肺炎相關指南的解讀課件

肺炎相關指南的解讀

合肥市第一人民醫(yī)院徐丙發(fā)肺炎相關指南的解讀2015一、肺炎概述肺炎相關指南的解讀2015肺炎：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。概述支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。肺炎相關指南的解讀2015肺炎相關指南的解讀2015紅線上部：支氣管炎紅線下部：肺炎肺炎相關指南的解讀2015流行病學：發(fā)病率增加：社區(qū)獲得性肺炎CAP:12/1000人口；

醫(yī)院獲得性肺炎HAP:5~10/1000住院患者；病死率增加（門診<1%~5%，住院12%）；重癥患者增加（入住ICU約40%）。病因：感染：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物等。肺炎相關指南的解讀2015病例特點：患者，女，28歲；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫達38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉，遂來我院。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。門診胸片示兩下肺炎。初步診斷：肺炎。治療原則：抗感染、止咳、對癥支持治療等。病例肺炎相關指南的解讀2015肺炎相關指南的解讀2015癥狀體征實驗室檢查影像學檢查肺炎抗感染鎮(zhèn)咳平喘對癥支持？？病因？診斷？治療？肺炎相關指南的解讀2015病因分類①細菌性肺炎②非典型肺炎③真菌性肺炎④病毒性肺炎⑤其他病原體肺炎⑥非病原體性肺炎解剖分類①大葉性肺炎②小葉性肺炎③間質性肺炎患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎②醫(yī)院獲得性肺炎分類肺炎相關指南的解讀2015病因分類1.細菌性肺炎革蘭陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。革蘭陰性桿菌：如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等。厭氧菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等。

肺炎相關指南的解讀20152.病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細胞病毒等。3.非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。5.其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲。6.其他：理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。肺炎相關指南的解讀20151.大葉性（肺泡性）肺炎解剖分類2.小葉性（支氣管性）肺炎3.間質性肺炎肺炎相關指南的解讀2015指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。（入院前或入院前兩天感染）主要致病菌仍為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。

患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎相關指南的解讀2015患者入院時不存在、也不處于潛伏期，入院48小時后在醫(yī)院（老年護理院、康復院）內發(fā)生的肺炎。居醫(yī)院感染前3位（肺部、尿路、傷口）；多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者；革蘭陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等肺炎球菌（30%）金黃色葡萄球菌（10%）2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：肺炎相關指南的解讀2015CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥

HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7~8：1肺炎相關指南的解讀2015二、社區(qū)獲得性肺炎

（CAP）肺炎相關指南的解讀20151.CAP流行病學住院率17～35％死亡率門診病人 1～5%住院病人 6～24%，平均12%入ICU病人 22～57%，接近40%肺炎相關指南的解讀2015現(xiàn)狀變遷人口老齡化老年CAP患者逐年增多老年CAP患者常存在誤吸吸入性肺炎患者逐年增多支原體、衣原體等非典型病原體檢出手段改進非典型病原體檢出率逐年增加抗菌藥物廣泛應用細菌耐藥率逐年增加肺炎相關指南的解讀20152.CAP病原體中國城市成人CAP病原譜流行病學調查（2005年報告）

肺炎相關指南的解讀2015青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌（一代頭孢）、肺炎支原體（呼吸喹諾酮）、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌。老年人（醫(yī)學指70歲以上）或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒。重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(中華醫(yī)學會呼吸病學分會2006)肺炎相關指南的解讀2015三兄弟肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌三姐妹肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌肺炎相關指南的解讀2015肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎相關指南的解讀20153.CAP臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關節(jié)炎、心內膜炎、腹膜炎、腦膜炎等）肺炎相關指南的解讀2015不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹色痰或膿痰。葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭。肺炎克雷伯桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫。銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經精神癥狀、肺膿腫。厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因。肺炎相關指南的解讀20154.CAP診斷(1)

癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)體征：肺實變體征和(或)濕性羅音。(4)實驗室檢查：WBC>10×109/L或<4×109/L（免疫低下病人），伴或不伴核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺血管炎等（鑒別診斷），可建立臨床診斷。肺炎相關指南的解讀20155.CAP治療抗感染治療對癥支持治療鎮(zhèn)咳、平喘、營養(yǎng)支持等并發(fā)癥處理

肺炎相關指南的解讀2015抗感染治療經驗治療抗病原體治療

考慮以下情況社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性有無基礎病免疫狀態(tài)是否重癥肺炎肺炎相關指南的解讀2015初始經驗性抗感染治療（1）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇1.青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類（含酶抑制劑）；大環(huán)內酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類。2.老年人或有基礎病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌等二代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類。3.需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等第二、三代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；呼吸喹諾酮類。肺炎相關指南的解讀2015初始經驗性抗感染治療（2）不同人群常見病原體初始治療抗菌藥的選擇4.需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑、厄他培南單用或聯(lián)合大環(huán)內內酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類（老人慎用）。B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺抗菌藥（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內酯類，必要時可聯(lián)合應用氨基糖苷類；具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖苷類。肺炎相關指南的解讀2015治療評價：1、2、3、7days接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進一步的改善前3天的改善與住院生存率相關缺乏臨床改善，尤其動脈氧合，預示死亡率的增加CAP初始治療后評價和處理肺炎相關指南的解讀2015CAP初始治療后評價和處理初始治療有效（48～72h）：體溫下降、呼吸道癥狀改善，白細胞恢復和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲。另外需考慮病人情況，如肺部干濕羅音好轉等。處理：

1）繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮病原學檢查結果。

2）胃腸外給藥可改用同類或抗菌普相近或對病原菌敏感的口服制劑，采用序貫治療。肺炎相關指南的解讀2015初始治療無效（72h后）：癥狀無改善或一度改善又惡化。原因分析：藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥（eg大萬能）特殊病原體感染（eg立克次體）并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素非感染性肺病誤診肺炎（eg藥物熱）肺炎相關指南的解讀2015處理：1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥：結合痰培養(yǎng)結果，調整抗感染藥物并重復病原學檢查。2）特殊病原體感染（如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、SARS和人禽流感等）：重新分析有關資料并進一步檢測，明確病原學診斷并調整治療方案。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應進一步檢查和確認，進行相應處理。4）CAP診斷有誤：重新核實CAP診斷，明確是否為非感染性疾病。肺炎相關指南的解讀2015給藥時間越早，CAP患者死亡率越低入院4小時內即給予抗菌藥物治療可顯著降低CAP患者死亡率、縮短住院時間。百分比(%)30天死亡率住院死亡率延長住院時間超過5天30天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.一項對1998年7月到1999年3月的18209例住院CAP患者進行的研究，肺炎相關指南的解讀2015肺炎鏈球菌肺炎

是由肺炎鏈球菌感染所引起。常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。近年來不典型。肺炎相關指南的解讀2015

肺炎球菌寄生在口鼻咽部在某些誘因作用下入侵致病發(fā)病機制

誘因－導致局部/全身免疫功能低下病毒感染酗酒、淋雨、過度勞累合并基礎疾病秋冬季肺炎相關指南的解讀2015

初始經驗用藥根據(jù)藥敏結果調整首選青霉素G靜脈滴注，每6~8小時1次。青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素，重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。多重耐藥菌株感染可用萬古霉素?？咕幬锆煶掏ǔ?~7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日。

抗感染治療肺炎相關指南的解讀2015多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細菌入血。病菌可來源于呼吸道或血液。分為金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。致病物質主要是毒素與酶。致病力可用血漿凝固酶來測定。耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌肺炎肺炎相關指南的解讀2015葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）對甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用萬古霉素一代頭孢氨基糖苷類病情相對較輕但容易耐藥肺炎相關指南的解讀2015病例特點：患者，女，28歲，急性病程；咳嗽咳痰伴發(fā)熱10天；患者10天前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，少量黃痰，輕度鼻塞流涕；伴畏寒發(fā)熱，體溫不超過38℃。在社區(qū)醫(yī)院靜滴消炎藥（具體不詳）無好轉，遂來我院。門診胸片示兩下肺炎。查體：雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音。初步診斷：肺炎。治療：抗感染--頭孢替安2gbid+莫西沙星0.4gpoqd病例肺炎相關指南的解讀2015三、醫(yī)院獲得性肺炎肺炎相關指南的解讀2015醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：入院時不存在也不在潛伏期，在入院≥48h后發(fā)生的肺炎。呼吸機相關性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。醫(yī)療機構相關肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在醫(yī)院住過2天以上；居住在護理之家或長期護理機構（養(yǎng)老院或者康復治療機構）；本次感染前30天內接受過抗生素靜脈輸注治療或化療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。1.HAP概念肺炎相關指南的解讀2015HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加6－20倍HAP占ICU感染總數(shù)25％，占ICU抗生素使用量50％在美國醫(yī)院內感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時間延長7－9天/患者，醫(yī)療花費增加5萬美元病死率30－70%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內感染(占29.5%)2.HAP的流行病學數(shù)據(jù)肺炎相關指南的解讀2015HAP/VAP分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內發(fā)生的肺炎

住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機構的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風險致病菌常是多藥耐藥菌(MDR)總體預后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416肺炎相關指南的解讀20153.HAP常見致病菌早發(fā)性HAP可能病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）

抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌

遲發(fā)性HAP可能病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動桿菌屬

MRSA（耐甲氧西林金葡菌）嗜肺軍團菌肺炎相關指南的解讀2015臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點肺炎相關指南的解讀2015發(fā)病機制宿主微生物宿主與微生物間的平衡向有利于細菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展肺炎相關指南的解讀2015危險因素宿主因素：老年、嚴重的基礎疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良。以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術、疼痛損害咳嗽反應、限制病人活動。延長機械通氣時間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務人員帶菌的手接觸的機會。肺炎相關指南的解讀2015促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識障礙。細菌進入下呼吸道的主要途徑口咽部定植細菌的吸入氣管插管球囊上方積聚細菌的吸入胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲藏庫仍有爭議血源性感染播散和胃腸道細菌移位在HAP發(fā)病中罕見。肺炎相關指南的解讀2015HAP發(fā)生的危險因素在高危因素構成中抗菌藥物使用最多見，其次為機械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構成影響的回顧性隊列研究.中華結核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）肺炎相關指南的解讀2015預防盡量減少機械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜劑的使用；經口氣管插管：可減少鼻竇炎、HAP的發(fā)生；保持氣管插管氣囊壓力20cmH2O－30cmH2O，聲門下分泌物持續(xù)吸引；限制鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用，降低對咳嗽反射的抑制作用；警惕呼吸機管路內冷凝水反流，但無需頻繁更換管路。肺炎相關指南的解讀2015半臥位（上胸抬高45°）早期腸內營養(yǎng)，高?；颊呖捎拈T后喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)：增加CRI的危險，可使小腸纖毛喪失、腸道細菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險高口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦肺炎相關指南的解讀20154.HAP診斷標準（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛。（2）發(fā)熱。（3）肺實變體征或/和濕羅音。（4）白細胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移。（5）胸片示片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液。（6）起病時間、地點符合院內感染。以上1~4項任一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP。中華醫(yī)學會呼吸分會1999年制定肺炎相關指南的解讀2015臨床診斷臨床診斷的目的是否患有肺炎確定肺炎的病原學肺炎相關指南的解讀2015癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細胞升高；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；影像學診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學診斷沒有氣管插管的患者要得到確實的病原學診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自VAP的研究組織學診斷影像學＋兩項臨床表現(xiàn)肺炎相關指南的解讀2015病原學診斷痰液收集方法自主咳痰氣管內吸痰經口鼻吸痰經人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰肺炎相關指南的解讀2015痰液篩選的標準：痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野白細胞>25個/低倍視野鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數(shù)量可以不嚴格限定肺炎相關指南的解讀2015肺部感染痰液標本的檢測肺泡灌洗液陽性率>50%痰培養(yǎng)

陽性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:123肺炎相關指南的解讀2015605.HAP的抗感染治療肺炎相關指南的解讀2015HAP的抗感染治療經驗性抗生素治療適當、迅速，包括適當?shù)目股?、適當?shù)膭┝亢瓦m當?shù)慕o藥方式一開始選擇不當，待細菌學結果回報后再調整，病死率不會下降選擇原則：本單位細菌流行病學監(jiān)測結果有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險肺炎相關指