腦梗死合并深靜脈血栓病人的護(hù)理查房_第1頁(yè)
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關(guān)于腦梗死合并深靜脈血栓病人的護(hù)理查房護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育匯報(bào)病史第2頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天基本資料患者22床葛XX女66歲主要診斷:腦梗死小腿深靜脈血栓代主訴:突發(fā)不能言語、右側(cè)肢體無力4小時(shí)病情記錄:2013年6月30號(hào)凌晨患者入院前4小時(shí)無明顯誘因突發(fā)不能言語,右側(cè)肢體無力,伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物,大小便失禁,外院頭顱CT未見明顯出血急性病灶后轉(zhuǎn)入我院急診,擬“腦梗死”收入我科,神志嗜睡,失語,(呼之表情淡漠)呼吸平穩(wěn),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3mm,光反應(yīng)靈敏,T:37.0°CP:94次/分R20次/分BP147/90mmHg.查體左側(cè)肌張力正常,右側(cè)肢體肌張力減弱,Babinski征左(-)右(+)帶入留置尿管引流通暢,全身散在大面積皮疹,骶尾部?jī)商幾ズ?,無滲血滲液。ADL評(píng)分15分Morse評(píng)分45分壓瘡評(píng)分15分

第3頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天

醫(yī)囑予以病危通知,一級(jí)護(hù)理,暫禁食,心電監(jiān)護(hù),中心吸氧,監(jiān)測(cè)血壓Q6H執(zhí)行,川穹嗪改善微循環(huán)、依達(dá)拉奉清除腦部自由基、胃復(fù)安10mg肌注止吐保護(hù)胃黏膜、甘露醇,呋塞米降低顱內(nèi)壓、哌拉西林他唑巴坦預(yù)防感染、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊及完善相關(guān)檢查等對(duì)癥處理。

第4頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天病情記錄6月30號(hào)7:00體溫38°C給予物理降溫后體溫正常8:38給予鼻飼術(shù),術(shù)程順利予以宣教。顱腦MRI示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性梗死。19:00心電監(jiān)護(hù)示快速心房率房顫,170次/分。陣發(fā)性發(fā)作,患者伴躁動(dòng),床旁心電圖示房顫伴室性早搏。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診:地高辛0.125mgQD,穩(wěn)心顆粒5gtid鼻飼后心率較前正常。

第5頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天7月3號(hào)患者煩躁不安,經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶后較前安靜。

7月4號(hào)全身散在皮疹伴瘙癢,請(qǐng)皮膚科會(huì)診:左西替利嗪5mgQd鼻飼,維生素E霜+DXM+CHBid外涂。

7月5號(hào)顱腦、胸部CT示:左側(cè)顳葉大面積腦梗塞、胸部CT平掃未見明顯病變,心影增大。

7月6號(hào)1:00患者躁動(dòng)不安,予氯丙嗪12.5mg肌注

7月8號(hào)10:17停病危改病重通知

7月9號(hào)右下肢紅腫脹痛,呈線狀紅“線”,局部皮溫高于左下肢。下肢靜脈彩超示:右側(cè)小腿部肌間靜脈血栓形成。請(qǐng)普外科會(huì)診:予以青霉素抗感染,適當(dāng)抗凝治療。

20:00肛內(nèi)出血又請(qǐng)普外科會(huì)診:肝內(nèi)可捫及內(nèi)痔核,可見大量血凝塊肝內(nèi)流出,復(fù)方角菜酸酯栓納肛,復(fù)方多利菌素及軟膏外涂,必要時(shí)行腸鏡檢查

第6頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天7月12號(hào)肛內(nèi)出血加大,出血量約40--50mL,請(qǐng)肛腸科會(huì)診予停阿司匹林等活血藥,凡士林紗布條填塞,胃管內(nèi)注入石蠟油100mLQ6H繼用抗感染治療,保持肛周清潔。

7月14號(hào)肺部CT示:右肺炎癥伴胸腔積液,雙側(cè)胸膜增厚。請(qǐng)呼吸科會(huì)診:停青霉素改用三代頭孢類加強(qiáng)抗炎治療,并加強(qiáng)翻身排背。機(jī)械輔助排痰頭顱CT示:左側(cè)顳頂葉大面積腦梗死7月15號(hào)肛內(nèi)出血癥狀較前好轉(zhuǎn),未見明顯出血現(xiàn)象。全身散在皮疹較前好轉(zhuǎn),無瘙癢,余留瘢痕。7月17號(hào)上午要求自動(dòng)出院簽字辦理出院手續(xù)。ADL評(píng)分15分Morse評(píng)分45分壓瘡評(píng)分15分第7頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天既往史

高血壓病史近十年風(fēng)濕性心臟病,房顫病史近五年

第8頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天實(shí)驗(yàn)室檢查6月30號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.47(4.00——10.00x10/L)7月1號(hào)凝血酶原時(shí)間23.8(14.0--21.0)S7月3號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.89鉀3.38(3.5——5.2mmoL/L)7月8號(hào)凝血酶原時(shí)間19.2S7月14號(hào)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.639第9頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天主要護(hù)理問題清理呼吸道無效與肺部感染痰液粘稠咳嗽無力有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與全身散在皮疹、肛內(nèi)出血、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與躁動(dòng)、意識(shí)障礙有關(guān)生活自理能力缺陷與偏癱、下肢深靜脈血栓形成有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)吞咽障礙與意識(shí)障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量并發(fā)癥下肢小腿深靜脈血栓形成有廢用綜合征的危險(xiǎn)與偏癱、腦功能受損、肢體不能自主活動(dòng)有關(guān)潛在并發(fā)癥出血第10頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天護(hù)理措施清理呼吸道無效目標(biāo):呼吸道分泌物能夠自主排出1.保持病房安靜,整潔,舒適,保持室內(nèi)空氣新鮮,潔凈,注意通風(fēng)2.加強(qiáng)翻身拍背Q2H執(zhí)行,必要時(shí)予以機(jī)械輔助排痰。3.給予多鼻飼水,足夠水分可保持呼吸道粘膜的濕潤(rùn),利于痰液排出4.藥物治療:給予霧化吸入及化痰抗感染藥物治療。5.痰液較多咳不出時(shí),頭偏向一側(cè)防止誤吸,加強(qiáng)拍背,促進(jìn)痰液排出,效果不佳必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰,動(dòng)作迅速輕柔,嚴(yán)格無菌操作原則,避免交叉感染。評(píng)價(jià):呼吸道分泌物自主排出較前好轉(zhuǎn)第11頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo):無皮膚完整性受損1.藥物治療中加強(qiáng)向家屬健康宣教,提高家屬的藥物依從性,嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行,不得擅自停藥、該藥。2.保持皮膚清潔,干燥,每天兩次全身溫水擦浴,動(dòng)作輕柔。禁用刺激性洗潔用品,出汗較多時(shí)及時(shí)溫水擦浴。保持會(huì)陰部、肛周皮膚清潔、干燥,勤涂抹氧化鋅粉,預(yù)防肛痣出血導(dǎo)致皮膚紅腫破潰。約束部位皮膚密切觀察血運(yùn)狀態(tài)是否良好,.保持床單元整潔干燥,無雜屑3.進(jìn)高蛋白,高維生素鼻飼飲食4.靜脈輸注刺激性藥物時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。評(píng)價(jià):患者現(xiàn)無皮疹,無肛周皮膚受損,骶尾部抓傷較前明顯好轉(zhuǎn)。

第12頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)目標(biāo):患者無導(dǎo)管滑脫情況發(fā)生1.患者左側(cè)肢體煩躁不安,經(jīng)家屬同意簽字給予約束帶約束保護(hù),避免導(dǎo)管滑脫不良事件情況發(fā)生。2.床邊給予保護(hù)欄,防止跌倒、墜床的發(fā)生。3.加強(qiáng)向家屬健康宣教,預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性,翻身拍背,搬動(dòng)病人時(shí)勿牽拉,拖拽各導(dǎo)管。24小時(shí)陪護(hù)一人,加強(qiáng)看護(hù)。4.護(hù)士每一小時(shí)巡視病人,患者躁動(dòng)不安明顯,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。評(píng)價(jià):患者無導(dǎo)管滑脫情況的發(fā)生。第13頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天生活自理能力缺陷1.正確評(píng)估病人生活自理能力A級(jí),加強(qiáng)生活護(hù)理2.保持床單元整潔干燥,保證高蛋白,高維生素鼻飼飲食供給,保持口腔,皮膚,會(huì)陰部清潔。3.加強(qiáng)翻身排背,保持各管道通暢,無感染發(fā)生。引流管的護(hù)理。4.每天溫水擦浴,足部清潔,勤剪指甲。5加強(qiáng)肢體的功能鍛煉,告知家屬軀體功能鍛煉的重要性,宣教右側(cè)偏癱肢體功能位置擺放,指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。經(jīng)常按摩患肢,幫助病人患肢進(jìn)行伸屈運(yùn)動(dòng),經(jīng)常溫水擦拭患肢,促進(jìn)血液循環(huán)。每天2次,每次15--30分鐘。按摩要輕柔,緩慢有節(jié)律的進(jìn)行,對(duì)于偏癱肢體肌張力低給予按摩和揉捏。第14頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天語言溝通障礙1.心理護(hù)理通過與家屬的交談,了解其心理狀況,積極宣教語言功能早期鍛煉的重要性和必要性。與家屬一起制定治療方案。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,積極鼓勵(lì)病人,逐漸消除恐懼、害羞心理,盡快適應(yīng)治療環(huán)境?;颊弑砬榈?,加強(qiáng)巡視積極了解患者的心理情況,防止自殺的情況發(fā)生。2.發(fā)音訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、舌肌,咀嚼肌訓(xùn)練第15頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天鼓腮舔舌第16頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天吞咽障礙1.正確評(píng)估病人吞咽功能,吞咽功能障礙給予鼻飼飲食。每次給予鼻飼時(shí)需抬高床頭30°,防止食物返流誤吸入氣管。2,恢復(fù)期病人意識(shí)清楚時(shí)先加強(qiáng)吞咽功能的鍛煉,然后進(jìn)行精細(xì)飲水試驗(yàn):依次飲水量從1mL---2mL---5mL---10mL---20mL逐項(xiàng)遞增。3.頸部按摩:張開手從頸側(cè)方向進(jìn)行按摩,甲狀軟骨從下而上進(jìn)行按摩。誘發(fā)患者吞咽反射4.口內(nèi)按摩:手指按摩頰部和嘴唇,由于口內(nèi)按摩唾液分泌量增加,所以先進(jìn)行頸部按摩。5.顏面按摩:可刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。第17頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量1.保證病人足量鼻飼飲食,營(yíng)養(yǎng)均衡2.記錄24小時(shí)出入量,特別監(jiān)測(cè)病人的進(jìn)食量。3.與營(yíng)養(yǎng)師共同制定病人熱量的需要,制定飲食計(jì)劃4,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng),如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。5.定期查血象,掌握數(shù)據(jù)變化情況第18頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天小腿深靜脈血栓形成定義:是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。小腿深靜脈血栓形成,可以發(fā)生血栓脫落,并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞,有的病人可能是在發(fā)生肺栓塞之后,才注意到有小腿深靜脈血栓形成的存在,因此,對(duì)小腿深靜脈血栓形成應(yīng)引起高度重視。

癥狀:未累計(jì)下肢主干靜脈,臨床癥狀表現(xiàn)往往不明顯,病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹治療原則:臥床休息,抬高患肢20--30°,溶栓治療,抗凝療法。第19頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天護(hù)理措施:1.急性期10-14天絕對(duì)臥床休息,抬高患肢15°~30°,以利于下肢靜脈回流,減輕水腫?;贾恢酶哂谛呐K水平20~30cm,同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°,腘窩處避免受壓,嚴(yán)禁按摩,避免血栓脫落。10-14天后可行足背伸屈運(yùn)動(dòng),每天數(shù)十次,每次3-5分鐘,以促進(jìn)靜脈回流。2.盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥,使藥物直接達(dá)到血栓部位,增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑,不作其他藥物輸入)。3.保持大便通暢,避免用力大便,以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢,翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大。第20頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天5.給予高維生素、高蛋白、低脂鼻飼飲食,忌食高脂肪以免增加血液黏度,加重病情。6.每班測(cè)量大腿周徑,密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預(yù)防并發(fā)癥:出血,肺栓塞8.加強(qiáng)口腔,皮膚護(hù)理,多鼻飼水,定時(shí)翻身,更換體位,防止褥瘡發(fā)生。第21頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天有廢用綜合征的危險(xiǎn)1.給予患者正確的功能位置擺放

2.給予肢體被動(dòng)活動(dòng),指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉3.在日常生活護(hù)理中,用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)。4.每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體,用手,粗糙毛巾,毛刷或震動(dòng)的按摩器按摩患側(cè),增加患側(cè)肢體的感覺輸入。5.加強(qiáng)患肢的功能鍛煉,患肢避免受壓。第22頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血1.加強(qiáng)巡視,密切觀察患者意識(shí),生命體征變化,瞳孔以及肢體活動(dòng),肌張力情況,是否有梗塞進(jìn)展的可能性,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。3.密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。4.觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生第23頁(yè),共26頁(yè),2024年2月25日,星期天健康教育與出院指導(dǎo)

下肢深靜脈血栓的患者經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定后仍需繼續(xù)口服抗凝藥物,囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥,定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。溶栓治療后1個(gè)月內(nèi)不宜過多活動(dòng),以防下肢水腫,最初活動(dòng)時(shí)間應(yīng)為每次5~10min,每天不超過3次,其余休息時(shí)間保持抬高患肢,以后活動(dòng)量可隨肢體恢復(fù)情況逐漸增加。告誡患者及養(yǎng)成良

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