老年高血壓治療對策

關于老年高血壓治療對策

老年高血壓面臨的巨大挑戰(zhàn)老年高血壓臨床特點老年高血壓治療策略轉變

老年高血壓藥物治療特點第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天一、老年高血壓面臨的巨大挑戰(zhàn)老齡化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我國60歲以上人口已達1.3億每年遞增1.39%，超過總人口的增長（1.07%）1991年普查：≥75歲組高血壓患病率男、女分別為42％和51％隨著老齡化、城市化的進程加速，高血壓、腦卒中、冠心病的發(fā)病率、死亡率仍將繼續(xù)增高；直接醫(yī)療費用每年遞增21.58%。衛(wèi)生部慢性疾病防治司第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天中國居民營養(yǎng)與健康現狀

（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局2004.10.12）我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8%估計全國患病人數為1.6億多與1991年相比，患病率上升31%；患病人數增加約7000多萬我國高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%（1991年分別為：26.6%，12.2%和2.9%）第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血壓和血管死亡率

卒中死亡率

顱內出血死亡率61項研究薈萃分析,100萬先前無血管疾病病人,隨訪共12萬死亡。不同年齡男/女的SBP/DBP與血管疾病死亡呈連續(xù)相關(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差異與DBP10mmHg差異危險性相關,脈壓影響小。即使正常血壓,適當降低仍可獲益(SBP降低2mmHg,中風↓10%,冠心病↓7%)。Lancet2002;360:1903120140160180SBP(mmHg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mmHg)120140160180SBP(mmHg)708090100110DBP(mmHg)年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲年齡80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天收縮壓而不是舒張壓

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經過平臺期，在70歲左右緩慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天50歲以上成人，與舒張壓（DBP）相比，收縮壓（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危險因素血壓從115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危險性增加一倍55歲血壓正常的成人，未來發(fā)生高血壓的危險為90%

JNC7第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天老年人群中的高血壓病分類

(FraminghamStudy)中老年男性(65-89歲)中老年女性(65-89歲)*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP≥160mmHg/DBP

90mmHg)第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天我國單純收縮期高血壓發(fā)生率

我國ISH患病率60-69歲8％，70-79歲14％-15％，≥80歲30％以上；占60歲以上人群的21.5%，占老年高血壓總人數的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全國高血壓抽樣調查資料47%53%第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血壓與冠心病危險性隨年齡改變

(TheFraminghamstudyCirculation2001)血壓/脈壓

SE

HR（95%CI）年齡<50歲

收縮壓0.130.041.14(1.06-1.24)舒張壓0.290.061.34(1.18-1.51)脈壓0.020.071.02(0.89-1.17)年齡50-59收縮壓0.080.031.08(1.02-1.15)舒張壓0.100.061.11(0.99-1.24)脈壓0.110.051.11(1.02-1.22)年齡

60歲收縮壓0.160.031.17(1.111.24)舒張壓0.110.061.12(0.99-1.27)脈壓0.210.041.24(1.16-1.33)

入選男3060;女3479,年齡20-79歲,基線無冠心病及降壓治療,隨訪20年第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天不同年齡冠心病危險和血壓年齡 最佳預測血壓 ISH%<40 DBP 16%40~49 SBP+DBP 25%50~59 SBP 57%

60 SBP&PP >80%FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天隨著收縮壓的升高,冠心病的危險性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150 170 190210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天多危險因子干擾試驗（MRFIT）顯示，ISH患者冠心病病死率更高，發(fā)生卒中和冠心病的危險分別增加4倍和5倍HDFP：SBP每升高1mmHg，死亡率增加1％SHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH經降壓治療，總死亡13％

，心血管死亡18％，所有心血管并發(fā)癥26％，腦卒中30％

，冠心病事件23％

第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天二、老年高血壓臨床特點

1心臟、血管等增齡性改變老年高血壓的血流動力學特點是低心排出量和系統(tǒng)血管阻力明顯增高，心排出量比血壓水平相同的年輕高血壓患者約低25%年輕高血壓、中年高血壓和老年高血壓血流動力學特點比較：年輕高血壓=心排出量

X總外周阻力中年高血壓=心排出量X總外周阻力

老年高血壓=心排出量

X總外周阻力

第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

血流動力學的增齡性改變與高血壓

MesserliFH，1981臨界高血壓確診型高血壓充血性心力衰竭外周阻力心排出量年齡（歲）20406080正常第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天心臟、血管、腎臟等增齡性改變血管的僵硬度是確定高血壓和動脈粥樣硬化患者危險性的重要組成部分老年ISH患者，血管順應性減低35%-60%,會使收縮壓升高12%到18%，舒張壓降低12%到24%

臨床觀察表明，增齡和高血壓均可使腎臟的灌流量降低血壓正常的個體隨著年齡的增長，腎臟的血液灌注減少，腎血流的這種增齡性改變在高血壓患者更顯著第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

腎血流增齡性改變與高血壓

NBP(n=33;r=0.35),BHP(n=56;r=0.68),HBP(n=68;r=0.56).SchmeiderR,Hypertens1994;23:35120406080年齡（歲）1000750500250腎血流ml/min/1.73M2（）NBPBHPHBP第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

血管阻力和順應性降低對血壓波型的影響

圖中橫線代表平均血壓正常阻力正常順應性阻力增加正常順應性阻力增加順應性下降第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天大動脈僵硬度與脈壓波形改變年輕人通常脈搏波的傳導速度比較慢，反射點主要在小的阻力血管，因而反射波的返回點在舒張期，以保持平均血壓水平，心臟和血管之間的良好偶聯增齡和高血壓則使脈搏波的傳導速度明顯加速，反射點靠近心臟，遂使反射波的折回點落入收縮期，出現收縮晚期高峰，同時舒張壓也降低第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

年輕人和老年人血壓曲線的比較雖然曲線下面積和平均動脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人年輕人老年人第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2高血壓患者的收縮壓控制率低人口數(百萬)SBP(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未達標！34%達標LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天老年人群的收縮壓控制率低LapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血壓人群的68%，絕大多數為ISH<40歲組:4%>60歲組:68%40-49歲組:10%50-59歲組:18%血壓控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSDHISHSBP≥140mmHg/DBP≤90mmHgSBP≤140mmHg/DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg/DBP≥90mmHg第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天*AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;PerryHMJretal.Hypertension.1995;25(part1):587-594;KlagMJetal.NEnglJMed.1996;334:13-18;NielsenWBetal.UgeskrLaeger.1996;158:3779-3783;NeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮壓升高

心血管和腎臟疾病的危險性增加疾病 相對危險性腎功能衰竭(終末期腎臟疾病)≥2.8腦卒中≥2.7心力衰竭≥1.5外周血管疾病≥1.8心肌梗死(男性）=1.6冠心病≥1.5SBP

165mmHg第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天3脈壓與心血管死亡率12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者;隨訪25

年脈壓每增加5mmHg，風險比從1.06變化至1.17，

P<0.05所有血壓測量指標中，脈壓是心血管疾病死亡率的最佳預測指標PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlandsinACC2004第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天FraminghamStudy(Circulation1999,100:354)5079歲，n=1924，無冠心病(CHD)，未服降壓藥，隨訪4.3年，433人發(fā)生冠心病單變量分析：SBP、DBP和脈壓均與CHD危險正相關，脈壓相關性最高脈壓每升高10mmHg，CHD危險率1.23(p<0.001),SBP為1.16(p<0.001),DBP為1.14(p<0.05)多變量分析：SBP<120,120~139,140~159,160mmHg四亞組，CHD危險均與DBP呈負相關，與SBP、脈壓呈正相關第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天ChaeCU,etal.

(JAMA1999,281:634)平均年齡為77.9歲，有高血壓、糖尿病、房顫、瓣膜病、冠心病，無心衰(CHF),n=1621,隨訪3.8年脈壓每升高10mmHg,CHF的危險升高14％高脈壓者(>67mmHg)

發(fā)生CHF的危險高于低脈壓者(<54mmHg)55％脈壓的預測作用強于SBP，并獨立于DBP第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天40~69歲，n=19083,男性，高血壓和血壓正常者，平均隨訪19.3年正常血壓(平均131/73mmHg)伴高脈壓者(58mmHg)比同齡、正常血壓(120/78mmHg)伴低脈壓(42mmHg)者，CVD危險性升高40％,與同齡、高血壓(145/105mmHg)伴低脈壓(40mmHg)者，有相似的危險性脈壓是CVD疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因子，其預測作用大于SBP和DBP！BenetosA,etal.JHypert1999,17(Suppl):S21第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

收縮壓和脈壓對冠心病危險性的聯合影響

TheFraminghamHearStudy；入選者年齡>50歲

StanleyS,etal.Circulation1999;100:354304050607080901001100.51.01.52.02.53.0血壓(mmHg)冠心病危險率SBP170mmHg(P=.0487)SBP150mmHg(P=.0194)SBP130mmHg(P=.0086)SBP110mmHg(P=.2076)第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天可能的機制脈壓增大常見于單純收縮期高血壓，其動脈結構表現為大動脈硬化及彈性下降，動脈擴張性降低，僵硬度增加，使左室后負荷增加、左室肥厚，增加心肌耗氧量改變了冠狀動脈灌注和血流分配降低應急狀態(tài)冠狀動脈灌注儲備加速血管內皮功能紊亂及動脈壁的損害第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天PP血管內皮損傷及機械性疲勞動脈粥樣硬化主動脈僵硬中心脈搏波反射

脈壓差和動脈粥樣硬化之間的關系第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

4血壓變異大老年人由于壓力感受器敏感性減退，動脈順應性下降，造成晝夜和體位變化時血壓波動幅度較大SHEP研究顯示，老年人體位性低血壓（站立時收縮壓下降>10mmHg，且伴頭昏、眼花等癥狀）發(fā)生率10.4%～17.3%，臥位起立時更易發(fā)生，有效降壓可改善由于老年高血壓者常伴隨左室肥厚、室性異位搏動增加、冠狀動脈儲備下降等，急劇的血壓波動易造成靶器官損害，誘發(fā)心腦血管事件老年人群中，需特別強調平穩(wěn)降壓第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

5臨床表現多樣化老年高血壓常有一些非特異癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、心悸、記憶力減退等，也可毫無癥狀常在體檢中發(fā)現血壓高或以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀老年人群作為心腦血管病的高發(fā)人群，需注意提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，早發(fā)現，早治療，保護靶器官，減少并發(fā)癥第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

6多與其他慢性病并存

老年高血壓者常伴發(fā)糖尿病、缺血性心臟病、心功能不全、慢性腎病、腦血管病等疾病因此，應注意個體化治療，多方面評價降壓帶來的益處和風險，以達到降低病死率的目的第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三、老年高血壓治療策略的轉變

1降壓目標值主要目的：降低心血管病死亡和病殘的總危險目前的資料支持對2級ISH（SBP>160mmHg）進行治療，JNC7推薦對1級ISH（SBP140～159mmHg）的老年人同樣進行積極的治療。但是，至今尚缺少大規(guī)模臨床研究資料的評價。目標血壓為<140/90mmHg,對于合并糖尿病和腎臟病的患者，目標血壓應<130/80mmHg，對于蛋白尿>1g/d的患者應將血壓降到125/75mmHg以下第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天三、老年高血壓治療策略的轉變

1降壓目標值大于80歲的“高齡”ISH患者是否也應采用同樣的治療方案？SHEP研究中，雖然積極治療的益處隨著年齡而增加（～80歲），提示高齡患者仍然可以從治療得益。但是，小樣本的高齡患者限制了具有統(tǒng)計學意義的結論。老年人血管功能的改變，收縮壓高，而舒張壓常與心血管事件成負相關，故老年人降壓強調收縮壓的控制，但舒張壓不宜低于65mmHg（或60mmHg）ArchInternMed2001;161:1480(Commentary)第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

INVEST

（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）22,576

例高血壓伴冠脈疾病患者觀察治療期間平均血壓及結局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者MI危險性增加,即存在J曲線.與MI不同，卒中隨舒張壓減低而發(fā)生率未見明顯增加降低MesserliFH,etalforINVEST第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天010心梗發(fā)生率%0123456估計危險比心梗舒張壓:致死性/非致死性心梗危險DBP(mmHg)24412147378113242239177總人群INVEST亞組分析:血壓和危險70<to?8060<to?70?6080<to?9090<to?100100<0123456危險比Nadir=82.7mmHg第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天010卒中發(fā)生率%0123456估計危險比卒中舒張壓:致死性/非致死性卒中危險DBP(mmHg)24412177366113202253175總人群INVEST

亞組分析:血壓和危險70<to?8060<to?70?6080<to?9090<to?100100<0123456危險比Nadir=76.4mmHg第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天ACB舒張壓心血管疾病風險DBP70mmHg舒張壓與心血管危險之間的關系流行病學HOTINVEST第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

對80歲以上老年人降壓治療并無足夠的證據歐洲老年人高血壓試驗(EWPHE)亞組分析顯示積極治療無益處SHEP報導治療不能使非致死性中風的發(fā)生率降低Syst-Eur報導積極治療總的病死率沒有降低老老年高血壓試驗(HYVET)第一期結果提示，高齡老人可從高血壓治療中得益，至少降低了非致死性腦卒中，但不延長壽命治療的效益/風險比還有待確定等待正在進行的HYVET第二期結果第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2004年中國高血壓防治指南(實用本)治療目標

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、血脂異常或糖尿?。⑦m當處理患者同時存在的各種臨床情況。

血壓降至140/90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80mmHg以下。第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

2注意平穩(wěn)降壓老年人全身動脈硬化，急劇降壓可能影響重要臟器的血供，因此需要緩慢降壓，幾周甚至更長時間逐漸將血壓降至目標水平為防止血壓驟降，服藥應從小劑量（成人的半量）開始，根據血壓的變化情況聯合用藥并逐步增加劑量選用起效平穩(wěn)的長效降壓藥最好能根據病人動態(tài)血壓所示的血壓晝夜節(jié)律改變的波動形態(tài)，決定病人何時服藥與調整劑量，使血壓平穩(wěn)下降，并恢復血壓晝夜節(jié)律第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+低劑量的ACEI/β受體阻滯劑波依定10mg+低劑量的ACEI/β受體阻滯劑波依定10mg+高劑量的ACEI/β受體阻滯劑波依定10mg+高劑量的ACEI/β受體阻滯劑+低劑量其他降壓藥/利尿劑*****如果未達到目標舒張壓HOT：降壓治療方案劉力生中華心血管病雜志，2004，32(4)：291～294第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT-CHINA（ITT53040）

10周時血壓達標者中采用HOT五步法的比例44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.4%劉力生中華心血管病雜志，2004，32(4)：291～294第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天10周時各年齡組的血壓達標率

(意向治療人群)81.04%82.89%80.16%79.29%78.79%78.56%75.02%77.66%年齡達標率(%)0758085劉力生中華心血管病雜志，2004，32(4)：291～294第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT-Plendil:

不良反應(除亞洲外)07.04.94.33.93.22.56.23.017.110.88.53.71.16.22.606.51.11.60.60246810121416183個月6個月12個月18個月24個月30個月36個月42個月48個月54個月研究終點全球亞洲9.0月（隨訪）患者百分比p<0.001p<0.05p<0.01p<0.05nsnsnsnsnsnsp<0.01************

p<0.001

**

p<0.01

*

p<0.05

ns-無顯著性差異

TheLancet,1998,351:1755第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT-CHINA結果分析——療效以波依定?為基礎的HOT五步法在中國原發(fā)性高血壓病人中10周降壓效果令人滿意平均基礎血壓為164.81±15.84/98.32±10.08mmHg

經10周治療血壓降為33.61±9.58/80.92±6.55mmHg（下降31.2/17.4mmHg）10周血壓達標率86.97%

10周達標病人中，采用第一步者（單用波依定?5mg）占44.3%，第二步者（波依定?

5mg+小劑量倍他樂克?/ACEI）占39.1%，前二步共占83.4%第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT-CHINA結果分析——

安全性和耐受性安全性各周的不良事件率分別為4.42%、2.45%、1.81%、1.61%和1.60%無嚴重不良事件發(fā)生耐受性10周時病人對藥物的依從性高達95.61%第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

3注意藥物的相互作用及不良反應老年人代謝功能減退，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，藥物不良反應的發(fā)生率也較年輕人多2～3倍SharabiY等人分析了因服用利尿劑導致低鈉血癥而住院患者的資料，結果表明：65歲以上老人發(fā)生低鈉血癥的危險是65歲以下人的10倍(OR9.87,95%CI5.93-16.64)；而75歲以上老人則是65歲以下人的16倍（JHumHypertens2002;16(9):631-5）

聯合用藥有助于通過不同血壓調節(jié)機制，增加療效，降低不良反應，在很多病人中還需3種或4種藥物的聯合第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天4注意降壓藥物對伴隨疾病的影響合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心臟傳導阻滯者，避免使用非選擇性β阻滯劑合并痛風、明顯低鈉或低鉀血癥者慎用利尿劑糖尿病患者不首選利尿劑ACEI和ARB不用于有血管神經性水腫病史者合并前列腺肥大致排尿困難而無體位性低血壓者，可酌情選用α阻滯劑使用非激素類抗炎藥能引起鈉潴留，加重高血壓，此時可選擇小劑量利尿劑聯合應用第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

5非藥物治療為基礎限鈉攝入、減輕體重和適量活動是安全、有效的降壓治療，也是藥物治療的基礎TONE試驗對975例60-80歲的一級高血壓患者給予減輕體重和限鈉攝入干預，隨訪15-36個月，結果發(fā)現干預組血壓下降與對照組相比有顯著性差心理社會因素也是影響老年高血壓療效的重要因素之一，抑郁狀態(tài)可增高血漿兒茶酚胺水平及交感神經活性，影響降壓療效，應對可能影響降壓療效的心理社會因素進行干預第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天四、老年高血壓藥物治療特點

1老年高血壓患者降壓藥物選擇長效鈣拮抗劑利尿劑（噻嗪類）小劑量(6.25-12.5mg）聯合應用選用耐受性好的降壓藥物低腎素、低交感張力高容量負荷第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天降壓治療試驗者合作組

第二輪回顧分析

Lancet.2003;362:1527-1535InstituteforInternationalHealth第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天納入試驗第二輪(n=162,341)AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPEHOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天主要心血管事件

RR(95%CI)積極治療更好控制降壓更好BP差異(mmHg)0.51.02.0相對危險

強化

vs.一般

CAvs.安慰劑ACE-Ivs.安慰劑0.78(0.73,0.83)0.82(0.71,0.95)0.86(0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天腦卒中隨機分組中收縮壓差異(mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-20240.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024CA/安慰劑ACE/安慰劑

ARB/其它ACE/CACA/DBBACE/DBB強化/一般卒中危險第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天冠心病隨機分組中收縮壓差異(mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024ACE/CACA/DBBACE/DBBCA/安慰劑ACE/安慰劑ARB/其它強化/一般冠心病危險第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Syst-Eur設計16十二月198831一月199014二月199731十二月2001意向治療分析納入單盲雙盲隨訪*開始隨訪開始隨訪非監(jiān)測監(jiān)測監(jiān)測非監(jiān)測強化強化安慰劑安慰劑強化*以3個月（第一年）或6個月為隨訪間期1992第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Syst-Eur結果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527自隨訪開始的時間012341691182516601789153316801445156013361441隨訪01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1安慰劑

強化強化

強化雙盲隨訪研究第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天Syst-Eur結果：致死和非致死性腦卒中8642086420–30%每100人卒中發(fā)生例數總隨訪中位隨訪期:6年雙盲中位隨訪期:2年01234自隨訪開始的時間安慰劑強化安慰劑

強化強化

強化p=0.002–42%024681357p=0.006*

N=4695第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天選用起效平穩(wěn)的長效降壓藥35位老年輕、中度高血壓患者（694歲）波依定5mg–10mg/d，動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察平滑指數

波依定5mg/d(n=24)波依定5mg–10mg/d(n=11)

基線2周基線2周4周24小時57125310591656145310白天（mmHg）57135410591655145211晚上（mmHg）55115217611756165310

SBP平滑指數0.80.80.50.61.00.8DBP平滑指數0.70.70.30.60.70.6DrugAging2002;19(7):541-551第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)血壓檢測排除了安慰劑效應，更客觀地反映血壓的真實變化波依定5mg–10mg/d可平穩(wěn)地、均勻地降低白天和晚上的血壓波依定5mg可控制64%中、輕度高血壓；波依定10mg/d使大部分中、輕度高血壓患者血壓達標波依定具有平穩(wěn)降壓和安全性好的特點，更適宜應用于老年高血壓患者第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天不同種類降壓藥物適應癥和禁忌癥種類適用情況強制禁忌癥可能禁忌癥利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年性高血壓，單純收縮期高血壓，亞洲裔高血壓患者痛風妊娠利尿劑（襻利尿劑）腎功能不全，充血性心衰腎功能衰竭，高鉀血癥β阻滯劑心絞痛，心梗后，充血性心力衰竭，妊娠，心動過速哮喘，COPD，II度或III度房室傳導阻滯外周血管疾病，糖耐量異常，運動員或體力活動活躍的患者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年患者，單純收縮期高血壓，心絞痛，外周血管疾病，荊動脈粥樣硬化、妊娠心動過速，充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，荊動脈粥樣硬化、室上性心動過速II度或III度房室傳導阻滯，充血性心衰ACEI充血性心衰，左室功能不全，心梗后，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高鉀血癥，雙側腎動脈狹窄AT-II阻滯劑2型糖尿病腎病，糖尿病微量白蛋白尿，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI咳嗽妊娠，高鉀血癥，雙側腎動脈狹窄Α-阻滯劑前列腺增生，高脂血癥直立性低血壓充血性心衰第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天老年高血壓患者高腎素型或腎上腺素能和所有縮血管反應強烈者，特別是高血壓高?；颊?伴心絞痛、MI、心衰、糖尿病、心律失常)、圍手術期高血壓、血壓波動大、運動性高血壓者，受體阻滯劑有良好的降壓和緩解癥狀的效果無合并癥的老年高血壓患者受體阻滯劑不作首選

阻滯劑是聯合用藥的重要組成部分第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

2合并糖尿病者的治療UKPDS研究顯示，積極控制血壓可使與糖尿病有關的死亡、腦卒中、心肌梗死等各種心腦血管事件顯著下降，其意義甚至超過嚴格控制血糖ACEI和ARB為該人群降壓治療的首選。在降壓同時對糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同時可減少蛋白尿，減緩腎病進展，其保護靶器官，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率的作用已有HOPE、CAPPP、LIFE等多個臨床試驗證實。SYST-EUR等研究顯示長效CCB降壓顯著，不干擾糖代謝，在老年人群中也有較好的靶器官保護作用第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

長效鈣拮抗劑與ACEI或ARB聯用，不但有效降壓，對腎臟及心臟的保護作用優(yōu)于單純使用上述任一種藥物的效果利尿劑可作為聯合用藥的選擇，但僅限于小劑量（雙氫克尿噻6.25-12.5mg/d），血清肌酐<1.8mg/dl的老年高血壓患者第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

3合并缺血性心臟病的治療缺血性心臟病是高血壓最常見的靶器官損害JNC7建議：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛者，首選β阻滯劑，其次為長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征可使用β阻滯劑和ACEI治療血壓控制不理想也可加用其他降壓藥心肌梗死后患者，ACEI、β阻滯劑及醛固酮拮抗劑證明是有益的該類患者還需注意調脂及阿司匹林治療第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天與強化治療+安慰劑組相比證實了CCB的安全性與強化治療+安慰劑組相比對一級終點的影響為中性與強化基礎治療+安慰劑組相比減少臨床事件發(fā)生率11%與強化治療+安慰劑組相比，降壓6/3mmHg減少卒中發(fā)生率22%*減少心衰發(fā)生率29%減少冠狀動脈造影術18%減少CABG手術21%減少頑固性心絞痛14%*ACTION試驗結果摘要*無統(tǒng)計學差異一級終點及介入治療:冠狀動脈造影術CABG和PTCA一級終點單個終點Lancet2004第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天CCB顯著減少高血壓亞組

中的一級終點事件

3,977名高血壓患者

一個大規(guī)模群體SBP

140mmHg

或DBP

90mmHg一級終點在高血壓人群中有顯著差異(p=0.015)13%進一步降低風險Lancet2004第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天CAMELOT結果—累積事件發(fā)生率累積事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利氨氯地平危險人群安慰劑

655 588 558 525 488依那普利

673 608 572 553 529氨氯地平

663 623 599 574 53519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天NORMALISE結果—

全部患者與基線SBP>均值血壓患者IVUS*P

據ANCOVA分析(根據隨機分組情況校正，以基線值為協變量).注意：由于在支架治療組中每組僅有5-7名患者。在ANCOVA分析中進行支架和非支架治療的患者進行合并分析。粥樣化體積百分比的變化絡活喜vs安慰劑*（P值）依那普利vs安慰劑*（P值）全部患者（n=274）0.5vs1.3(P=0.12)0.8vs1.3(P=0.32)基線SBP>均值的患者（n=135）0.2vs2.3(P=0.02)0.8vs2.3(P=0.12)第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定性心絞痛治療指南

阿司匹林他汀類

ACE-Iβ受體阻滯劑:心梗后改善預后的治療氯吡格雷其它降脂藥物不耐受或有禁忌1A血壓吸煙 運動糖尿病 飲食 肥胖

證據等級控制危險因素1A1A1B1B無效1A1A草案第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天舌下或粘膜下使用硝酸鹽類

B受體阻滯劑加用雙氫吡啶類拮抗劑癥狀未控制降低心率鈣離子拮抗劑地爾硫卓/維拉帕米證據等級長效或透皮吸收硝酸鹽長效雙氫吡啶類拮抗劑短期緩解減輕癥狀的治療不耐受或有禁忌不耐受或有禁忌癥狀未緩解不耐受+/-合用1C1A1A1A

或1B1C草案第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

4合并慢性腎病者的治療慢性腎病患者絕大多數有高血壓，應該接受強化降壓治療，以延緩腎功能惡化和預防心血管疾病。為達到降壓目標，常需要3種或3種以上降壓藥治療RENAAL、AASK及最近在日本的JLIGHT研究均證實，ACEI和ARB與其他類降壓藥相比，在相似的血壓降低水平上，ACEI或ARB組24小時尿蛋白顯著減少，提示該類藥物有其獨立于降壓作用之外的特殊的腎臟保護作用應用ACEI和ARB時需注意監(jiān)測血肌酐和血鉀水平，如血肌酐水平輕度升高（<30%）可調整劑量，密切觀察第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血肌酐上升30%～50%,可繼續(xù)監(jiān)測，血肌酐下降者可繼續(xù)使用若血肌酐上升>50%，暫停藥，腎缺血糾正后可繼續(xù)使用，不可逆腎缺血不再使用對血肌酐高于3mg/dl及雙側腎動脈狹窄者，慎用ACEI和ARB長效CCB不僅具有顯著的降壓作用，還可提高腎小球濾過率和腎血流量，減低腎血管阻力，減慢腎小球濾過率下降速率，其腎臟保護作用已得到了HOT、INSIGHT等研究的證實，可單用或聯合治療還可考慮聯合使用利尿劑，血肌酐>2mg/dl時推薦使用袢利尿劑第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

5合并腦血管病者的治療急性腦卒中期間的降壓治療目前尚缺乏循證醫(yī)學證據對有腦卒中病史者，PROGRESS研究表明降壓治療可減少腦血管病患者腦卒中再發(fā)危險，培哚普利與吲噠帕胺合用再發(fā)腦卒中危險減少43%，顯著優(yōu)于單用培哚普利者長效CCB對亞洲人更有益，預防腦卒中的效果優(yōu)于非亞洲人。對于有腦卒中病史者，應積極降壓，以預防腦卒中復發(fā)第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天中國，日本、英國、美國死亡原因分析WHO統(tǒng)計數據其它其它心血管疾病卒中冠心病35-74歲男性10萬人年死亡人數050010001500中國城鎮(zhèn)中國鄉(xiāng)村美國英國日本第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天中國人群腦卒中和冠心病死亡在總的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596腦卒中49%冠心病17%其它心血管病34%第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA復發(fā)性腦卒中的國際間比較

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天STOP-Hypertension-2試驗The

Swedish

Trialin

Old

Patients

withHypertension-2

study

瑞典老年人高血壓患者試驗－2HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1992年9月至1998年12月研究方式：前瞻性、隨機，開放，終點盲性研究對象為70-84歲的高血壓患者(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥105mmHg或二者同時成立)，共入選6614名患者瑞典的312個健康中心主要終點為致死性卒中、致死性心梗和其它致死性心血管疾病的聯合終點STOP-Hypertension-2試驗HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天STOP-2：試驗設計入選患者隨機分組傳統(tǒng)抗高血壓藥組（阿替洛爾50mg，美托洛爾100mg，吲哚心安5mg或氫氯噻嗪25mg＋氨氯吡咪2.5mg每日）抗高血壓新藥組（依那普利10mg或賴諾普利10mg，或非洛地平2.5mg或依拉地平2-5mg每日）統(tǒng)計心血管事件HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天STOP-2結果：新藥與舊藥治療者心血管死亡率相同0510152019.819.8主要終點發(fā)生率（每1000患者－年）傳統(tǒng)藥物治療組降壓新藥治療組P＝0.89HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天STOP-2結果：CCB、ACEI與傳統(tǒng)降壓藥治療的心血管死亡率相同HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.1510500123456隨訪時間（年）ACEI傳統(tǒng)藥物CCB（波依定或依拉地平）心血管死亡率（％）高危人群

CCB

219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352傳統(tǒng)藥物

221321632118205719791426368第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT分課題：年齡對抗高血壓治療

預防心血管事件的影響KjeldsenSE,eral.JHypertension2000;18:629-64265歲,n=1280365歲,n=5987P值年齡57.3±4.370.6±3.9<0.001治療前血壓(mmHg)168±15/105.6±4.0175±15/105.3±3.9<0.001血清肌酐(

mol/l)87.8±23.390.9±24.8<0.001血清膽固醇(mmol/l)6.0±1.16.1±1.1<0.001吸煙率（％）17.811.7<0.001糖尿?。ǎィ?.810.5<0.001心血管病史（％）6.513.2<0.001第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天HOT分課題：年齡對抗高血壓治療

預防心血管事件的影響

90mmHg85mmHg80mmHg（％）

<65yr≥65yr<65yr≥65yr<65yr≥65yr達標率

84.289.472.074.252.960.4主要心血管事件6.816.98.613.06.515.2心肌梗死3.24.42.92.42.33.2腦卒中

2.37.83.86.62.46.7心血管死亡1.97.62.95.72.28.0總死亡率4.515.75.513.95.715.4KjeldsenSE,eral.JHypertension2000;18:629-642第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

HOT研究發(fā)現，不同初始危險分層的高血壓患者用波依定?治療后，心肌梗死及腦卒中發(fā)生率均有顯著減少。治療前治療后N＝1879011.011.422.8中度危險高度危險極高度危險0510152025303540波依定?有效降低心血管事件發(fā)生率Zanchettietal.JHypertens.2001;19(4):819-25.每千病人年事件數第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天波依定?

：有效降低老年1期ISH患者血壓BlackHRHypertension.2001;38:1118-1123波依定?n=85安慰劑n=86**P<0.01血壓變化值（mmHg）-1402-2-4-6-8-10-12收縮壓舒張壓8W16W24W38W-16-14-12-10-8-6-4-20**************52W平均收縮壓谷值變化(mmHg)第89頁,共98頁，2024年2月25日，星期天波依定?

、