膿毒性休克護理查房

關(guān)于膿毒性休克護理查房查房內(nèi)容1）病史介紹·疾病相關(guān)知識介紹2）護理診斷·措施3）病史演變過程4）護理措施與評價第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病人基本情況介紹入院情況：患兒李炳燚男，4歲。主因：發(fā)熱3天，精神差1天于2015-09-2611:15入院?，F(xiàn)病史：患兒緣于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫最高達40℃，熱峰2-3次/日，無寒戰(zhàn)及抽搐，無易驚及肢體抖動，無咳喘及呼吸困難，院外給予灌腸治療3天（具體不詳），效果差；近1天來患兒精神、進食水差，多睡，無意識障礙及昏迷，嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，量中等，無鮮血及咖啡樣物質(zhì)，無腹脹、腹瀉及便血等。既往史：體健，否認傳染病人接觸史及家族遺傳性疾病史，否認特殊藥物及毒物接觸史。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入院一般情況評估患兒，男，4歲，漢族，河北黃驊市人。醫(yī)療擔(dān)負形式：自費病史陳述：父母，信息可靠。身體評估：T37.7℃BP70/40mmHgP170次/分R60次/分，神志清楚，精神反應(yīng)差，呼吸促，約60次/分。面色灰白，周身無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大?？诖缴n白，吸氣三凹征陽性，咽部充血，未見皰疹。兩肺呼吸音粗，心率170次/分，腹軟，肝脾不大，四肢活動可，雙側(cè)巴氏征陰性。毛細血管再充盈時間5秒，脈搏細弱，肢端濕冷（至雙側(cè)踝關(guān)節(jié)10cm）。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:124g/L、中性粒細胞百分比:90.4%、血小板:435×109/L、紅細胞數(shù)目:4.71×1012/L、白細胞數(shù)目:36.83×109/L。CRP91ug/mlPCT14ng/ml尿常規(guī)示酮體3+、蛋白質(zhì)2+。腹部彩超未見明顯異常。微量血糖7.4mmol/L血氣分析：剩余堿:-18mmol/L、碳酸氫根離子:9.2mmol/L、二氧化碳分壓:20.5mmHg、酸堿度:7.259、血紅蛋白氧飽和度:99%、總二氧化碳:10.0mmol/L。心電圖示竇性心動過速。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入院初步診斷：1.膿毒癥

2.膿毒性休克

3.代謝性酸中毒第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診療經(jīng)過入院后立即抱入搶救室，迅速建立兩條液路，一路給予生理鹽水?dāng)U容（20ml/kg·次·10-20min推注，連續(xù)3次）、多巴胺5ug/kg·min靜點（改善微循環(huán)），一路給予鹽酸去甲萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松（羅氏芬）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎及靜點磷酸肌酸鈉，奧美拉唑，電解質(zhì)液。禁食水，心電血氧監(jiān)測及血壓監(jiān)測，重癥監(jiān)護。抽血檢驗。40分鐘患兒經(jīng)擴容后循環(huán)有改善，患兒體溫37.3℃、血壓90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好轉(zhuǎn)、毛細血管再充盈時間＜3秒、末梢轉(zhuǎn)暖。于12:45化驗室回報代謝性酸中毒（失代償期），給予5%碳酸氫鈉靜點，繼續(xù)給予輸液治療，患兒測得血壓100/70mmHg將多巴胺調(diào)為3ug/kg·min?；純荷裰厩宄?，精神差，多汗，無力，面色發(fā)黃，患兒復(fù)查血氣代謝性酸中毒已糾正。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入院48小時：患兒體溫正常，心率在100-140次分之間，呼吸在28-36次/分之間，BP100/60mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下，血氧飽和度在95%以上，無嗜睡及煩躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好轉(zhuǎn)，面色、口唇紅潤，吸氣三凹征陰性，脈搏有力，毛細血管再充盈時間＜3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，繼續(xù)昨日治療。于22:00呼吸心率平穩(wěn)，血壓正常，末梢循環(huán)好，遵醫(yī)囑停多巴胺組。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:118g/L、中性粒細胞百分比:65.5%、血小板:365×109/L、紅細胞數(shù)目:4.56×1012/L、白細胞數(shù)目:11.08×109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示兩肺紋理增多、左下肺可見斑片狀影血培養(yǎng)結(jié)果回報陰性提示炎癥指標(biāo)較前均有所下降第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天知識回顧定義：休克是指各種原因（如大出血·創(chuàng)傷·燒傷·感染·過敏·心泵衰竭）引起的血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官功能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過程第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、休克的原因和分類

按病因分類失血性休克創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克

心源性休克

過敏性休克

神經(jīng)源性休克第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天定義膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱膿毒性休克。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)膿毒性休克代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項中的3項：(1)意識改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識模糊，甚至昏迷，驚厥（多見于失代償期）(2)皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，紫紺，皮膚花紋，四肢涼(3)心率脈搏，外周動脈搏動細弱，心率脈搏增快第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天(4)CRT≥3s（需除外環(huán)境溫度影響）(5)尿量＜1ml/(kg.h)(6)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝性因素）第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天需要快速做心肺功能評價及心肺功能支持的指征呼吸次數(shù)60次/分心率兒童5歲80或180次/分兒童>5歲<60或>160次/分用力呼吸（吸氣肋胸凹陷.鼻翼扇動.哼聲）青紫或血紅蛋白飽和度低清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或?qū)议L無反應(yīng)）驚厥發(fā)熱伴瘀點創(chuàng)傷燒傷面積體表面積的10%.第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮膚的顏色和溫度在一個溫暖的環(huán)境中，孩子的整個軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應(yīng)當(dāng)是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會出現(xiàn)花紋狀，手足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現(xiàn)中央性青紫。在評價孩子的皮膚顏色和溫度時一定要考慮到周圍環(huán)境和溫度。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皮膚皮膚灌注降低可能是休克早期的體征。當(dāng)心輸出量減少時，末梢（手指、足趾）的皮膚開始變涼。并相近心端擴展，毛細血管再充盈時間（CRT）緩慢（延遲超過2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和周圍性青紫常提示皮膚灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見于紅細胞增多癥等。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心率

正常兒童的心率年齡清醒時的心率平均值睡眠時心率出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90＞10歲60-1007550-90新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響，較受每搏輸出量的影響較大。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天血壓兒童的正常血壓年齡收縮壓舒張壓出生（12h、3公斤）50-7025-45新生兒（96h）60-9020-60嬰兒（6月）87-10553-66嬰兒（2歲）95-10553-66學(xué)齡兒（7歲）97-11257-71第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天脈搏的評價在健康的嬰兒和兒童能很容易的觸及到頸、腋、肱、橈、股、足背、脛后動脈的搏動。中央和周圍脈搏容量的差異可以是周圍環(huán)境寒冷引起的血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體現(xiàn)。脈搏的容量是與脈壓有關(guān)的，當(dāng)心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細以至于觸及不到。中央脈搏消失是心跳停止的體征，應(yīng)做心臟驟停的搶救。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。缺血損害突然發(fā)生時，在神志喪失之前神經(jīng)系統(tǒng)的體征不多。當(dāng)缺血損害逐漸發(fā)生時，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)則是隱匿的，神志改變伴有意識模糊，激惹和嗜睡，躁動和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴(yán)重，神志變化程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對聲音反應(yīng)3.對疼痛反應(yīng)4.對疼痛無反應(yīng)。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎臟尿排出量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反應(yīng)，但是在最初評價腎的灌注時不很有用。因為家長往往很難估計當(dāng)時的尿量。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天休克早期多數(shù)患者表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮狀態(tài)：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫癜，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清楚、面色潮紅、手足濕暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克”，可有惡心、嘔吐、尿量正?；驕p少等。休克期患者煩躁、意識不清、反應(yīng)遲鈍：呼吸淺速，脈搏細速，心音低鈍，按壓稍重即消失，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，表淺靜脈萎陷，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%——30%，壓力小尿量少于30ml/h病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙:皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷、脈搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不規(guī)則，血壓進行性下降，甚至測不出，尿量進行性減少，甚至無尿，有出血癥狀，如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天觀察要點密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，脈搏細弱等表現(xiàn)，根據(jù)病情每10-20分鐘測1次脈搏和血壓，若體溫低于正常給予保暖，高熱者降溫。2)意識改變：意識和表情反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁患兒突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之表示病情好轉(zhuǎn)。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙，休克嚴(yán)重表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、瘀斑則提示彌漫性血管內(nèi)凝血。4）詳細記錄尿量：尿量是作為休克及擴容治療的重要依據(jù)。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理計劃—措施氣體交換受損---與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持正常范圍措施：1.嚴(yán)重觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰2.做好機械通氣的護理3.定時監(jiān)測血氣變化，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)4.病人休克糾正后，床頭抬高30°5.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天組織灌注不足——外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1.迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化2.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3.合理調(diào)整補液速度，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況4.動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重5.患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖6.注意使用血管活性藥的注意事項第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天體溫過高---與毒素吸收及感染有關(guān)目標(biāo)：體溫維持在正常范圍措施：1.監(jiān)測體溫每4小時一次，并觀察呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)2.高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫3.注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，保持床單位的清潔干燥，做好皮膚護理4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂