腹外疝病人的護(hù)理

關(guān)于腹外疝病人的護(hù)理第一節(jié)概論體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝(shan)。腹腔內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁或盆腔的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出，稱為腹外疝，它是外科最常見的疾病之一。第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

腹壁強(qiáng)度降低→是疝發(fā)生的基礎(chǔ)（1）先天性：某些組織穿過腹壁的部位,如股管、臍環(huán)、腹股溝管;腹白線發(fā)育不全;（2）后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖【病因】

腹內(nèi)壓增高→是疝發(fā)生的誘發(fā)因素慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強(qiáng)度正常時(shí)，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【病理生理】典型腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。疝環(huán)：——疝突向體表的門戶，即腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處疝囊：——壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊狀結(jié)構(gòu)，分頸、體、底三部分疝內(nèi)容物：——進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之疝外被蓋：——疝囊以外的各層組織第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【分類】（可復(fù)程度、血供情況）易復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有壓痛外，并無其他癥狀。疝塊不能完全回納，同時(shí)伴脹痛。疝內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜多發(fā)生在強(qiáng)體力勞動(dòng)或用力排便等腹內(nèi)壓驟升時(shí)，表現(xiàn)為疝塊突然增大伴有明顯疼痛。臨床表現(xiàn)多為嚴(yán)重，但在腸袢壞死穿孔時(shí)，疼痛會(huì)因?yàn)轲迌?nèi)壓力驟然降低有所緩解。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【分類】（可復(fù)程度、血供情況）易復(fù)性疝

難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝容易回納（最常見）不能或不能完全回納，不引起嚴(yán)重癥狀(大網(wǎng)膜）疝內(nèi)容物被卡住，不能還納（靜脈血流淤阻）不能回納，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙若腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分時(shí)，稱滑動(dòng)性疝第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱腹股溝疝，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。腹股溝斜疝：疝內(nèi)容物從腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝。占腹外疝之90%。腹股溝直疝：疝內(nèi)容物由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)也不進(jìn)入陰囊。以老年男性多見。第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【解剖概要】腹股溝區(qū)：

位于下腹部前外側(cè)壁、左右各一的三角形區(qū)域內(nèi)界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線下界：腹股溝韌帶第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【解剖概要】皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝區(qū)的解剖層次第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【解剖概要】即深環(huán)，是腹橫筋膜（深）的卵圓形裂隙（在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm處）即淺環(huán)，是腹外斜?。\）的三角形裂隙(恥骨旁）內(nèi)口外口腹股溝管后壁前壁腹外斜肌腱膜

腹橫肌筋膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

腹股溝韌帶和腔隙韌帶

上壁下壁內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天直疝三角第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【解剖概要】直疝三角內(nèi)邊：腹直肌外緣外邊：腹壁下動(dòng)脈底邊：腹股溝韌帶第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

睪丸下降與鞘膜的形成

第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【腹股溝斜疝的臨床表現(xiàn)】

易復(fù)性斜疝：

a.可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時(shí)出現(xiàn)），偶有脹痛

b.檢查：手按淺環(huán)→病人咳嗽→膨脹沖擊感手指緊壓深環(huán)→讓病人起立、咳嗽→疝塊并不出現(xiàn)→一旦移去手指→疝塊由外上向內(nèi)下突出

難復(fù)性斜疝：難回納腫塊，脹痛

嵌頓性疝：腹內(nèi)壓驟增時(shí)

a.腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機(jī)械性腸梗阻

b.檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛

絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生膿毒癥第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)于老年男性，多見雙側(cè)；疝塊位于腹股溝三角，即腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方，呈半球形，不降入陰囊極少發(fā)生嵌頓檢查時(shí)，回納疝內(nèi)容物，壓迫內(nèi)環(huán)，疝塊仍可出現(xiàn)?！靖构蓽现别薜呐R床表現(xiàn)】第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別】第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【處理原則】非手術(shù)療法：1周歲以內(nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。年老體弱或有嚴(yán)重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。處理：可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【處理原則】傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)腹股溝前壁加強(qiáng)腹股溝后壁高位結(jié)扎疝囊，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天疝囊高位結(jié)扎術(shù)

適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天無張力疝修補(bǔ)術(shù)：材料：合成纖維網(wǎng)最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無須制動(dòng)、復(fù)發(fā)率低第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【嵌頓性和絞窄性疝的處理】嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位指征：--嵌頓時(shí)間在3-4h，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征--年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞死）方法：--頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢--注意：動(dòng)作輕柔；觀察（手法復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查）第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理：消除腹內(nèi)壓增高的因素吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙；注意保暖，預(yù)防受涼感冒；多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢；術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理。休息與活動(dòng)：減少活動(dòng)，多臥床；離床活動(dòng)使用疝帶第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

觀察腹部情況：--警惕嵌頓性疝的發(fā)生--一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓、備血、抗感染術(shù)前訓(xùn)練：床上排便術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

--備皮--灌腸、排尿--麻醉前準(zhǔn)備--藥敏試驗(yàn)第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【護(hù)理措施】（二）術(shù)后護(hù)理體位：平臥3日，腘窩墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以減少腹壁張力，有利于傷口愈合，并能減輕傷口疼痛。活動(dòng)：不宜過早活動(dòng)，術(shù)后3-5日可考慮離床活動(dòng)；年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動(dòng)時(shí)間。無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動(dòng)；第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

飲食：一般病人術(shù)后6～12小時(shí)無惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

病情觀察：（1）預(yù)防陰囊血腫

術(shù)后密切觀察傷口滲血、滲液情況，巨大疝術(shù)后應(yīng)用陰囊托或丁字帶托起陰囊，在腹股溝手術(shù)區(qū)加0.5kg沙袋壓迫，以防陰囊血腫或因出血、水腫而繼發(fā)感染。（2）預(yù)防切口感染：保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時(shí)更換觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，合理使用抗菌藥（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【健康教育】出院后應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量，一般3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。平時(shí)生活要有規(guī)律，避免過度緊張和疲勞。避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)股疝

腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出的疝。臨床較為少見，多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦女?！竟晒芙馄省抗晒苁且粋€(gè)狹長的漏斗形間隙，長約1~1.5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口，上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋，下口為卵圓窩，位于恥骨結(jié)節(jié)外約2cm處，股管的前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【病理解剖】女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及腔隙韌帶發(fā)育不全或變薄而導(dǎo)致股管上緣寬大松弛，加上妊娠是腹內(nèi)壓增高墊主要原因，促使股疝的形成。進(jìn)入股管的疝內(nèi)容物幾乎都垂直向下，出卵圓窩后向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成銳角，而股環(huán)本身較小，周圍韌帶較堅(jiān)韌，因而容易發(fā)生嵌頓。

在腹外疝中，股疝最容易發(fā)生嵌頓。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【臨床特點(diǎn)】癥狀疝塊較小，早期無明顯癥狀，常被忽視（尤其是中年肥胖者）。當(dāng)發(fā)生嵌頓后，可引起局部劇烈疼痛，同時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐等急性腸梗阻癥狀，因此對(duì)中年以上婦女的急性腸梗阻癥狀，要注意是否由股疝嵌頓引起。體征卵圓窩出可見半球形疝塊，因疝囊處有許多脂肪組織，疝塊回納后，局部腫塊一般不完全消失。第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天【治療原則】