第十二麻醉（二）

第十二章麻醉第一節(jié)緒論第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥第三節(jié)全身麻醉第四節(jié)局部麻醉第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)和管理重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握局麻藥常用劑量（及其范圍）常用局麻技術(shù)、局麻藥毒性反應(yīng)的表現(xiàn)、預(yù)防和處理原則神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則熟悉麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處理要領(lǐng)了解椎管內(nèi)麻醉操作步驟、管理方法及并發(fā)癥的防治局部麻醉第四節(jié)局部麻醉的概念用局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(localanesthesia，簡(jiǎn)稱局麻)概述局部麻醉的優(yōu)勢(shì)局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)1.離解常數(shù)（pKa）①起效時(shí)間：pKa愈大，起效時(shí)間延長(zhǎng)②彌散性能：pKa愈大，彌散性能愈差（一）化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類2.脂溶性脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)一、局麻藥的藥理（二）理化性質(zhì)和麻醉性能3.蛋白結(jié)合率結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)酯類：普魯卡因丁卡因酰胺類:利多卡因布比卡因羅哌卡因（三）吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除（四）不良反應(yīng)1.局麻藥全身毒性反應(yīng)（localanestheticsystemictoxicity，LAST）所有的局麻藥，無(wú)論采用何種給藥途徑，一旦血藥濃度超過(guò)一定閾值，就可能發(fā)生不良反應(yīng)，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重者可危及病人生命安全。其嚴(yán)重程度和血藥濃度直接相關(guān)（1）常見原因一次用量超過(guò)病人的耐受量意外注入血管內(nèi)注藥部位血供豐富，吸收增快病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低一、局麻藥的藥理（四）不良反應(yīng)1.局麻藥全身毒性反應(yīng)（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（2）臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響輕度毒性反應(yīng)：眩暈、多語(yǔ)、嗜睡、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀如果繼續(xù)發(fā)展，則可意識(shí)喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫，呼吸和循環(huán)衰竭對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：降低心肌收縮力，心排出量減少，血壓下降。心率緩慢，甚至心搏驟停一、局麻藥的藥理（四）不良反應(yīng)1.局麻藥全身毒性反應(yīng)（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（3）預(yù)防和治療麻醉前用藥如地西泮或巴比妥類藥物一次局麻用藥量不應(yīng)超過(guò)限量，根據(jù)具體情況和用藥部位酌減劑量藥液內(nèi)加入適量腎上腺素注藥前應(yīng)回吸無(wú)血液以及注意緩慢給藥一、局麻藥的藥理一旦發(fā)生毒性反應(yīng)，立即停止用藥，吸入氧氣輕度毒性反應(yīng)者靜注地西泮0.1mg/kg或咪達(dá)唑侖3～5mg如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜脈注射硫噴妥鈉1～2mg/kg驚厥反復(fù)發(fā)作者可靜注琥珀膽堿1～2mg/kg后，行氣管內(nèi)插管及人工呼吸如出現(xiàn)低血壓，心率緩慢則給予心血管活性藥物脂肪乳（四）不良反應(yīng)2.過(guò)敏反應(yīng)臨床上酯類局麻藥過(guò)敏者較多，酰胺類極罕見臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命處理原則：一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，首先停止用藥保持呼吸道通暢，吸氧維持循環(huán)穩(wěn)定，適量補(bǔ)充血容量，緊急時(shí)可適當(dāng)選用血管加壓藥同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥一、局麻藥的藥理（五）常用局麻藥1.普魯卡因：毒性較小，適用于局部浸潤(rùn)麻醉2.丁卡因：此藥的黏膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯3.利多卡因：組織彌散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各種局麻方法4.布比卡因：一種強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效局麻藥，常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯較適用于分娩鎮(zhèn)痛，常用濃度為0.125%~0.25%5.羅哌卡因：作用強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)與布比卡因類似，但心臟毒性較低硬膜外阻滯的選用濃度為0.25%~0.75%高濃度0.75%～1%時(shí)，可較好地阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)尤其適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如術(shù)后和分娩鎮(zhèn)痛一、局麻藥的藥理常用局麻藥比較普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa8.98.47.88.18.1脂溶性低高中等高高血漿蛋白結(jié)合率（%）5.876649594麻醉性能相對(duì)效能18288彌散性弱弱強(qiáng)中等中等毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時(shí)間表面麻醉-慢中等--局部浸潤(rùn)快-快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（小時(shí)）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15015080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯）（一）表面麻醉1.將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過(guò)黏膜而阻滯位于黏膜下的神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象2.常用藥物為1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因（二）局部浸潤(rùn)麻醉1.將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用2.常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因（三）區(qū)域阻滯1.在手術(shù)部位的四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維2.常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因（同局部浸潤(rùn)麻醉）（四）神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用二、局麻方法（四）神經(jīng)阻滯二、局麻方法1.臂神經(jīng)叢阻滯（1）肌間溝徑路（2）鎖骨上徑路（3）腋徑路適應(yīng)證與并發(fā)癥：適用于上肢手術(shù)，肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)，腋徑路更適用于前臂和手部手術(shù)上述三種方法易出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)肌間溝徑路和鎖骨上徑路還可發(fā)生膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征（Hornersyndrome）鎖骨上徑路較易發(fā)生氣胸肌間溝徑路較易引起高位硬膜外阻滯，或藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙而引起全脊椎麻醉臂神經(jīng)叢斜角肌臂神經(jīng)叢鎖骨胸小肌肩胛骨肩胛下?。ㄋ模┥窠?jīng)阻滯二、局麻方法2.頸神經(jīng)叢阻滯（1）深叢阻滯（2）淺叢阻滯適應(yīng)證與并發(fā)癥：適用于頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)等淺叢阻滯并發(fā)癥很少見深叢阻滯的并發(fā)癥有：①局麻藥毒性反應(yīng)；②藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙；③膈神經(jīng)麻痹；④喉返神經(jīng)麻痹：故不能同時(shí)作雙側(cè)深叢阻滯；⑤霍納綜合征頸神經(jīng)叢耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)枕小神經(jīng)枕大神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)（四）神經(jīng)阻滯二、局麻方法3.肋間神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：①氣胸②局麻藥毒性反應(yīng)4.指（或趾）神經(jīng)阻滯在手指、腳趾以及陰莖等處使用局部麻醉藥時(shí)禁忌加用腎上腺素，注藥量也不能太多，以免血管收縮或受壓而引起組織缺血壞死肋間神經(jīng)脊髓側(cè)支中間支前皮支小側(cè)支前支外側(cè)皮支后支肋骨肋間神經(jīng)足底外側(cè)神經(jīng)正中足底神經(jīng)指（趾）神經(jīng)局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)常用局麻藥包括普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因所有的