脊柱脊髓損傷的救治

關(guān)于脊柱脊髓損傷的救治2“boneisnotaninertmaterial,

butadynamicstructurethatrespondstostimuli”

TheTreeofAndry.1741第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊柱

人體的中軸骨骼，是身體的支柱

肩負(fù)著承重、減震、保護(hù)和運(yùn)動等功能第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折Fractureofspine

第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生率：全身骨折約5～6％好發(fā)部位：胸腰段T10～L2

嚴(yán)重并發(fā)癥：并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。流行病學(xué)第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天9脊柱解剖第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天10

每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。臨床診治的需要，可將整個脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)。椎體脊柱解剖第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天11

Denis三柱學(xué)說（1984）

前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3

中柱：椎體和椎間盤后1/3、后縱韌帶

后柱：椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎體附件、棘上和棘間韌帶 脊柱解剖第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天Denis三柱理論后柱中柱前柱第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折

胸腰段脊柱(T10～L2)處于兩個生理弧度的交匯處，是應(yīng)力集中之處，因此該處骨折十分常見第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天14病因

間接暴力：

多見，如：高處墜落、重物砸傷

直接暴力：

少見，如：槍彈傷、銳器傷胸腰椎骨折第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天15胸腰段骨折分類分類

按受傷時暴力方向分類：多見

屈曲型伸直型屈曲旋轉(zhuǎn)型垂直壓縮型按穩(wěn)定性分為：穩(wěn)定型不穩(wěn)定型按部位分為：頸椎骨折胸腰椎骨折腰椎骨折骶椎骨折附件骨折第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天161、單純性楔形壓縮性骨折：脊柱向前屈曲（沿x軸旋轉(zhuǎn)）所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響。L2壓縮性骨折胸腰椎骨折的分類第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天2．穩(wěn)定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。后柱則不受影響，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。

前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折的分類第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3．不穩(wěn)定性爆裂型骨折：前、中、后三柱同時損傷。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時鐘或逆時鐘的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參與。脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。胸腰椎骨折的分類第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天194．Chance骨折為椎體水平狀撕裂性損傷。受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與。胸腰椎骨折的分類第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天5．屈曲—牽拉型損傷前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷。由于常還有來自y軸旋轉(zhuǎn)力的參與，往往是潛在性不穩(wěn)定骨折胸腰椎骨折的分類第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天216．脊柱骨折—脫位

又名移動性損傷。暴力來自Z軸，損傷嚴(yán)重，神經(jīng)損傷難免，預(yù)后差。胸腰椎骨折的分類第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天22AO分類第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折

屈曲型損傷垂直壓縮所致?lián)p傷過伸損傷不甚了解機(jī)制的骨折第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天25第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折的分類垂直壓縮所致?lián)p傷

暴力系經(jīng)Y軸傳遞第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名Jefferson骨折(圖66-4)爆裂型骨折：

為下頸椎椎體粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá)80％，還可以合并有顱腦損傷第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天27頸椎骨折的分類第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天28頸椎骨折的分類

過伸損傷過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過度仰伸，接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。造成脊髓中央管周圍損傷。本病的特征性體征是額面部傷痕。

第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天29第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折的診斷外傷史：注意詢問受傷方式，受傷時姿勢等局部表現(xiàn)：疼痛，壓痛，畸形，活動障礙神經(jīng)癥狀：嚴(yán)重骨折者可出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，如肢體麻木、無力、截癱、大小便功能。注意多發(fā)傷：往往合并顱腦、脊髓損傷表現(xiàn)胸腹腔臟器損傷影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI）確定骨折部位、類型和移位情況第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天31傷后急救搬運(yùn)一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。危險！！第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天32正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷，以挽救傷員生命為主。第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天正確方法第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo34正確搬運(yùn)方法第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天35滾動法（俯臥位）正確搬運(yùn)方法第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天36頸部固定方法頭部和頸部必須與軀體縱軸成一條線側(cè)面前面仰臥位病人第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天頸托固定固定頸部繼續(xù)保護(hù)頸部戴頸托第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天38正確搬運(yùn)方法第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天39脊柱骨折的治療胸腰段骨折的治療頸椎骨折的治療第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折的治療1．單純性壓縮性骨折的治療(1)椎體壓縮不到1／5者，或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑傷員3日后開始腰背部肌鍛煉。約三個月左右可下地活動。第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天41第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折的治療(2)椎體壓縮超過1／5的青少年及中年傷者，可用兩桌法過仰復(fù)位，或雙踝懸吊法復(fù)位。復(fù)位后過伸位石膏背心固定。固定約3個月。兩桌復(fù)位法第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天43雙踝懸吊法石膏背心固定第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天44胸腰椎骨折的治療2．爆裂型骨折的治療無神經(jīng)癥狀者，CT證實(shí)沒有骨塊擠入椎管內(nèi)，可采用雙踝懸吊法復(fù)位。有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，手術(shù)治療。3．Chance骨折、屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折—脫位者，都須手術(shù)復(fù)位及安裝內(nèi)固定器。第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天45

頸椎骨折的治療1．頸椎半脫位(Subluxation)石膏頸圍固定3個月。出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形者行脊柱融合術(shù)。頸圍固定第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天462．壓縮性骨折、Jefferson骨折、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位輕度壓縮骨折：頜枕帶臥位牽引，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。壓縮明顯的、C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位者：持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。2～3周后用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。四肢癱者及牽引失敗者：手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。

頸椎骨折的治療第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天47頭頸胸固定器

頸椎骨折的治療頭顱牽引第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折的治療原則

臥床休息牽引復(fù)位

顱骨牽引、枕頜帶牽引、手法牽引、懸吊復(fù)位腰背肌功能鍛煉外固定石膏固定、支具固定保守治療第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療減壓復(fù)位穩(wěn)定重建（內(nèi)固定的應(yīng)用和植骨術(shù)）脊柱骨折的治療原則第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

脊髓損傷

SpinalCordInjury

第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓解剖第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天54感覺皮節(jié)分布DermatomesC2 枕部C4 肩部C6 拇指C7 中指C8 小指T4 乳頭T10 肚臍L1 腹股溝L2,L3 大腿內(nèi)側(cè)

L4 小腿內(nèi)側(cè)

L5 小腿外側(cè)S1 足外側(cè)

S2-S4 肛周第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天55脊髓運(yùn)動神經(jīng)支配C3,C4斜方肌

抬肩

C4

膈肌

呼吸

C5,C6肱二頭肌

屈肘

C7

肱三頭肌

伸肘

C8 指屈肌群手指屈曲

T1

骨間肌

手指外展和內(nèi)收

T1-T12 肋間肌/呼吸，腹肌第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天56L1,L2

髂腰肌

軀干，髖部屈曲

L3,L4股四頭肌

伸膝

L5 EHL 大拇趾屈曲

S1 股二頭肌

屈膝

S1,S2 比目魚肌/腓腸肌

足跖屈

S2-4 肛門括約肌

肛門反射

脊髓運(yùn)動神經(jīng)支配第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天57

脊髓損傷是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥截癱：胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙四肢癱：頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，簡稱“四癱”。第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天58第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

病理

1．脊髓震蕩(concussionofspinalcord)：弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復(fù)。2．脊髓挫傷(contusionofspinalcord)：脊髓的實(shí)質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天603．脊髓斷裂(spinalcordbreak)：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。4．脊髓受壓(spinalcordcompression)：碎骨片、破碎的椎間盤、皺褶的黃韌帶或血腫壓迫脊髓，產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。5．馬尾神經(jīng)損傷(caudaequinaInjury)：第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。

病理

第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天61

６、脊髓休克(spinalshock)：較重的脊髓損傷立即發(fā)生的損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2～4周后才發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。

區(qū)別：脊髓震蕩與脊髓休克

病理

第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天62

臨床表現(xiàn)1．脊髓損傷

脊髓休克期：受傷平面以下弛緩性癱瘓，感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失，大小便不能控制。

2～4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段：截癱，頸段：四肢癱。上頸椎：四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎：脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天63脊髓半切征(Brown—Sequardsyndrome)：損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合征（Anteriorcordsyndrome)：頸脊髓前方受壓引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱重于上肢癱，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合征(Centralcordsyndrome)：

多見于過伸性損傷，因脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓所致，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預(yù)后差。

臨床表現(xiàn)第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天64

2．脊髓圓錐損傷（Conusmedullarisinjury）正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動仍保留正常。

臨床表現(xiàn)第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖道的感染和結(jié)石褥瘡體溫失調(diào)第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的處理第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷時呼吸受損第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷治療1．脊柱損傷部位固定

一般先牽引2．減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害，及其它對癥支持治療(1)地塞米松。(2)20％甘露醇脫水(3)甲潑尼龍沖擊療法（傷后8小時內(nèi)）(4)高壓氧治療(5)抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥、改善循環(huán)藥等應(yīng)用第68頁,共79頁，2024年2月25日，星期天69甲強(qiáng)龍沖擊治療（損傷后8小時以內(nèi)開始）NASCISII(1992)：

負(fù)荷劑量：30mg/kg靜脈滴注

（15min內(nèi)）

持續(xù)劑量：5.4mg/kg/hr靜脈滴注（持續(xù)23小時以上）NASCISIII(1997)

損傷時間<3小時：持續(xù)靜脈用藥24小時損傷時間3-8小時：持續(xù)靜脈用藥48小時

第69頁,共79頁，2024年2月25日，星期天3．常需要手術(shù)治療

解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)指征：①脊柱骨折—脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；②脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；③影像學(xué)顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者；④截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。

⑤MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背側(cè)正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液。脊髓損傷的治療第70頁,共79頁，2024年2月25日，星期天71并發(fā)癥的處理1．呼吸衰竭與呼吸道感染

防治：①抗生素、定期翻身拍背。②嚴(yán)重者氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

第71頁,共79頁，2024年2月25日，星期天722．泌尿生殖道的感染和結(jié)石防治方法：①避免膀胱肌攣縮，膀胱區(qū)按摩，訓(xùn)練自主膀胱。②無菌操作，定時插導(dǎo)尿管排尿。③永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。④多飲水防止泌尿道結(jié)石。⑤有感染者加用抗生素。并發(fā)癥的處理