下肢后面S1-3會(huì)陰肛門(mén)生殖器S4-5第39頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)（1）C2枕外隆突C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5肘前窩的橈側(cè)面C6拇指C7中指C8小指T1肘前窩的尺側(cè)面T2腋窩T3第3肋間T4第4肋間（乳頭線）T5第5肋間（在T4與T6之間）T6第6肋間（劍突水平）T7第7肋間（T6與T8之間）第41頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)（2）T8第8肋間（T7與T9之間）T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）T11第11肋間（T10-12之間）T12腹股溝韌帶中部L1T12與L2之間上1/3L2大腿前中部L3股骨內(nèi)上髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)SI足跟外側(cè)S2腘窩中點(diǎn)S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門(mén)周圍第42頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)評(píng)定的方式主管醫(yī)師：骨科/神經(jīng)科/康復(fù)科PT、OT治療師護(hù)士心理醫(yī)師患者共同參與討論、制定計(jì)劃第43頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓損傷康復(fù)目標(biāo)目的：利用醫(yī)學(xué)為主的康復(fù)手段，設(shè)法使患者的功能恢復(fù)到最大的限度，以便使他們重返社會(huì)，過(guò)一種接近正常或比較正常的生活。（1）重獲獨(dú)立能力（2）回歸社會(huì)--工作、社交第44頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓損傷康復(fù)基本目標(biāo)脊髓損傷水平基本康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動(dòng)作自立、其他依靠幫助電動(dòng)輪椅、平地可用手動(dòng)輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動(dòng)電動(dòng)輪椅、可用多種自助具C7ADL基本自立、移乘輪椅活動(dòng)手動(dòng)輪椅、殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動(dòng)支具站立同上，骨盆長(zhǎng)支具T5-T8同上，可應(yīng)用支具治療性步行同上T9-T12同上，長(zhǎng)下肢支具治療性步行輪椅，長(zhǎng)下肢支具、雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能步行短下肢支具、洛夫斯特德拐L4同上，可駕駛汽車，可不需輪椅同上L5-S1無(wú)拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具第45頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、脊髓損傷康復(fù)治療（一）早期康復(fù)治療1.急性不穩(wěn)定期臨床治療與康復(fù)治療同時(shí)進(jìn)行地點(diǎn)：床邊內(nèi)容：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練第46頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、脊髓損傷康復(fù)治療2.急性穩(wěn)定期訓(xùn)練：地點(diǎn)：康復(fù)治療室內(nèi)容：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練如墊上支撐、站立平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練第47頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第56頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第58頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第59頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）后期康復(fù)治療進(jìn)一步強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練輪椅移乘訓(xùn)練使用支具進(jìn)行站立和步行訓(xùn)練—平衡杠、拐杖總之：PT、OT、輪椅使用第60頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）并發(fā)癥及其防治壓瘡呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥：異位骨化、骨質(zhì)疏松體位性低血壓神經(jīng)性膀胱：宜間歇性導(dǎo)尿第61頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同脊髓損傷水平患者可能需要的輔助器械輔助器械C4C5C6C7-8T1-10T11-12L1-3L4-5電動(dòng)輪椅++（+）輕型輪椅（+）+++（+）標(biāo)準(zhǔn)輪椅（+）+++上肢夾板+++ADL自助具++++輪椅用滑板++（+）助步器++腋拐+++AFO支具++KAFO支具+++環(huán)境控制+第64頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第66頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第67頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第68頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第70頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第71頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第73頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第74頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第75頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第76頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第77頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第78頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第79頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第80頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第81頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天第82頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用步行矯形器進(jìn)行站立/步行訓(xùn)練的意義預(yù)防肌肉萎縮、減輕痙攣。減少骨質(zhì)疏松。預(yù)防壓瘡。改善膀胱功能和排便功能。改善下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。改善和增強(qiáng)心肺功能。因此，對(duì)全身的康復(fù)具有重要作用。第83頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、康復(fù)護(hù)理（一）基本護(hù)理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。第84頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60°

，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。第85頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°

，前臂旋前位。第86頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.體位變換；（1）定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。（2）軸向翻身第87頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）康復(fù)教育內(nèi)容：脊髓損傷一般知識(shí)教自己進(jìn)行ADL訓(xùn)練，ROM訓(xùn)練傳授間歇導(dǎo)尿基本護(hù)理翻身、移乘基本技術(shù)第88頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天Frankel脊髓損傷程度分類

0(A)脊髓損傷平面以下無(wú)神經(jīng)功能1(B)受損平面以下有感覺(jué)功能,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能2(C)平面以下保留有無(wú)用的肌肉運(yùn)動(dòng)3(D)平面以下有有用的肌肉運(yùn)動(dòng)4(E)平面以下有使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能,但肌力較正常為弱5(F)正常功能第89頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別不完全性完全性運(yùn)動(dòng)功能喪失不完全、不對(duì)稱完全、對(duì)稱感覺(jué)可保留部分感覺(jué)完全喪失括約肌障礙較輕完全脊髓休克期短、不超過(guò)1周多在3周以上反射障礙不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱病理反射可有可無(wú)多有第90頁(yè),共96頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同節(jié)段完全性脊髓損傷的功能估計(jì)損傷平面功能預(yù)后C4完全不能生活自理C5基本不能生活自理，需大量幫助C6能部分生活自理，需少量幫助C7基本上能生活自理。需少量幫助C8-T2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，但不能走路，只能作治療性站立T3-L2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，但只作治療性步行L1-2能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，能作家庭性功能性步行L3-5能自理生活，在輪椅上能獨(dú)立，能作社區(qū)性功能性步行第91頁(yè)