腦卒中后吞咽障礙的診療

關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的診療什么是卒中后吞咽困難？吞咽困難（Dysphagia）的定義：指由包括卒中在內(nèi)的許多病理情況導(dǎo)致吞咽過程中的困難表現(xiàn)。不能完成“將食團(tuán)安全地從口中送入胃而且沒有誤吸”的過程。第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥腦卒中人群中發(fā)生率40~50%單側(cè)半球卒中人群發(fā)生率約35%腦干卒中人群發(fā)生率約67%第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天吞咽困難的并發(fā)癥：

營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸誤吸使肺炎發(fā)生率增高7.6倍。吸入性肺炎造成急性卒中相關(guān)死亡的34%增加致殘率，延長(zhǎng)住院日，增加花費(fèi)國(guó)家十五課題:急性腦卒中患者吞咽困難的早期診斷和處理研究.黃一寧50萬第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、正常吞咽的生理過程

先行期（認(rèn)知期）口準(zhǔn)備期口自主期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天4個(gè)門3個(gè)房間2個(gè)窗戶4個(gè)門:①口唇②咽入口

③食管入口④賁門3個(gè)房間:口/咽/食管2個(gè)窗戶:①鼻腔-咽②喉腔-咽第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(一)口準(zhǔn)備期是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團(tuán)，使食物適合吞咽。這個(gè)過程中唇、舌、頰軟腭將食物圍在口中，避免流出或提前跨過舌根部進(jìn)入咽部。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)口自主期舌和頰肌推進(jìn)食團(tuán)開始向后運(yùn)動(dòng)到進(jìn)入咽部之前的過程。第一房間→第二個(gè)門

第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)咽期是指食團(tuán)從進(jìn)入口咽部到通過食管上括約肌（ＵＥＳ）進(jìn)入食管的這一階段第二個(gè)門→第二房間→第三個(gè)門一過性重構(gòu)：喉頭上抬;氣道關(guān)閉;食道開放從氣道改變?yōu)橥萄释ǖ缼讉€(gè)順序與強(qiáng)度密切協(xié)調(diào)的動(dòng)作,幾乎同時(shí)發(fā)生（1秒鐘）第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)咽期喉結(jié)構(gòu)上提前旋會(huì)厭返折喉口關(guān)閉聲門關(guān)閉咽肌收縮環(huán)咽肌開放第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(四)食管期喉頭下降氣道開放食道關(guān)閉從吞咽通道恢復(fù)為氣道第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、吞咽困難的病理機(jī)制:

(一)口準(zhǔn)備期障礙(二)口自主期障礙(三)咽期障礙(三)食道期障礙第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)口準(zhǔn)備期障礙咀嚼肌無力食團(tuán)形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸肌）從口角漏出流涎頰肌食團(tuán)形成障礙口內(nèi)食物殘留舌與軟腭食團(tuán)形成障礙舌腭連接功能障礙誤吸第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)口自主期障礙舌、頰肌功能障礙:食團(tuán)推進(jìn)障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽啟動(dòng)困難吞咽延遲口內(nèi)食物殘留第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)咽期障礙軟腭與咽喉壁封閉障礙鼻返流上提不能或不充分無效吞咽環(huán)咽肌開放不全食物梗阻感用力吞咽咽部食物滯留重復(fù)吞咽誤吸：吞咽中咳嗽音質(zhì)變化第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、卒中后吞咽困難的評(píng)價(jià)

1.床旁評(píng)價(jià)（臨床評(píng)價(jià)）2.儀器評(píng)價(jià)第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床評(píng)價(jià)的目的明確吞咽困難是否存在明確引起吞咽困難的部位和機(jī)制明確可能的病因推測(cè)吞咽困難的過程確定能否耐受儀器檢查確定一個(gè)治療計(jì)劃第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床評(píng)價(jià)臨床檢查——病史——體格檢查——實(shí)驗(yàn)性吞咽量表第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查的內(nèi)容病史及主訴意識(shí)、姿勢(shì)、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評(píng)估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射記錄直接進(jìn)食不同黏度食物的實(shí)驗(yàn)結(jié)果及看到口、咽期的特征注意對(duì)喉偏移及喉運(yùn)動(dòng)時(shí)間進(jìn)行肉眼觀察，最好有傳感器的觸覺監(jiān)測(cè)。須評(píng)估音質(zhì)、補(bǔ)償性策略的效果。第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查

唇（口輪匝?。?duì)稱性活動(dòng)范圍示齒微笑噘嘴吹口哨唇歪向內(nèi)側(cè)面力量用力縮攏雙唇沿著唇的全長(zhǎng)用壓舌板盡力抬起感覺閉上雙眼用棉簽輕刷、壓唇部用銳物輕壓唇部第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查下頜盡力張口是否對(duì)稱張開的寬度（正常成人門齒間距45~50cm）頰肌鼓腮頰不回縮第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查舌前伸左右抵頰部上抵軟腭回縮舌后部隆起舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查軟腭張口發(fā)／ｅ／音觀察軟腭抬高鼓腮情況下觀察胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)（正常情況下鼓腮時(shí)可做許多呼吸動(dòng)作）用手?jǐn)D壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出（正常時(shí)氣體應(yīng)從唇間漏出）第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床檢查咽感覺用棉簽觸及咽喉壁、舌根觀察咽反射喉呼吸狀態(tài)自主咳嗽數(shù)數(shù)時(shí)維持呼吸狀態(tài)喉上抬觀察／用手觸摸喉結(jié)運(yùn)動(dòng)上抬幅度上抬速度無效吞咽音質(zhì)聲音嘶啞濕性嘶啞發(fā)音音調(diào)過低聲調(diào)下降失音鼻音過重第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)性吞咽空吞咽試驗(yàn)一分鐘內(nèi)至少吞咽三次飲水試驗(yàn)頸部聽診給以一定量粘度的液體及食物觀察有無吞咽困難的表現(xiàn)：觀察吞咽啟動(dòng)是否延遲有無誤吸、音質(zhì)變化、呼吸困難等。觀察采取一定策略的效果安全至上估計(jì)誤吸嚴(yán)重者避免實(shí)驗(yàn)有急救措施及人員從少量開始從容易吞咽的食物開始避開患者的問題從涼白開水開始第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天量表量表來源及種類大多數(shù)來自日本沒有經(jīng)過信度和校度研究

第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天比較好的量表

洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)定條件：①幫助的人②食物種類③進(jìn)食方法和時(shí)間。1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少3級(jí)：具備兩個(gè)條件則誤吸減少4級(jí)：如果選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸5級(jí)：如果注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸6級(jí)：吞咽正常第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天儀器檢查咽期的某些異常不能通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)臨床評(píng)估可以漏掉40%的誤吸病人視頻放射學(xué)技術(shù)電生理壓力計(jì)內(nèi)鏡錄像吞咽造影檢查（VF）金標(biāo)準(zhǔn)

第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、卒中后吞咽困難的康復(fù)

間接訓(xùn)練法：不用食物、針對(duì)功能障礙直接訓(xùn)練法補(bǔ)償性策略第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天間接訓(xùn)練法：吞咽肌訓(xùn)練唇：面頰：舌肌：軟腭：咀嚼?。貉始。貉适湛s、內(nèi)收喉練習(xí)：喉上提、Ｍｅｎｄｅｌｓｏｈｎ方法聲帶：用力法摒氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天間接訓(xùn)練法：誘發(fā)吞咽反射冷刺激咽部：棉球、冰塊按摩下頜下方的皮膚舌控制法空吞咽冰刺激舌體第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天間接訓(xùn)練法：吞咽模式訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練：用鼻吸氣一憋氣一縮口呼氣，目的是提高呼吸控制咳出能力和防止誤咽咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。吞咽模式訓(xùn)練：吸氣-屏氣-吞咽-咳嗽第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天間接訓(xùn)練法生物反饋方法經(jīng)皮電刺激（ＥＳ）第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接訓(xùn)練法定義：直接使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的訓(xùn)練。適應(yīng)證：意識(shí)清醒，舌頭活動(dòng)較好，有吞咽反射，存在隨意性或反射性咳嗽，沒有明顯誤吸。內(nèi)容：進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、食團(tuán)性質(zhì)、幫助飲食、吞咽策略第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接訓(xùn)練法進(jìn)食環(huán)境

具備急救條件具備急救知識(shí)的急救人員進(jìn)食環(huán)境應(yīng)安靜整潔進(jìn)食器具第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接訓(xùn)練法進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上頸部前傾頭傾向健側(cè)咽部第42頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接訓(xùn)練法食物形態(tài)密度均一有適當(dāng)粘性，不易松散通過咽及食道時(shí)容易變形不在粘膜上殘留果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐第43頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天去除咽部殘留食物的吞咽策略轉(zhuǎn)頭策略：將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè)空吞咽：每次吞咽之后反復(fù)做幾次空吞咽交互吞咽：每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水點(diǎn)頭式吞咽：頸部先后屈，會(huì)厭谷會(huì)變得狹小