肺栓塞深靜脈血栓形成

關(guān)于肺栓塞深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism，PTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）VTE=PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞-深靜脈血栓形成——一個(gè)需要整體理解的概念第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天PulmonaryembolisminUSA(annual)Prevalence：

650000casesannually（1in418or0.24%）13.14per1000hospitalisedpost-operativepatientsDeath：9000Hospitalizations：90000

SocietystatisticsforPulmonaryembolism（NHLBI）（PatientSafetyinAmericanHospitals,HealthGrades2004）肺栓塞-深靜脈血栓形成——一個(gè)不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天PulmonaryembolisminEngland(annual)Prevalence：23699（0.186%）66%requiredhospitaladmission91%requiredemergencyhospitaladmission11.5daysthemeanlengthofstayinhospitalsDeathrate：6%~15%Cohortstudy:814patient1stweekdeath7%1stmonth13%，3rdmonths18%

HospitalEpisodeStatistics,DepartmentofHealth,England,（2002-03）BTSguideline2003肺栓塞-深靜脈血栓形成——一個(gè)不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)China31038631298847624India

254520510650706072Japan3042881273330022HongKong163816855125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)Belgium24729103482762

France144396604242132

Germany196970824246092

/p/pulmonary_embolism//p/pulmonary_embolism/stats-country.htm肺栓塞-深靜脈血栓形成

——一個(gè)不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天北京朝陽醫(yī)院1992~2003年P(guān)TE診斷例數(shù)變化3425412163265137215242050100150200250199319951997199920012003肺栓塞-深靜脈血栓形成

——國內(nèi)的實(shí)際情況第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天050100150200250300350400例數(shù)1992199319941995199619971998199920002001年份PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料肺栓塞-深靜脈血栓形成

——國內(nèi)的實(shí)際情況第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高發(fā)病率高病死率高致殘率“多發(fā)而少見”

——根源高漏診率高誤診率后果嚴(yán)重

——及時(shí)準(zhǔn)確診斷規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞-深靜脈血栓形成

——國內(nèi)外共同面對的實(shí)際情況第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天PTE-DVT,VTE

已成為重要的國際性醫(yī)療保健問題

已成為醫(yī)學(xué)界熱點(diǎn)領(lǐng)域與學(xué)科增長平臺

診療仍存在嚴(yán)重問題，漏誤診達(dá)7成以上

國際上已組織PIOPED、MAPPET等多中心臨床研究

國際上已發(fā)表多個(gè)DVT-PTE診療指南

國際諸多學(xué)術(shù)會議已將其列為重要討論內(nèi)容（ATS，ERS）

大量的未知領(lǐng)域仍需探詢肺栓塞-深靜脈血栓形成

——國內(nèi)外共同面對的實(shí)際情況第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國際上已經(jīng)完成的

部分PTE-DVT

相關(guān)RCT研究AuthorssampleThrombolyticregimeAnticoagulateregime1992Dalla-Volta36rt-PA,2h*ivinfusionofUFH1993Goldhaber101rt-PA,2hivinfusionofUFH1995Jerjes-Sanchez8SK，1hivinfusionofUFH2000Sharma40UK/SKivinfusionofUFH2001Hamel128UK，12h*UFH/LMWH2002Konstantinides256rt-PA,2h*ivinfusionofUFH第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天AuthorssampleThrombolyticregime1974UPET167UK12h，UK24h，SK24h1988Goldhaber45rt-PA100mg/2h，UK24h1992Goldhaber90rt-PA100mg/2h，UK2h1992Meyer63①rt-PA10mgbolus,90mg/2h(>65kg)rt-PA7mgbolus,63mg/2h(≤65kg)②UK12h1997Meneveau50rt-PA10mgbolus,90mg/2h，SK12h1998Meneveau66①rt-PA100mg2h（>65kg）

rt-PA7mgbolus,63mg/2h(≤65kg)②SK2h國際上已經(jīng)完成的

部分PTE-DVT

相關(guān)RCT研究第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國外抗凝-溶栓研究的結(jié)論低分子肝素與普通肝素療效相當(dāng)、安全性相似與抗凝治療比較次大面積PTE溶栓治療不能降低病死率溶栓并發(fā)出血率高不同溶栓藥物比較療效和安全性相近、rt-PA起效更快以上研究結(jié)論成為各種指南制定的重要依據(jù)第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國際上正在進(jìn)行的部分RCT

研究1999年：RiskFactorsforVenousThromboembolism

Sponsoredby：DepartmentofVeteransAffairsMedicalResearch2000年：ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPEDII)

Sponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)2001年：AsafetyandefficacytrialevaluatingtheuseofSanOrg34006inthetreatmentofpulmonaryembolism

Sponsoredby：OrganonandSanofi-Synthelabo第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國際上DVT-PTE

診療指南Americanthoracicsociety.

Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritcaremed,1999,160:1043-1066Europeansocietyofcardiology.

Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurheartJ,2000,21:1301-1336ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism.Thesixth（2000）ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119,Suppl1:1-370第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

BritishThoracicSociety

guidelinesforthemanagementofsuspectedacutepulmonaryembolismthorax2003,58:470-483ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism.Theseventh(2004)ACCPguidelinesforantithromboticandthrombolytictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2004,126,Suppl3:163-1637國際上新近DVT-PTE

診療指南第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國際上新近診療指南的共同特點(diǎn)尊重專家委員會和專科醫(yī)師反饋意見的重要性重視來源于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論（meta分析，RCTs）強(qiáng)調(diào)DVT和PTE是同一疾病過程的兩種表現(xiàn)根據(jù)危險(xiǎn)因素決定DVT治療的療程和強(qiáng)度強(qiáng)調(diào)規(guī)范診斷和治療的重要性采取了更加穩(wěn)妥的原則，謹(jǐn)慎提出治療建議

根據(jù)證據(jù)的可靠程度與成本-效益比，提供推薦證據(jù)等級，為個(gè)體化治療提供了更大的空間

第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天國際上新近指南的區(qū)別要點(diǎn)BTS指南側(cè)重于針對PTE，或包括與PTE有關(guān)的DVT原因：PTE的潛在危險(xiǎn)性更大，診斷困難

DVT——許多醫(yī)院已建立起自己的草案

PTE——缺乏有效的診療體系A(chǔ)CCP指南更多介紹VTE，VTE癥狀隱匿原因：DVT80%無臨床表現(xiàn)VTE病死率高，致殘率高，威脅生命第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天BTS建議更新集中在診斷與治療方面闡述的重點(diǎn)：CTPA、D-二聚體、臨床可能性評估、LMWH心肺復(fù)蘇等急癥情況的溶栓問題等預(yù)防的建議不在指南范圍以內(nèi)國際上新近指南的區(qū)別要點(diǎn)（1）第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天ACCP建議更新集中在VTE的預(yù)防和新型抗凝藥物的開發(fā)闡述重點(diǎn)：VTE在預(yù)防：識別高?；颊?，預(yù)防性抗凝來源于大規(guī)模RCT研究的結(jié)論新增血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和長途旅行等預(yù)防策略LMWH推薦級別顯著增強(qiáng)合成戊糖（fondaparinux）的適應(yīng)證增寬國際上新近指南的區(qū)別要點(diǎn)（2）第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天新近國際指南的部分共識意見（1）診斷方面所有懷疑PTE患者都應(yīng)該做臨床可能性評估D二聚體（ELISA）檢測陰性能可靠排除PTE肺核素顯像正常，能可靠排除PTECTPA：可以作為首選的肺部影像學(xué)檢查手段可以作為急診首選的肺部影像學(xué)檢查手段大面積PTE：1小時(shí)之內(nèi)完成非大面積PTE：24小時(shí)之內(nèi)完成CTPA或超聲心動圖檢查能準(zhǔn)確診斷大面積PTE高質(zhì)量CTPA檢查陰性不需要進(jìn)一步檢查或治療下肢超聲檢查可以作為確診DVT的手段第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療方面溶栓大面積PTE的一線治療手段心跳驟停時(shí)，基于臨床情況可急癥應(yīng)用50mgrt-PA抗凝高度疑診PTE確診前即應(yīng)給予肝素抗凝治療為達(dá)到快速抗凝效果應(yīng)考慮使用普通肝素（UFH）LMWH與UFH療效相當(dāng)，同樣安全

VTE明確診斷，方可開始使用口服抗凝介入基于各單位的設(shè)施和技術(shù)多數(shù)患者，不建議應(yīng)采用機(jī)械性治療方法；對某些不能溶栓或情況緊急來不及溶栓的患者，可考慮手術(shù)部分CTEPH患者，可行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)、外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)強(qiáng)力支持新近國際指南的部分共識意見（2）第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：全方位、立體化，以“防”為主高危人群，如無禁忌證應(yīng)常規(guī)預(yù)防具有高危因素并接受外科手術(shù)的病人，尤其是骨關(guān)節(jié)手術(shù)內(nèi)科疾病：充血性心力衰竭、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病并需臥床ICU中：多數(shù)患者具有多重高危因素下腔靜脈濾器的應(yīng)用應(yīng)慎重長途旅行者，飛行時(shí)間超過６小時(shí)避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮

VTE危險(xiǎn)因素者應(yīng)該考慮GCS或行程前應(yīng)用LMWH或戊聚糖鈉不建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防新近國際指南的部分共識意見（3）第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我國的研究情況與現(xiàn)狀急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)，1997~1999年，全國21家醫(yī)院參加，結(jié)果表明尿激酶2小時(shí)溶栓方案有效尚缺乏不同溶栓方案對比的RCT研究尚無適合國人情況的PTE推薦溶栓治療方案目前參考?xì)W美方案已制定《指南（草案）》在此基礎(chǔ)上已開展國人的規(guī)范化診治研究第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天我國正在進(jìn)行的RCT

研究國家十五科技攻關(guān)課題——肺栓塞規(guī)范化診治方法的研究多學(xué)科、大規(guī)模、前瞻性多中心臨床研究治療性研究：建立治療的規(guī)范方法與較完整的技術(shù)體系溶栓、抗凝、介入治療研究慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的手術(shù)治療研究診斷學(xué)研究：明確各項(xiàng)診斷方法的價(jià)值與定位D二聚體、CTPA、MRI、超聲等診斷方法的技術(shù)規(guī)范慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的診斷特征流行病學(xué)研究將提供我國PTE發(fā)病情況的部分?jǐn)?shù)據(jù)第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

治療學(xué)研究—溶栓治療研究方案及入組情況UK12h組：4400U/kg尿激酶IV10分鐘，繼以2200U/（kg·h）持續(xù)靜點(diǎn)12小時(shí)UK2h組：20000U/kg尿激酶持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)rtPA50mg組：rt-PA50mg靜滴2小時(shí)rtPA100mg組：rt-PA100mg靜滴2小時(shí)——溶栓結(jié)束后→低分子肝素→華法林2002年6月~2004年7月：254例患者入選（迄今279例）已對其中227例已完成的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)各組病例分布：

UK12h組：62例UK2h組:57例rtPA50mg組:60例rtPA100mg組:48例第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天NA組：UFH首劑負(fù)荷量80IU/kgiv，然后18IU/kg/h靜脈泵入NB組：LMWH（速碧林，nadroparin鈣）86anti-XaIU/kg（或0.1ml/10kg）皮下注射，q12h2002年6月~2004年7月：279例患者入選（迄今312例）已對其中237例已完成的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)各組病例數(shù)NA組：114例NB組:123例

治療學(xué)研究—溶栓治療研究方案及入組情況第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天屬目前國際上最大病例數(shù)溶栓方案RCT研究嚴(yán)格研究方案設(shè)計(jì)與嚴(yán)格實(shí)行質(zhì)控嚴(yán)格培訓(xùn)中心隨機(jī)CRF表格專設(shè)質(zhì)控小組履行質(zhì)控職責(zé)研究方案可行，脫落病例僅4.4%和8.4%專業(yè)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

治療學(xué)研究——溶栓抗凝治療研究的結(jié)論第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療各組臨床有效率UK12h組： 56（94.92）UK2h組:49（94.23）rtPA50mg組:55（98.21）rtPA100mg組:44（93.62）

治療學(xué)研究——溶栓治療研究的結(jié)論第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天UK12h與UK2h方案療效相仿UK與rt-PA的臨床療效相仿rtPA50mg已可取得良好療效

rtPA100mg未見更明顯療效

——推薦rtPA50mg為國人標(biāo)準(zhǔn)治療方案溶栓最主要的并發(fā)癥為出血rt-PA更易導(dǎo)致出血的發(fā)生嚴(yán)重出血發(fā)生率低

治療學(xué)研究——溶栓治療研究的結(jié)論第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天普通肝素與低分子肝素均有良好的抗凝療效普通肝素 94.23%低分子肝素 94.44%普通肝素與低分子肝素（速碧林）的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性好

治療學(xué)研究——抗凝治療研究的結(jié)論第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天PTE治療方法的研究介入治療研究介入指征的探討與不同方法的比較

CETPH手術(shù)治療研究肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

治療學(xué)研究——介入與手術(shù)治療第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天比較CTPA、V/Q、MRPA、USCG及PAA的診斷價(jià)值CTPA對段以下PTE的診斷征象及價(jià)值標(biāo)化D-D檢測方法，制定國人D-D正常值血液學(xué)指標(biāo)對PTE易患性及診斷價(jià)值的評價(jià)新型核素顯像劑的開發(fā)、改良及對多發(fā)性肺小動脈血栓的診斷價(jià)值

診斷學(xué)研究——診斷方法的評價(jià)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)研究腦卒中患者深靜脈血栓形成發(fā)病情況調(diào)查488例住院腦卒中患者，DVT總體發(fā)生率為21.7%缺血性腦卒中重度偏癱患者DVT發(fā)生率為40%骨科患者中深靜脈血栓形成的發(fā)病情況調(diào)查493例骨科住院患者，DVT總體發(fā)生率為25.5%PTE患者分子流行病學(xué)研究凝血與纖溶相關(guān)易感基因分子流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究內(nèi)皮相關(guān)易感基因的分子流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天分子流行病學(xué)研究結(jié)論與中國漢族人群PTE可能相關(guān)的基因多態(tài)性TM基因的-33G/A和1418C/T多態(tài)性ACE基因的DD基因型纖維蛋白原β鏈啟動子區(qū)域-455G/A基因多態(tài)性PAI-1啟動子區(qū)域4G/4G基因型

與中國漢族人群PTE可能不相關(guān)的基因多態(tài)性纖維蛋白原β-148C/T基因多態(tài)性EPCR基因外顯子3的23bpI/D多態(tài)性在罕見凝血酶原G20210A基因多態(tài)性

TPA-Alu重復(fù)序列I/D多態(tài)性第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究急性PTE血流動力學(xué)及呼吸力學(xué)變化研究急性PTE細(xì)胞因子變化研究放射性血栓PTE動物模型的建立慢性栓塞性肺動脈高壓動物模型的建立不同溶栓方案的動物實(shí)驗(yàn)研究用MRI進(jìn)行新舊血栓的對比研究ET受體拮抗劑對PTE病理生理過程的影響PTE肺血管重塑機(jī)理探討及藥物干預(yù)作用PTE實(shí)驗(yàn)和臨床比較影像學(xué)研究第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天與研究同期進(jìn)行的成果推廣制定我國PTE-DVT防治研究的發(fā)展戰(zhàn)略制定中國的PTE診治指南在全國范圍內(nèi)推進(jìn)PTE的規(guī)范化診療工作開展學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育構(gòu)建PTE-DVT規(guī)范化診療體系第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天制定我國PTE-DVT防治研究的發(fā)展戰(zhàn)略提高意識醫(yī)務(wù)人員公眾規(guī)范診治加強(qiáng)研究RCT其他臨床研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天在全國范圍內(nèi)

推進(jìn)PTE

的規(guī)范化診療工作組織了全國PTE-DVT防治協(xié)作組通過各種形式普及PTE的理論及技術(shù)

舉辦PTE系列專題講座進(jìn)行PTE科普宣傳

中華醫(yī)學(xué)雜志：2002年10月–2003年6月中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)：2003年7月–2004年1月中國臨床醫(yī)生：2004年1月–2004年6月中華結(jié)核和呼吸雜志：2004年7月–2004年8月國外醫(yī)學(xué)呼吸分冊：2004年底–2005年初第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天推進(jìn)規(guī)范化診療工作——

學(xué)術(shù)交流與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育2001年5月發(fā)表《肺血栓栓塞癥診療指南》2001年6月召開第一屆全國肺栓塞會議2001年6月成立全國肺栓塞協(xié)作組2001年12月召開肺栓塞“十五”攻關(guān)課題啟動會2002年6月啟動肺栓塞“十五”攻關(guān)課題多中心研究2002年8月召開協(xié)作組工作會議第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2003年3月召開PTE-DVT防治研究籌劃會（北京）2003年6月制定PTE和DVT相關(guān)檢查操作規(guī)程2003年7月全國血栓性疾病學(xué)術(shù)會議（青島）2003年10月出版大型《肺栓塞》專著（人衛(wèi)社）2003年11月召開第二屆PTE-DVT