風(fēng)心病合并心衰病例分析課件

護(hù)理病案分析風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】患者，女性，54歲，因心悸、氣促8年，加重3天入院?；颊?年前因從事勞力活動(dòng)后開始出現(xiàn)心悸、氣促，心跳加快，胸部緊縮感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑矇、暈厥，無(wú)心前區(qū)痛及放射痛，休息后可緩解。病情反復(fù)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“風(fēng)心病”，服用中草藥（具體藥物不詳）病情緩解。2年前因勞累后出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，按醫(yī)生指導(dǎo)服用地高辛0.125mgQd，阿司匹林腸溶片100mgQd。病情反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】今年2月份開始患者出現(xiàn)左側(cè)肢體不能動(dòng)彈。3天前患者出現(xiàn)氣促、心悸，晚間呈半臥位入睡，雙下肢水腫加重。起病以來，患者精神食欲欠佳，情緒焦慮不安，大便正常，小便少，未咳粉紅色泡沫痰。既往史：否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史。藥物過敏史：無(wú)。家族史：無(wú)相關(guān)疾病及其他遺傳病。風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】體格檢查PE：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。神清，急性危重病容，半臥位，口唇紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。雙側(cè)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音。風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】體格檢查心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線外1cm未捫及震顫叩診心界向左擴(kuò)大，心率90次/分第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2。周圍血管征陰性風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】體格檢查腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音可。四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級(jí)，右上肢及右下肢肌力四級(jí)，雙側(cè)病理征陰性。雙下肢不對(duì)稱性水腫，右下肢高度水腫，達(dá)40cm，左下肢：37cm。雙下肢可見多處黑痂。風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞3.45×1012/L，白細(xì)胞3.7×109/L，中性粒細(xì)胞56.6%，血紅蛋白130g/L，血小板90×109/L。電解質(zhì)常規(guī)：鈉126.8mmol/L，氯91.2mmol/L，鉀2.65mmol/L。胸片：心影增大，以左房、右室增大為主。風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查心臟彩超：RV：23.6mm

RA：50mm

LA：52mm

LV：38mm

EF：77%二尖瓣開口面積：0.89cm2

后心包暗液區(qū)：3.5mm風(fēng)心病合并心衰病例分析【病例介紹】實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常。腹部B超：肝靜脈擴(kuò)張，膽囊壁水腫。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律最快心率94次/分，最慢心率60次/分。風(fēng)心病合并心衰病例分析【醫(yī)療診斷】 1、風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄并關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級(jí)，房顫，腦血管后遺癥

2、肺部感染

3、雙下肢動(dòng)脈血栓形成風(fēng)心病合并心衰病例分析診斷依據(jù)1、風(fēng)濕性心臟?。夯颊咝募?、氣促史8年；體查結(jié)果（口唇發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，叩診心界向左擴(kuò)大，心率90次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不齊，心尖區(qū)可聞及3/6收縮期雜音及舒張期隆隆樣雜音，心音P2≥A2）；心臟彩超示二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全并心包積液（RV：23.6mm，RA：50mm，LA：52mm，LV：38mm，EF：77%，二尖瓣開口面積：0.89cm2，后心包暗液區(qū)：3.5mm）；胸片示心影增大，左房、右室增大為主；24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：房顫律，最快心率94次/分，最慢心率60次/分；2年前因房顫栓子脫落“腦血栓形成”，造成右側(cè)肢體活動(dòng)障礙（四肢肌張力正常，左上肢及左下肢肌力二級(jí)，右上肢及右下肢肌力四級(jí)）。風(fēng)心病合并心衰病例分析診斷依據(jù)2、肺部感染：患者雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕啰音（胸片、血常規(guī)結(jié)果）。3、雙下肢動(dòng)脈血栓：體查結(jié)果（雙下肢不對(duì)稱性水腫，右下肢高度水腫，達(dá)40cm，左下肢：37cm。雙下肢可見多處黑痂。右下肢肌力四級(jí)，左上肢肌力二級(jí)）；血管彩超（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見血流充盈，左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，左側(cè)頸總動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈頻譜異常，右側(cè)足背動(dòng)脈栓塞，雙側(cè)下肢深靜脈頻譜異常）。風(fēng)心病合并心衰病例分析【治療措施】強(qiáng)心：西地蘭0.2mg靜推。利尿：速尿20mg靜推。擴(kuò)血管：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ケ萌耄Ч患褧r(shí)改用硝普鈉。吸氧：鼻導(dǎo)管低流量給氧。護(hù)心：心脈隆、丹參多酚靜滴。抗凝：阿司匹林100mg口服1/晚，低分子肝素鈣4100u皮下注射1/12h。抗感染、化痰：結(jié)合痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。氨溴索針30mg霧化吸入。糾正電解質(zhì)紊亂：口服補(bǔ)鉀或10%氯化鉀靜滴。風(fēng)心病合并心衰病例分析【存在的主要護(hù)理問題】1.氣體交換受損：與肺部感染、心衰致肺淤血有關(guān)。2.體液過多：與右心衰致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與心排血量下降有關(guān)。4.清理呼吸道無(wú)效：與痰液無(wú)力咳出有關(guān)。5.焦慮不安：與疾病反復(fù)發(fā)作、病情重、缺氧有關(guān)。6.自理缺陷：與病人呼吸困難和肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、洋地黃中毒。8.家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。9.有皮膚受損的危險(xiǎn)：與雙下肢水腫有關(guān)。10.有出血的危險(xiǎn)：與抗凝藥物使用有關(guān)。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】

一、一般護(hù)理1.環(huán)境：①室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜；②注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；③定期消毒，減少陪人探視。2.飲食：給予高熱量、高維生素、低鹽飲食，少量多餐，保持大便通暢，限制水分的攝入。3．囑患者安靜臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后可逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理4．做好晨晚間護(hù)理，保持口腔及皮膚清潔，協(xié)助患者翻身，水腫部位防壓瘡。5．吸氧：給予低流量持續(xù)吸氧，緩解呼吸困難，警惕氧中毒。6．心理護(hù)理：首先要認(rèn)識(shí)到患者焦慮，承認(rèn)患者的感受，對(duì)患者表示理解；其次執(zhí)行各項(xiàng)治療前，認(rèn)真做好解釋工作，減少其不安和緊張。住院期間也可以向患者介紹其他成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】一、一般護(hù)理7．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，才能保證有效地氣體交換，改善缺氧和二氧化碳潴留。予以氨溴索霧化后輔助拍背，鼓勵(lì)患者多咳嗽，將痰液排出。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】二、病情觀察

1．生命體征監(jiān)測(cè)：①密切觀察患者生命體征變化，有無(wú)發(fā)熱，體溫過高者予以降溫。②有無(wú)呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等癥狀，有無(wú)肺部濕啰音、下肢水腫加重等體征，防止出現(xiàn)心衰。③觀察有無(wú)出現(xiàn)心律失常，防止猝死。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】二、病情觀察2．皮膚、水腫程度：①觀察患者面色、嘴唇、甲床顏色是否轉(zhuǎn)紅，缺氧癥狀是否改善。由于缺氧患者常面色發(fā)青或灰白，皮膚濕冷，嘴唇和甲床明顯發(fā)紺。②觀察患者水腫的部位、程度、水腫處皮膚顏色和溫度。Ⅰ度：輕微壓陷，幾乎測(cè)量不到；Ⅱ度：凹陷深度<5mm；Ⅲ度：凹陷深度介于5～10mm；Ⅳ度：凹陷深度>10mm。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】二、病情觀察3．咳嗽咳痰情況：觀察咳嗽的時(shí)間、節(jié)律、音色、性質(zhì)、伴隨癥狀、與體位改變的關(guān)系等。應(yīng)多喝水，霧化吸入，促使痰液咳出。4．防水電解質(zhì)紊亂：注意有無(wú)低鉀、低鈉、低氯血癥，出現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理，口服或靜脈補(bǔ)給。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】二、病情觀察5．觀察有無(wú)出現(xiàn)栓塞征象：囑患者絕對(duì)臥床休息，防血栓脫落造成其他部位栓塞。病情許可時(shí)協(xié)助翻身，活動(dòng)下肢，防下肢深靜脈血栓形成。出現(xiàn)栓塞征象，應(yīng)立即給予溶栓、抗凝治療。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理 1．強(qiáng)心劑：一般選用西地蘭等洋地黃類藥物靜脈注射或地高辛口服。靜推西地蘭時(shí)應(yīng)緩慢，推藥過程中觀察心率、心律及心電圖變化，密切觀察毒副作用。且用藥前糾正缺氧和低鉀血癥，以防止患者出現(xiàn)心律失常。2．利尿劑：患者雙下肢水腫，使用利尿劑脫水。利尿劑常選用速尿、安體舒通口服，監(jiān)測(cè)患者尿量，避免因大劑量利尿引起脫水，酸堿失衡如低鉀、低鈉、低氯血癥等副作用。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理 3．?dāng)U血管藥物：滴注過程中嚴(yán)密觀察患者是否有頭暈、頭痛、面色潮紅、心動(dòng)過速等副作用，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化。告知患者勿突然改變體位，勿自行調(diào)節(jié)滴速。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】三、用藥護(hù)理 4．抗生素：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素，長(zhǎng)期使用抗生素的患者要預(yù)防真菌感染，注意觀察有無(wú)藥物副作用。5．抗凝藥物：用藥過程中注意患者有無(wú)牙齦出血、皮膚有無(wú)青紫、消化道有無(wú)出血，如出血時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生停止使用抗凝藥。風(fēng)心病合并心衰病例分析【護(hù)理措施】四、出院指導(dǎo)注意休息，避免勞累、感冒、大量輸液等誘發(fā)因素。飲食：低鹽、低脂肪飲食，避免飲水過多，戒刺激性食飲和興奮性藥物。2周后來我院復(fù)診，復(fù)查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血常規(guī)。經(jīng)濟(jì)許可時(shí)聯(lián)系胸外科手術(shù)治療。出院帶藥按時(shí)按量服用，不適隨診。風(fēng)心病合并心衰病例分析【效果評(píng)價(jià)】患者住院8天，心悸、氣促、咳嗽、雙下肢水腫較前基本緩解，體查：BP110/70mmHg，HR70次/分，房顫律，雙肺呼吸音粗，無(wú)明顯干濕啰音。請(qǐng)胸外科會(huì)診，有手術(shù)指征，待患者經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可行二尖瓣置換手術(shù)。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】1、什么是風(fēng)心??？2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？4、心臟彩超正常值5、如何進(jìn)行心功能分級(jí)？風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】1、什么是風(fēng)心??？風(fēng)濕性心臟病是由A簇乙組溶血性鏈球菌所致反復(fù)發(fā)作的非化膿性炎癥，可發(fā)生于全身各部分的膠原組織，尤以心臟和關(guān)節(jié)最為特征。急性發(fā)作后，若波及心臟會(huì)導(dǎo)致心瓣膜顯著損害，而成為風(fēng)濕性心瓣膜病。主要發(fā)生在20～40歲的青壯年，女性較多，在我國(guó)北方較南方發(fā)病率略高，多發(fā)于冬春季節(jié)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病中，以二尖瓣受累之機(jī)率最高，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣較少見，肺動(dòng)脈瓣受累極為罕見。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】1、什么是風(fēng)心?。坎±磉^程有以下三期：(1)炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反映，瓣膜腫脹，變性，活動(dòng)受到一定程度的影響。(2)增殖期：由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣膜纖維樣變性壞死，結(jié)締組織增生，這種結(jié)締組織會(huì)成為瓣膜上的累贅。因?yàn)樗⒉痪邆湔Ｐ募〖?xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】1、什么是風(fēng)心病？(3)瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷部位機(jī)化形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】

2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥(1)心功能不全(心衰)：最常見，發(fā)生于50～75％的風(fēng)心病患者，并且是死亡的主要原因。常由于呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)，重體力勞動(dòng)，妊娠及分娩等誘發(fā)。(2)心律失常：最常見為房顫，發(fā)生于30～40％風(fēng)心病患者，尤其是左心房顯著擴(kuò)大的二尖瓣狹窄患者最多見。在房顫發(fā)生前，多先有房早，房撲或陣發(fā)性房顫，以后才轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】

2、風(fēng)濕性心臟病的并發(fā)癥(3)呼吸道感染：由于長(zhǎng)期肺郁血，易引起肺部感染，并進(jìn)一步誘發(fā)或加重心功能不全。(4)栓塞(多以腦栓塞為主)：約占5-10％。是風(fēng)心病常見的死亡原因之一。(5)咯血：多見于二尖瓣病變，特別是二尖瓣狹窄。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？①減少靜脈回流：病人應(yīng)取端坐位，雙腿下垂②吸氧：高流量，病情特別嚴(yán)重時(shí)使用面罩以麻醉劑加壓給氧

50%酒精濕化吸入風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？③鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?～10mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可隔15分鐘注射一次。病情輕者5～10mg皮下或肌肉注射。嗎啡有抑制呼吸的作用，對(duì)于高齡、哮喘、昏迷、嚴(yán)重肺部病變、呼吸抑制和心動(dòng)過緩者應(yīng)慎用或禁用。④擴(kuò)血管藥物：可靜滴血管擴(kuò)張劑，常用硝普鈉、硝酸甘油、酸妥拉明等。⑤利尿：靜注速尿20～4Omg，以減輕血容量，降低前負(fù)荷。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】

3、發(fā)生急性肺水腫如何處理？⑥強(qiáng)心：對(duì)于肺水腫伴有心房顫動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，心室率很快的病人，給予西地蘭0.2～0.4mg稀釋于20ml生理鹽水中緩慢靜推。⑦解除支氣管痙攣：氨茶堿0.25g＋生理鹽水20mliv。風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】4、心臟彩超正常值二維超聲指標(biāo) 參考值A(chǔ)O20～40mmPA12～26mmIVS6～12mmLVPW6～12mmLV35～50mmLA20～40mmRV7-23mm

RA33～41mmRVOT＜30mm

風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】4、心臟彩超正常值多普勒指標(biāo) 參考值二尖瓣口血流速度MV

0.3～0.9ｍ/s主動(dòng)脈瓣口流速AV

1.0～1.7ｍ/s三尖瓣口血流速度TV

0.3～0.7ｍ/s肺動(dòng)脈瓣口流速PV

0.6～0.9ｍ/s風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】4、心臟彩超正常值左心功能測(cè)值舒張末期容量EDV108±24ml收縮末期容量ESV45±16ml舒張末期內(nèi)徑LVD35-55mm收縮末期內(nèi)徑LVS20-40mm射血分?jǐn)?shù)EF50-70%左室射血分?jǐn)?shù)LVEF55-80%E峰與A峰比值E/A＞1每搏輸出量SV70-90ml風(fēng)心病合并心衰病例分析【討論與思考】4、心臟彩超正常值其他二尖瓣瓣口面積