腦卒中患者的血壓管理

關(guān)于腦卒中患者的血壓管理卒中：日趨嚴(yán)重的流行病從全世界而言，卒中每年奪去570萬(wàn)人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴(yán)重致殘?jiān)?。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國(guó)度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國(guó)家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的預(yù)后極差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中時(shí)間卒中復(fù)發(fā)倍數(shù)010209倍與普通人群相比與同齡同性別人群相比15倍死亡率高達(dá)19％卒中復(fù)發(fā)率明顯增高第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中顯著縮短期望壽命1！*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60歲時(shí)的平均剩余生存期(男性)

*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦卒中的病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命

12年！第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天在中國(guó)，卒中是極其嚴(yán)重的問題缺血性卒中發(fā)病率:120～180/10萬(wàn)人口每年新發(fā)病例:＞200萬(wàn)死亡率:80～130/10萬(wàn)人口每年死亡病例:＞150萬(wàn)患病率:400～700/10萬(wàn)人口全國(guó)腦卒中存活者:600～700萬(wàn)無(wú)癥狀腦卒中是有癥狀的5倍第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病是我國(guó)居民心腦血管病主要死因摘自《中國(guó)慢性病報(bào)告》，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2006年5月第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天在各個(gè)年齡段，均存在卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)按年齡和性別的卒中發(fā)病率NHANES：1999-2002來源:Stroke1991;22:312-318.男女第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病造成的死亡日益攀升第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦部或供應(yīng)腦部的血管異常導(dǎo)致的腦部病變腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病的類型腦血管病超過24小時(shí)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)出血性缺血性腦梗塞TIA腦表面破入腦實(shí)質(zhì)腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病病因主要病因血管壁病變心臟疾病側(cè)枝循環(huán)

協(xié)同病因血液動(dòng)力學(xué)血液流變學(xué)其它

第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因危險(xiǎn)因素第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天不可改變的危險(xiǎn)因素年齡種族性別家族史第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能的危險(xiǎn)因素肥胖體力活動(dòng)少過度飲酒高同型半胱氨酸血癥高凝狀態(tài)激素替代治療口服替代治療第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天可以改變的危險(xiǎn)因素高血壓

（BP正常人群的5倍以上）吸煙糖尿病無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄鐮狀細(xì)胞病血脂異常心房纖顫第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓與腦卒中第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中病程中出現(xiàn)的高血壓腦卒中患者病發(fā)高血壓很普遍。腦卒中的危險(xiǎn)因素（既往）腦卒中的后果急性期高血壓（應(yīng)激性）可自愈繼發(fā)于疼痛，嘔吐，應(yīng)激，焦慮繼發(fā)于顱高壓第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中急性期高血壓（1）：原因卒中的應(yīng)急。膀胱充盈。疼痛。既往高血壓。低氧的生理反應(yīng)。高顱壓。第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓（2）：積極降壓情況高血壓腦病。主動(dòng)脈夾層。急性腎衰。急性肺水腫。急性心梗。第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中急性期高血壓的治療原則首選口服藥延續(xù)或重新給抗高血壓開始的24小時(shí)降壓幅度控制在15％如果靜脈給藥，最好選用短效藥第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同年齡組血壓管理目標(biāo)不同<55歲卒中者發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若>180/110,應(yīng)予降壓治療.55-64:若早期血壓>200/110,可緩慢降壓,1周后病情平穩(wěn)后維持在160/89以下65-81:特別慎重低灌注.分水嶺梗死,血管狹窄高發(fā).血壓>210/110,可非常慎重地緩慢降壓.老年人血壓<160/90的急性卒中,盡量不降壓治療第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓：矛盾降壓的好處減輕腦水腫。減少出血轉(zhuǎn)換。預(yù)防進(jìn)一步血管損害。預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。降壓的壞處減少缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓血壓要求既往有高血壓的患者維持血壓在160-180/100-105既往無(wú)高血壓患者,BP維持在160-180/90-100血壓高于185/105,考慮慎重降壓第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于高血壓的非卒中患者，高血壓是主要矛盾，因此血壓應(yīng)盡量控制在140/90以下；而對(duì)于急性腦卒中患者，保證全腦有足夠的血液灌注成為主要矛盾,因此應(yīng)根據(jù)患者的具體病情控制血壓而不應(yīng)盲目降壓對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度等來全面考慮，緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外缺血性腦血管病血壓管理原則第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中的預(yù)防高危人群發(fā)病復(fù)發(fā)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中預(yù)防：誰(shuí)的責(zé)任一期預(yù)防心內(nèi)科內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)科二期預(yù)防神經(jīng)內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)分泌第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中的預(yù)防一期預(yù)防：尋找和去除危險(xiǎn)因素血壓房顫吸煙飲酒膽固醇二期預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素，抗拴抗血小板抗凝糖尿病體育活動(dòng)低鹽低脂飲食循環(huán)障礙第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天LIFE:氯沙坦顯著降低腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)87654321046054528446944084332427342244166411739741928

92545884490442443724317424541804119405538941901

897腦卒中(致死和非致死性)校正后的危險(xiǎn)減少:24.9%,p=0.0010未校正的危險(xiǎn)減少:25.8%,p=0.0006出現(xiàn)第一次事件的患者人數(shù)百分比(%)高危人數(shù)氯沙坦阿替洛爾

25%

(P=0.001)Dahl?fBetalLancet2002;359:995-1003.第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天科素亞?（氯沙坦鉀）

血管緊張素II受體(AT1型)拮抗劑

作用強(qiáng)效控制平穩(wěn)持久有效第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Devereux.CurrMedResOpin;2007一項(xiàng)隨訪4年以上、納入9193例患者的多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)表明

科素亞顯著降低中至重度高血壓合并LVH患者血壓LIFE研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，試驗(yàn)第一階段納入9193例高血壓合并左室肥厚的患者，患者在洗脫期的血壓為160-200/95-115mmHg（中-重度高血壓）,洗脫期后隨機(jī)分配至科素亞組(n=1508)和阿替洛爾組(n=1488)，旨在以死亡、心肌梗死、卒中為主要終點(diǎn)比較兩組療效，隨訪至少4年以上1。科素亞50mg(n=1508)阿替洛爾50mg(n=1488)試驗(yàn)第2、4、6月自基線的平均血壓下降值（mmHg）*P=0.015*P＜0.001科素亞vs.阿替洛爾血壓下降均值（mmHg）*P＜0.001*P＜0.001P=NS*P=0.001科素亞50mg+HCTZ12.5mg(n=2424)阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg(n=2408)科素亞100mg+HCTZ12.5mg(n=3255)阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg(n=3123)■

SBP

■

DBP*P值：科素亞血壓下降值vs阿替洛爾血壓下降值第2個(gè)月第4個(gè)月第6個(gè)月第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Oparil.ClinTher;1996一項(xiàng)為期16周、納入190例患者的多中心、隨機(jī)、非盲、平行研究表明科素亞降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Oparil研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、非盲、平行試驗(yàn)，納入190例輕到中度高血壓患者（基線坐位舒張壓在95-114mmHg），隨機(jī)分配至氯沙坦組(n=97)和氨氯地平組(n=93)，旨在比較兩組降壓療效及患者耐受性。試驗(yàn)包括4周的安慰劑洗脫期及12周的藥物治療期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)試驗(yàn)第4周坐位舒張壓下降均值（mmHg）P=0.99科素亞vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）兩組間比較，P=NA第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天Oparil.ClinTher;1996一項(xiàng)為期16周、納入190例患者的多中心、隨機(jī)、非盲、平行研究表明科素亞降壓療效與氨氯地平相當(dāng)Oparil研究一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、非盲、平行試驗(yàn)，納入190例輕到中度高血壓患者（基線坐位舒張壓在95-114mmHg），隨機(jī)分配至氯沙坦組(n=97)和氨氯地平組(n=93)，旨在比較兩組降壓療效及患者耐受性。試驗(yàn)包括4周的安慰劑洗脫期及12周的藥物治療期2。氯沙坦50mg(n=97)氨氯地平5mg(n=94)試驗(yàn)第4周坐位舒張壓下降均值（mmHg）P=0.99科素亞vs.氨氯地平SiDBP下降均值（mmHg）試驗(yàn)治療第4、8、12周患者坐位舒張壓下降均值（mmHg）兩組間比較，P=NA第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)11項(xiàng)單/雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析表明析科素亞平穩(wěn)控制中國(guó)人晝夜血壓施海明中國(guó)人群分析一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)11項(xiàng)單/雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析，共納入891例高血壓患者，其中氯沙坦組450例，其他降壓藥組441例，旨在比較氯沙坦與其他降壓藥短、長(zhǎng)期降壓療效，治療范圍及安全性

8。24小時(shí)氯沙坦治療期間動(dòng)態(tài)降壓效果（mmHg）日間夜間■

收縮壓■

舒張壓施海明.中華高血壓雜志;

2007科素亞vs.其他降壓藥血壓下降均值（mmHg）李素云等（n=62），程芳洲等（n=52）第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)隨訪5年、納入31,048例患者的日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性試驗(yàn)表明科素亞長(zhǎng)期有效控制血壓達(dá)5年J-HEALTH研究一項(xiàng)日本全國(guó)范圍、多中心、前瞻性、觀察試驗(yàn)，共納入31,048例高血壓患者（基線血壓165.8/94.8mmHg），按臨床需要接受25-100mg氯沙坦治療，旨在評(píng)估氯沙坦的降壓療效及安全性，隨訪期5年3?？扑貋喼委?年間患者平均血壓值保持平穩(wěn)（mmHg）Hiroaki.HypertensRes;2008SBPDBP月平均血壓（mmHg）N26,51221,26919,51717,91615,42013,8797,231683第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天0246810121416發(fā)生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、腦卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛爾LIFE:

主要復(fù)合終點(diǎn)研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛爾(n)4588449444144349428942054