動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)

動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)常規(guī)（一）適應(yīng)癥1．危重病人監(jiān)測(cè)：各類(lèi)嚴(yán)重休克、心肺功能衰竭等。2．重大手術(shù)監(jiān)測(cè)：如體外循環(huán)與其他心血管手術(shù)、低溫麻醉、控制性降壓、器官移植等。3．術(shù)中需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治雠c電解質(zhì)測(cè)定等。（二）穿刺途徑常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。由于橈動(dòng)脈部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富，為首選。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引起腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù)，比較表淺易摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸與，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。（三）橈動(dòng)脈穿刺插管術(shù)1．定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。2．Allen’s試驗(yàn)：用本法估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人5?7秒，平均3秒，＜7秒表示循環(huán)良好，8?15秒屬可疑，〉15秒血供不足?！?秒者屬Allens試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。3．工具：（1）20G（小兒22G、24G）靜脈留置針；（2）開(kāi)皮用18G普通針頭;動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)(3)肝素沖洗液(2.5?52/ml肝素)；(4)測(cè)壓裝置包括三通開(kāi)關(guān)，壓力換能器和監(jiān)測(cè)儀等。4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。(1)直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下(或誘導(dǎo)后)用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為15?30°,對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)1?2mm,固定針芯而向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說(shuō)明穿刺成功。(2)穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌韧?。?dāng)見(jiàn)有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無(wú)阻力并且噴血說(shuō)明穿刺成功。5．電子測(cè)壓方法：需壓力裝置、沖洗控制開(kāi)關(guān)、壓力傳感器、管道與監(jiān)測(cè)儀。穿刺前需將監(jiān)測(cè)裝置以無(wú)菌方法連接、排氣,并要熟悉監(jiān)測(cè)儀性能和操作程序,按步驟調(diào)節(jié)零點(diǎn),穿刺成功后將測(cè)壓管與套管針連接,即可在屏幕上出現(xiàn)壓力波形與數(shù)據(jù)。6．并發(fā)癥防治：血栓形成、動(dòng)脈栓塞的預(yù)防方法：Allen'S試驗(yàn)陽(yáng)性與動(dòng)脈有病變者應(yīng)避免橈動(dòng)脈穿刺插管；注意無(wú)菌操作；盡量減輕動(dòng)脈損傷；(4)排盡空氣；(5)發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)抽出,不可注入！(6)末稍循環(huán)不良時(shí)應(yīng)更換穿刺部位；(7)固定好導(dǎo)管位置,避免移動(dòng)；(8)經(jīng)常用肝素鹽水沖洗；動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)（9）發(fā)現(xiàn)血栓形成和遠(yuǎn)端肢體缺血時(shí)，必須立即拔除測(cè)壓導(dǎo)管，必要時(shí)可手術(shù)探查取出血塊，挽救肢體。（四）并發(fā)癥與處理.血栓形成持續(xù)沖洗裝置可減少栓塞的機(jī)會(huì)；.局部出血和血腫形成穿刺置管成功后局部壓迫止血3-5分鐘；.感染一般保留3-4天應(yīng)拔除測(cè)壓套管，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部有炎癥表現(xiàn)與時(shí)拔除。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)呼吸機(jī)操作流程（一）適應(yīng)癥：1．嚴(yán)重吸氣不足；2．心臟呼吸驟停的搶救；3．呼吸肌麻痹與麻醉的呼吸管理。（二）禁忌癥：.大咯血；.伴有肺大泡的呼吸衰竭；.張力性氣胸；（三）操作步驟：1．著裝規(guī)范，洗手2．核對(duì)腕帶，查對(duì)患者3．評(píng)估患者生命體征（心率/律、呼吸、血壓、血氧飽和度）4．判斷患者意識(shí)與瞳孔變化5．評(píng)估患者氣管插管的深度和固定情況（口述氣管插管型號(hào)、距門(mén)齒的深度、固定是否牢靠）6．洗手，戴口罩7．用物準(zhǔn)備并核對(duì)有效期（用物包括：呼吸機(jī)管路1套，濕化瓶1個(gè)，模擬肺1個(gè)，滅菌蒸餾水1瓶，安爾碘1瓶，消毒棉簽1包，瞳孔筆1支，聽(tīng)診器1個(gè)，彎盤(pán)1個(gè)，網(wǎng)套1個(gè)，輸液器1個(gè)，常規(guī)治療車(chē)一輛）8．?dāng)y用物至床邊，核對(duì)病人腕帶9．打開(kāi)濕化瓶外包裝，戴手套，安裝濕化器.脫手套，速干手消毒劑洗手動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī).打開(kāi)滅菌蒸餾水瓶口，消毒瓶口，接輸液器與濕化器口連接，打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān)，加蒸餾水至濕化器水位線(xiàn)以下12．打開(kāi)呼吸機(jī)管路外包裝。安裝呼吸機(jī)管道：用單根短管路將呼吸機(jī)送氣口與濕化罐連接，將四根管路按要求連接成一呼吸回路，分別與濕化罐、呼吸機(jī)出氣口相連。13．打開(kāi)模擬肺外包裝，將模擬肺與呼吸機(jī)管路連接14．將連接好的呼吸機(jī)管路置于專(zhuān)用支架固定15．連接電源，打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)，呼吸機(jī)進(jìn)行自檢16．打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)濕化器溫度至2檔.選擇呼吸機(jī)模式為同步間歇指令通氣(SIMV).正確設(shè)置參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2),潮氣量(Vt),呼吸頻率f),呼氣末正壓(PEEP)19．設(shè)報(bào)警參數(shù)：呼吸頻率、壓力、分鐘通氣量等參數(shù)高限和低限值20.返回波形或參數(shù)界面21.觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，觀察時(shí)間為2分。.呼吸機(jī)運(yùn)行正常后，將呼吸機(jī)與病人的人工氣道正確連接。.評(píng)估兩肺呼吸音，觀察呼吸動(dòng)度是否一致，評(píng)估患者一般狀況，與時(shí)排除呼吸機(jī)故障.通氣半小時(shí)后查血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)參數(shù).嚴(yán)密觀察患者情況與時(shí)吸痰，吸痰時(shí)選擇智能吸痰模式.記錄呼吸機(jī)參數(shù)、氣管插管深度、生命體征等.關(guān)機(jī)：斷開(kāi)呼吸機(jī)和氣管插管的接口一按待機(jī)鍵待機(jī)一按報(bào)警復(fù)位鍵一關(guān)主機(jī)電源f關(guān)濕化器開(kāi)關(guān).呼吸機(jī)管路更換時(shí)間為72小時(shí)，濕化罐更換時(shí)間為24小時(shí)動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)29．呼吸機(jī)顯示屏每日用75%酒精擦拭消毒，機(jī)身用0.5%有效氯擦拭消毒，呼吸機(jī)管路送供應(yīng)科消毒氣管插管操作常規(guī)(一)適應(yīng)癥(1)因嚴(yán)重低氧血癥和(或)高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。(2)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。(3)下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。(4)上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。(5)因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。(6)患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。(7)外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉與控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。(二)禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散，故應(yīng)謹(jǐn)慎；喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行；巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能是動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。(三)步驟準(zhǔn)備喉鏡、氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管芯、牙墊、開(kāi)口器、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸器、注射6/16動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器與吸氧設(shè)備等。經(jīng)口氣管插管：對(duì)于心搏呼吸驟?；蛏罨杳缘募痹\患者，只要條件具備應(yīng)立即行氣管插管，通常于直視下使用喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。1．插管前的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備和檢查插管所需的設(shè)備。選擇合適的氣管內(nèi)導(dǎo)管并準(zhǔn)備相鄰規(guī)格的導(dǎo)管各一根，并對(duì)套囊作充氣和放氣實(shí)驗(yàn)。在氣管導(dǎo)管前端涂上潤(rùn)滑油備用。應(yīng)檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置，確定其是否在氣管內(nèi)。如在氣管內(nèi)管內(nèi)持續(xù)有呼吸凝集的水分；按壓胸廓有氣體自導(dǎo)管逸出；接簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣可見(jiàn)胸廓抬起；兩肺部聽(tīng)診有呼吸音，而上腹部聽(tīng)診則無(wú)氣過(guò)水聲。將導(dǎo)管與牙墊用膠布固定，并與患者面部固定。6)在行氣管插管過(guò)程中，每次操作中，中斷呼吸時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30-45s。由助手或根據(jù)操作者自己屏氣所能承受的時(shí)間，如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧后重復(fù)上述步驟。(四)并發(fā)癥與處理.插管后嗆咳處理:靜脈注射小劑量的利多卡因或肌松藥,并繼以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉強(qiáng)直.如果系導(dǎo)管觸與隆突而引起,則將氣管導(dǎo)管退出致氣管的中段部位。.心血管反應(yīng)又稱(chēng)為插管應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間發(fā)生血壓升高和心動(dòng)過(guò)速反應(yīng),并可誘發(fā)心律失常。預(yù)防和處理;1.采取較深的麻醉深度,插管前適量應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥(常用芬太尼)以加深鎮(zhèn)痛;2.盡量縮短喉鏡操作時(shí)間;3.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因噴霧喉頭氣管,可顯著減輕插管引起的動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)心血管反應(yīng);4.在放置喉鏡前1MIN靜脈注射利多卡因1MG\KG,可有效抑制喉部反射,顯著插管引起的心血管系應(yīng)激反應(yīng),可能與利多卡因加深全麻和抑制氣管反射的作用有關(guān);5.在氣管插管操作前應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或腎上腺受體阻滯藥是減輕患者心血管反應(yīng)的一種方法,一般應(yīng)以效能強(qiáng)和時(shí)效短的藥物為準(zhǔn),使用的藥物包括硝普鈉,硝酸甘油,艾司洛爾等,在應(yīng)用中應(yīng)注意藥物的劑量與其與麻醉藥的相互作用。.氣管導(dǎo)管誤入食管.誤吸胃內(nèi)容物對(duì)于有嘔吐高度危險(xiǎn)的患者,氣管插管時(shí)可取半坐位或頭高腳低位。.喉痙攣和支氣管痙攣輕柔操作以與保持無(wú)唾液,血液等可減少喉痙攣的發(fā)生.靜脈注射小劑量的司可林是處理嚴(yán)重喉痙攣非常有效的措施.氣管導(dǎo)管刺激氣管可誘發(fā)相當(dāng)強(qiáng)烈的支氣管痙攣,應(yīng)用B2受體激動(dòng)藥，腎上腺素或加深麻醉可使其緩解。.顱內(nèi)壓升高預(yù)防措施包括:1.順利的面罩通氣,預(yù)防插管前的缺氧;靜脈麻醉誘導(dǎo)藥要適量;2.達(dá)到完全肌肉松弛后再插管;3.插管前給利多卡因預(yù)防插管反應(yīng);4.插管成功后給腦血管收縮藥如硫噴妥納,芬太尼,依托咪脂等.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（一）適應(yīng)癥1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)與時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。2．下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣管切開(kāi)術(shù)，便于通過(guò)氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。3．頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開(kāi)。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)（二）禁忌癥基本同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，小兒禁用。1．絕對(duì)禁忌證（1）氣管切開(kāi)部位存在感染。（2）氣管切開(kāi)部位存在惡性腫瘤。（3）解剖標(biāo)志難以辨別。2．相對(duì)禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。（3）出凝血功能障礙。（三）操作步驟1．檢查經(jīng)皮氣管切開(kāi)包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒(méi)有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器與氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上；氣管套管的外管壁與管芯的頭端涂有少量水溶性潤(rùn)滑劑以利于插管等。2．使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過(guò)伸位。檢測(cè)病人的血氧飽和度、血壓與心電圖。操作前使病人吸入一段時(shí)間的100％純氧。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。推薦在第1~2或第2~3氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過(guò)程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲與氣管套管置入的位置。3．局部消毒，鋪巾，浸潤(rùn)麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出血。.在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長(zhǎng)1.5?2cm。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位于頸部正中線(xiàn)上。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī).在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。.撤出注射器與針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接并回抽,再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。.適當(dāng)分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端的“J”形伸直。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器軟套管進(jìn)入氣管管腔，長(zhǎng)度不少于10cm,氣管外導(dǎo)絲的長(zhǎng)度約30cm。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會(huì)引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點(diǎn)非常重要。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，與能否在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。.經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織與氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。.合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。.重復(fù)8、9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。.經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于氣管中線(xiàn)位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。.將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯與導(dǎo)絲。.吸除氣管套管與氣管內(nèi)的分泌物與血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。（四）并發(fā)癥與處理.出血可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能與時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。.皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延與胸與頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。.感染：亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染與原有病情均有關(guān)系。5．氣管壁潰瘍與穿孔：氣管切開(kāi)后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開(kāi)術(shù)的晚期并發(fā)癥。中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)（一）適應(yīng)癥監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）；快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物；胃腸外營(yíng)養(yǎng)；插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管；進(jìn)行血液透析、濾過(guò)或血漿置換；使用可導(dǎo)致周?chē)o脈硬化的藥物；動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)無(wú)法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路；特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等；（二）禁忌癥出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）；局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）；胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺；（三）術(shù)前準(zhǔn)備1．置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。對(duì)清醒患者，應(yīng)取得患者配合，并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。準(zhǔn)備好除顫器與有關(guān)的急救藥品。準(zhǔn)備穿刺器具：包括消毒物品、深靜脈穿刺手術(shù)包、穿刺針、引導(dǎo)絲、擴(kuò)張管、深靜脈導(dǎo)管（單腔、雙腔或三腔）、縫合針線(xiàn)等，以與肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+肝素6250U）和局麻藥品（1%利多卡因或1%普魯卡因）。一.頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，最好頭低15°?30°（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣與手套，鋪無(wú)菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性。確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有13種之多，但常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上3~4橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上5cm或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚與深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向與深度。左手輕柔捫與頸動(dòng)脈，中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針軸與額平面呈45°~60°角，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。后側(cè)徑路穿刺時(shí)針尖對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面與水平面呈45°角，深度不超過(guò)5?7cm。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲（如用普通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導(dǎo)絲），將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除?？捎眯∈中g(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動(dòng)脈）破皮使之表面擴(kuò)大?？嚲o皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以1315cm為宜），拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2~3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。攝X線(xiàn)胸片以明確不透X線(xiàn)的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒(méi)有扭曲和未貼在上腔靜脈管壁上。.鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低15°~30°（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。鎖骨中下部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣與手套，鋪無(wú)菌單。檢查導(dǎo)管完動(dòng)脈穿刺置管術(shù)操作常規(guī)好性，用肝素生理鹽水沖洗各腔檢查通透性并封閉。確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道有7種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中、內(nèi)1/3端交界處下方1cm處。確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨中下方皮膚與深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向與深度。右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，針尖指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針觸與鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，直至回抽出靜脈血，一般進(jìn)針深度為3?5cm。置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（6~9）。.股靜脈穿刺置管操作步驟患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣與手套，鋪無(wú)菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注入肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2?3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.5~1cm。確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤(rùn)麻醉腹股溝下股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)