肝纖針對檢驗(yàn)科

關(guān)于肝纖針對檢驗(yàn)科肝纖維化簡述——定義

肝纖維化（hepaticfibrosis）是指肝細(xì)胞發(fā)生壞死及炎癥刺激時，肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生的病理過程。肝纖維化是慢性肝病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)，隨著各種不同的慢性肝臟疾病的進(jìn)展可逐漸形成肝纖維化。引起肝纖維化的病因消除后――早期肝纖維化可完全恢復(fù)，肝硬化則不易復(fù)原。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖維化簡述——定義

需要認(rèn)識、注意和區(qū)別的是：（1）肝纖維化既是一種病理狀態(tài)，又是一組臨床和病理學(xué)的綜合征；（2）肝纖維化是一種主動性過程；（3）創(chuàng)傷修復(fù)與損害的雙重因素；（4）與肝纖維化增生性疾病、肝硬化的區(qū)別。輕―――肝纖維化重―――肝硬化（不同之處――――肝小葉結(jié)構(gòu)是否完整）第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

肝纖維化的研究經(jīng)歷了漫長的時期，大致可歸納為三個歷史階段：

(1)2O世紀(jì)6O年代前，為形態(tài)學(xué)描述研究時期(dis-eriptiveperoid)，主要為肝臟結(jié)締組織含量增加的大體病理改變，結(jié)締組織觀察限于不溶性纖維，被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的無活力的結(jié)構(gòu)；肝纖維化簡述——研究歷史第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(2)20世紀(jì)60～80年代初，為生理研究時期(physi—ologicperiod)，研究涉及結(jié)締組織成分的理化性、免疫性、超微結(jié)構(gòu)；ECM的形成與降解；細(xì)胞間相互作用；細(xì)胞因子的作用等方面。此階疑的研究主要為動物實(shí)驗(yàn)及細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的觀察，且大多為定性觀察。此期間有幾次國際肝纖維化學(xué)術(shù)會議，其中較有影響的如1973年在德國Freiburg召開的肝臟的膠原代謝會議；1979年在意大利Fuggi召開的肝纖維化免疫病理研討會及1980年在德國Munster召開的人類正常肝臟和纖維化肝臟的結(jié)締組織研討會等；肝纖維化簡述——研究歷史第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(3)20世紀(jì)80年代后，為動力學(xué)研究時期(kineticperiod)，已步入活體研究，并在細(xì)胞和分子水平進(jìn)行定量改變觀察，其中涉及到肝纖維化形成的網(wǎng)絡(luò)學(xué)說及其反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)；相關(guān)基因表達(dá)及其改變；肝星狀細(xì)胞(HSC)在肝纖維化過程中作為主要效應(yīng)細(xì)胞及其轉(zhuǎn)化；人體肝纖維化疾病的多領(lǐng)域協(xié)同研究等。此期間，除1985年在日本Matsue召開的肝纖維化的病理和生物學(xué)，1989年在美國California召開的結(jié)締組織生物學(xué)和肝臟的學(xué)術(shù)會議外，在許多國家或國際消化系統(tǒng)疾病和肝臟疾病學(xué)術(shù)會議中，都把肝纖維化列為專題進(jìn)行交流研討，可見有關(guān)肝纖維化的研究已受到普遍的關(guān)注和重視。肝纖維化簡述——研究歷史第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.單核-巨噬細(xì)胞在肝纖維化的啟動階段，Kupfer細(xì)胞受到刺激激活，釋放大量的細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β、TGF-α）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、血小板衍生因子(PDGF)、中性粒細(xì)胞趨化因子（CINC）和集落刺激因子（CSF）等。這些均可激活肝星狀細(xì)胞（HSC），使其轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，同時通過旁分泌和自分泌作用，使HSC增殖，合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）。ECM分泌增加，降解減少，因而在肝內(nèi)大量沉積，肝纖維化逐漸形成。肝纖維化簡述——肝纖維化的形成機(jī)制第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.MMP和TIMP

由于近年來肝纖維化機(jī)制研究取得進(jìn)展，細(xì)胞外基質(zhì)分解酶即基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）以及金屬蛋白酶組織抑制劑（tissueinhibitorofmetalloprotein-ases，TIMP）的重要性逐漸引起人們的重視。MMP是一組金屬依賴性蛋白酶，以細(xì)胞外基質(zhì)蛋白為其作用的主要底物。其作用是降解肝細(xì)胞外基質(zhì)。肝損傷早期，MMPs中的明膠酶A（MMP2）、明膠酶B（MMP9）和基質(zhì)分解素（MMP3）降解正常的基底膜，使星狀細(xì)胞失去正常的由Ⅳ型膠原、層粘蛋白和蛋白多糖構(gòu)成的基質(zhì)環(huán)境，無法保持靜止?fàn)顟B(tài)。激活的星狀細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)。MMP通過尿激酶纖溶酶原（uPA）水解激活，而PAI-1為其主要負(fù)向調(diào)節(jié)因子，它可阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而使MMP不能被激活。而TIMP作為MMP抑制劑，即使MMP被激活狀態(tài)，也可被抑制。在肝損傷后，TIMP-1和TIMP-2的表達(dá)開始迅速而顯著地增加，并且保持持續(xù)增加。其作用是抑制MMPs的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解。肝纖維化簡述——肝纖維化的形成機(jī)制第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

從生理角度看，肝損傷時肝內(nèi)纖維結(jié)締組織增生是一種對損傷的正常修復(fù)反應(yīng)。

肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝功能降低過度增生

肝臟萎縮變硬，肝硬化失代償肝纖維化是慢性肝病最重要的病理特征，也是慢性肝炎、肝硬化進(jìn)一步發(fā)展、惡化的重要原因。肝纖維化簡述——肝纖維化的病理生理學(xué)第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎血吸蟲病脂肪性肝炎（酒精或非酒精性）藥物免疫性肝病膽汁淤積等肝纖維化簡述——肝纖維化的病因第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖維化簡述——肝纖維化的發(fā)病率

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國乙肝病毒攜帶者1.2億，慢性乙肝患者約3500萬，加上慢性丙肝、血吸蟲病、免疫性肝病等，構(gòu)成了龐大的潛在的肝纖維化患者群，絕大多數(shù)存在肝纖維化，其中25%-40%最終發(fā)展成為肝硬化乃至肝癌。調(diào)查顯示，肝硬化占據(jù)國際上疾病死亡病因的第六位。此外，我國30歲至40歲的中青年男性中，四分之一被確診患有脂肪肝。肥胖人群、經(jīng)常失眠、疲勞、不思茶飯和嗜酒者是脂肪肝高發(fā)人群，此類人群的肝纖維化發(fā)病率為20%-30%。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖維化簡述——推行肝纖維化診斷的意義

引起肝纖維化的病因消除后――早期肝纖維化可完全恢復(fù)，肝硬化則不易復(fù)原。因此，早期發(fā)現(xiàn)并積極治療肝纖維化，使之逆轉(zhuǎn)或延緩其發(fā)展，對提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，有十分重要的作用。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖維化診斷方法

肝纖維化的形成與發(fā)展是一種動態(tài)的病理過程，形態(tài)學(xué)改變伴同的肝內(nèi)循環(huán)、代謝和其他功能改變，使其表現(xiàn)成廣譜的臨床病理綜合征。肝纖維化的診斷涉及對病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床、生化學(xué)、影像學(xué)及組織病理學(xué)等各方面的評定。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.綜合判斷

肝纖維化是一種病理狀態(tài)，又是一組臨床和病理學(xué)的綜合征，其診斷有賴于組織學(xué)檢查，須臨床與病理相結(jié)合，才能完善診斷。臨床上肝纖維化的診斷須通過一系列的檢查予以綜合判斷，包括臨床評估、病原學(xué)、組織病理學(xué)、體液中肝纖維化標(biāo)志物和影像學(xué)檢查等。正常診斷并判定纖維化的階段和活動程度，對肝纖維化的防治及其預(yù)后的估計(jì)都將起積極作用。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.臨床評估1）病史：肝纖維化患者常有病毒性肝炎、飲酒、血吸蟲病、膽汁淤積或膽道疾病等病史，遺傳性和代謝性疾病等家族史，但許多遺傳性肝病是常染色體隱性遺傳，因而難以確認(rèn)受累家族的有關(guān)成員。2）病程、年齡及性別：肝臟炎癥性疾病的病程持續(xù)6個月或以上者，定為慢性肝炎。不同年齡階段對慢性肝炎的分級及分期可能有影響，存在著隨年齡增長伴纖維化程度增加的趨勢。對慢性丙型肝炎肝纖維化進(jìn)程自然史的觀察發(fā)現(xiàn)，感染時年齡超過40歲及男性，可作為兩個獨(dú)立的因素與纖維化發(fā)病率的升高相關(guān)。3）臨床表現(xiàn)：肝纖維化患者可以無癥狀，且有癥狀大多也為非特異性，因臨床表現(xiàn)不典型常易被忽略。近年來采用量級化觀察，將癥狀和體征的輕重程度、數(shù)量多寡進(jìn)行綜合計(jì)分，這種臨床評估被認(rèn)為是肝纖維化非創(chuàng)傷性評定的組成部分，有助于提供一些有關(guān)肝纖維化嚴(yán)重性的線索。肝纖維化的臨床表現(xiàn)大致有3個范疇:（1）臨床慢性肝炎表現(xiàn)：可分為有癥狀型和無癥狀型；黃疸型和無黃疸型。（2）門脈高壓癥;（3）伴同于原發(fā)病的其它臨床綜合征。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.組織病理學(xué)診斷及其評估3.1組織學(xué)診斷方法3.1.1常規(guī)及廣義的組織學(xué)檢查:通常用于肝纖維診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是指常規(guī)病理學(xué)檢查。通過對肝活檢標(biāo)本連續(xù)切片，常規(guī)蘇木精2伊紅、網(wǎng)狀纖維和（或）Masson三色染色，判斷結(jié)構(gòu)、炎癥和纖維化改變，病變分為輕、中、重三種程度評估。廣義的組織學(xué)檢查還包括電鏡、特殊染色、計(jì)算機(jī)圖像分析、組織化學(xué)、免疫組化、原位分子雜交、原位PCR、酶學(xué)、重金屬含量測定等，以進(jìn)一步滿足基礎(chǔ)和臨床研究以及評估藥物治療效果的需要。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.組織病理學(xué)診斷及其評估3.1.2組織學(xué)半定量評估系統(tǒng):依據(jù)對肝纖維化的分布、纖維化的形式及數(shù)量改變參數(shù)進(jìn)行量化評估，目前有若干個半定量積分系統(tǒng)用于評估肝纖維化的分期（F）。3.1.2.1慢性肝炎的分級分期標(biāo)準(zhǔn)：有多個系統(tǒng)用于評估慢性肝炎的病理改變，一般采用的是以Scheuer等方案為基礎(chǔ)進(jìn)行分級和分期。我國學(xué)者也以此為基礎(chǔ)修訂了慢性肝炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。近來提出以病原學(xué)為基礎(chǔ)的慢性肝炎新分類建議，因此廢棄慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎及慢性小葉性肝炎等診斷命名，因?yàn)樗鼈儾皇遣煌募膊☆愋?，在整個病程中是可以互相轉(zhuǎn)變的。慢性肝炎的診斷需包括病原、分級和分期3個部分。分級是依據(jù)壞死和炎癥的程度，評估病變的活動程度;分期是依據(jù)纖維化的程度和肝硬化的形成，表示疾病的進(jìn)展情況，與病程有關(guān)，并影響治療及預(yù)后。最后的診斷命名如慢性乙型肝炎、中度活動、明顯纖維化;自身免疫性肝炎、明顯活動、肝硬化;慢性藥物性肝炎、明顯活動、無纖維化等第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.組織病理學(xué)診斷及其評估3.1.2.2其他幾種肝纖維化分期半定量評估系統(tǒng)簡介：

表1列出的4個評估系統(tǒng)相互之間有較好的關(guān)聯(lián)性，它們都重視纖維隔形成和橋接纖維化的出現(xiàn)對病變進(jìn)程的判斷意義。組織學(xué)分期按F0～F4區(qū)分。F0和F1反映輕度纖維化；F2和F3為中度纖維化；F4為重度纖維化。近年來臨床病理聯(lián)系中普遍注重分期診斷中判別有無明顯纖維化的意義，以F0-1表示無明顯纖維化；而以纖維隔或橋接纖維化的出現(xiàn)，即Scheuer和METAVIR≥F2或Ishak≥F3定為臨床明顯纖維化(CSF)，因此，評估F2與F3之間的纖維化進(jìn)展較F1與F2之間的進(jìn)展顯得更為重要。表1幾種肝纖維化分期半定量評估系統(tǒng)評分KnodellIshakScheuerMETAVIR0無纖維化無纖維化無纖維化無纖維化1匯管區(qū)擴(kuò)大有些PF±短纖維隔匯管區(qū)擴(kuò)大PF無纖維隔2多數(shù)PF±短纖維隔PF，纖維隔形成PF，少量間隔3橋接纖維化P-P/P-C多數(shù)PF，偶有P-P纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂間隔纖維化4肝硬化PF伴明顯P-P和P-C可能或肯定肝硬化肝硬化5明顯P-P/P-C，偶有結(jié)節(jié)可能或肯定肝硬化第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.組織病理學(xué)診斷及其評估3.2組織學(xué)診斷的局限性3.2.1創(chuàng)傷性檢查的限制性：不易被患者接受，約0.3%發(fā)生肝穿刺后嚴(yán)重合并癥，難反復(fù)活檢。3.2.2病變和評估系統(tǒng)的影響：肝纖維化的不均勻性分布常導(dǎo)致組織學(xué)評估錯誤，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的纖維化不均勻性較慢性丙型肝炎（CHC）明顯，這與肝臟不同區(qū)域肝實(shí)質(zhì)損傷后愈合的差異有關(guān)。慢性肝病(CLD)的炎癥活動性病理分級診斷準(zhǔn)確性（DA）一般都相對高于纖維化的分期診斷，分級診斷可僅誤差1級，而分期（F3和F4）可誤差1～2期別。應(yīng)用METAVIR系統(tǒng)評估肝臟左右葉之間的炎癥和纖維化可發(fā)現(xiàn)炎癥分級至少差異1級者為24%，而纖維化分期至少差異1期者為33%。Siddique等用Knodell系統(tǒng)評估肝右葉同一穿刺部位的2次標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)肝纖維化評估差異1期者高達(dá)45%。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.2.3標(biāo)本差異：傳統(tǒng)的合適肝活檢標(biāo)本指長度1.5cm并含4～5個匯管區(qū)，近來普遍不能接受此標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用半定量系統(tǒng)評估肝纖維化的標(biāo)本長度應(yīng)≥2～2.5cm，寬度>1.2～1.4mm，含11～15個匯管區(qū)。METAVIR系統(tǒng)標(biāo)本長度至少2.5cm；Ishak系統(tǒng)標(biāo)本長度至少2.0cm，寬度1.4mm，含至少11個匯管區(qū)。肝活檢獲取的2cm肝組織僅是整個肝臟的5萬分之一，標(biāo)本太小可出現(xiàn)纖維化分期低估，肝硬化的漏診可達(dá)15%～30%。標(biāo)本長度不夠和標(biāo)本破碎造成的標(biāo)本錯誤是病理診斷失敗的常見原因，由其引起的分級和分期假陰性分別占10.1%和4.5%，主要與標(biāo)本太小有關(guān)；而纖維化分期的假陽性發(fā)生率3.5%則主要與標(biāo)本破碎有關(guān)。肝臟表面鍥形活檢標(biāo)本也可能給診斷帶來假象，正常肝包膜下纖維組織豐富，在低氧、缺血或免疫介導(dǎo)的肝損傷時，肝包膜下病變受累更明顯，易誤診肝纖維化或肝硬化。故疑彌漫性肝病時，應(yīng)建議外科醫(yī)師作肝組織鍥形活檢同時進(jìn)行針穿。3.組織病理學(xué)診斷及其評估第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.2.4觀察者差異：組織學(xué)分析活檢標(biāo)本需有經(jīng)驗(yàn)和技能，但仍然存在主觀傾向，易在觀察者內(nèi)和觀察者間產(chǎn)生差異。肝臟病理學(xué)家對纖維化分期診斷在觀察者內(nèi)的一致性為60%～90%；在觀察者間的一致性高于70%～90%。應(yīng)用METAVIR系統(tǒng)評估的一致性高于Ishak系統(tǒng)。Afdhal等認(rèn)為，即使有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師做肝活檢和有資歷的病理學(xué)家解釋標(biāo)本，纖維化分期錯誤率仍達(dá)20%，分期或肝硬化的正確診斷率約80%。3.組織病理學(xué)診斷及其評估第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.肝纖維化的影像學(xué)診斷

由于近代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，如超聲波、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）、核素掃描、纖維內(nèi)鏡及腹腔鏡等，廣泛用于臨床，各種影像檢查及檢查方法互為補(bǔ)充，大大提高了對肝臟疾病的診斷水平。就目前來看，作為肝纖維化的影像學(xué)診斷仍以B超較為常見，但尚未有比較敏感和特異的指標(biāo)。近來上海市肝纖維化課題協(xié)作組研究發(fā)現(xiàn)，B超檢查如果發(fā)現(xiàn)肝包膜厚度、肝右葉最大斜徑、門靜脈主干管徑、門靜脈左支管徑、門靜脈右支管徑、膽囊壁厚、脾長徑、脾厚度、脾靜脈直徑、門靜脈每發(fā)鐘血流量參數(shù)、光點(diǎn)形狀和膽囊形態(tài)等有變化時，常常提示已出現(xiàn)肝纖維化，這些指標(biāo)可作為判斷肝纖維化較有用的指標(biāo)。而CT/MRI僅發(fā)現(xiàn)肝包膜和脾臟體積與肝纖維化有關(guān)，提示B超較CT/MRI在肝纖維化診斷中似乎有更大的價值。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5.血清學(xué)標(biāo)志物

就臨床應(yīng)用而言，理想的標(biāo)志物應(yīng)對肝臟具有高度特異性、靈敏性和準(zhǔn)確性，具有良好的重復(fù)性，易于測定且為非侵入性。目前應(yīng)用于研究和/或臨床的體液中肝纖維化的標(biāo)志物為血清標(biāo)志物，小部分為尿液標(biāo)志物。在肝纖維化非創(chuàng)傷性診斷評價中，有多個具有潛在診斷價值的標(biāo)志物，包括ECM成分、降解產(chǎn)物、參與它們代謝的酶及細(xì)胞因子等，一些有價值的標(biāo)志物也包括在免疫功能及常規(guī)肝功能檢查中。1）膠原蛋白：膠原蛋白在正常肝臟中約占蛋白重量的5%～10%，肝纖維化時膠原蛋白含量可增至50%左右。目前發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膠原蛋白主要有5種，分別是Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型膠原，其中以Ⅰ、Ⅲ型為主，肝纖維化時Ⅰ型膠原的增加最為明顯。2）糖蛋白：包括層粘連蛋白(LN)、纖維連接蛋白(FN)和其受體(FNR)等。3）蛋白多糖：主要是透明質(zhì)酸(HA)，肝硬化時肝內(nèi)可有大量HA合成。血清HA水平在判定肝纖維化或活動性硬化性疾病時更為敏感。HA在目前所有肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)中是診斷價值最高的一個。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5.血清學(xué)標(biāo)志物4）膠原代謝相關(guān)酶類：脯氨酸羥化酶（PH）和脯氨酸肽酶（PLD）水平升高主要與肝纖維化活動性有關(guān)；基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和其抑制物（TIMPs）在肝纖維化過程中起著非常重要的作用。有研究指出，血清TIMP-1診斷肝纖維化的敏感性為69%，特異性為72%。血清中TIMP-1水平能很好反映肝纖維化活動度，對判斷肝纖維化預(yù)后有很大價值。最近研究發(fā)現(xiàn)慢性肝炎患者血清MMP-2/TIMP-1比值、TIMP-1水平均與肝組織炎癥程度相關(guān)，但只有MMP-2/TIMP-1比值與肝纖維化分期相關(guān)性。MMPs和TIMPs在肝臟診斷中的意義需要進(jìn)一步研究。5）細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在肝纖維化形成中具有重要作用。肝纖維化時血清中與肝纖維化密切相關(guān)的細(xì)胞因子有IFN-γ、TGFβ1和PDGF等。6）肝功能指標(biāo)：某些肝功能指標(biāo)可用于肝纖維化的無創(chuàng)傷性診斷，常用的有白蛋白(A)、白/球蛋白(A/G)比例、GGT、α-巨球蛋白(α-MG)和載脂蛋白A1(ApoA1)等。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖維化診斷方法的比較檢測方法準(zhǔn)確性安全性方便性診斷意義病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性高，但存在一定的取樣誤差存在一定的損傷性和危險性需要專業(yè)人員和器材，很難反復(fù)取材診斷可靠，但不便于動態(tài)觀察肝纖維化的情況。影像學(xué)診斷輔助作用無危險性方便只能在肝纖維化晚期才能出現(xiàn)異常圖像，因此不可能作為早期診斷。檢查可以發(fā)現(xiàn)肝纖維化的某些征象，但不能對纖維化做出確診，更難于準(zhǔn)確判斷肝纖維化的嚴(yán)重程度。血清學(xué)診斷準(zhǔn)確性較高無危險性取材方便、容易復(fù)查可以對肝組織纖維化不同階段做出相對準(zhǔn)確的診斷。了解肝臟纖維化的發(fā)展變化情況，也可監(jiān)測抗纖維化的治療的臨床效果。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肝纖四項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用1.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡介1.1透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸（hyaluronicacid，HA）廣泛分布于細(xì)胞外間隙，是一由重復(fù)的二糖單位組成的線狀多聚體，分子量為10～10000kd。HA主要由組織中纖維母細(xì)胞合成，通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，并由肝臟快速清除。肝內(nèi)皮細(xì)胞是HA攝取、降解的場所。HA在循環(huán)中的半衰期是2．5～5．5min。由于體內(nèi)存在有效的HA清除機(jī)制，因此，正常人血清中僅有低水平的HA。多種原因?qū)е碌母尾【墒寡錒A水平上升，主要與肝臟清除功能下降、肝臟內(nèi)成纖維細(xì)胞（肝星狀細(xì)胞）合成增加有關(guān)。在肝纖維化時，肝星狀細(xì)胞合成HA水平大大升高，且內(nèi)皮細(xì)胞清除HA能力亦有下降，雙重原因?qū)е赂卫w維化中HA水平上升。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡介

根據(jù)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)血清HA水平具有以下作用：反映肝臟纖維化形成；反映肝臟纖維化程度；反映肝細(xì)胞功能；反映肝臟炎癥性改變；無論是無癥狀性病毒感染或嚴(yán)重病毒感染、酒精性肝病、膽汁性肝硬化，HA均是有效指標(biāo)；可用于藥物療效觀察及病情的動態(tài)觀察。就目前的臨床研究而言，HA是目前眾多纖維化生化指標(biāo)中最為敏感和特異的指標(biāo)（80％以上），若與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，其診斷敏感度和特異性可進(jìn)一步提高。有報道，在慢性肝病肝纖維化組織學(xué)一血清學(xué)對照研究中發(fā)現(xiàn)，HA是4項(xiàng)細(xì)胞外間質(zhì)成分（HA，PⅢNP，IV型膠原、層粘蛋白）中最為敏感和特異的指標(biāo)，HA的診斷準(zhǔn)確性為82.9％，特異性為93％，敏感性為56％。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡介1.2層粘連蛋白（LN）：

LN是基底膜成分中的主要大分子糖蛋白，在肝內(nèi)與Ⅳ型共同分布，大量沉積則引起肝竇毛細(xì)血管化，直接影響肝竇血流阻力，血清LN的測定通常是測定其LN-P1片段，即抗胰酶片段。因此，LN-P1主要反映的是肝纖維化形成中的纖維化活性，其血清值被認(rèn)為是反映基底膜更新率的指標(biāo)，可提示肝竇的毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化。但LN在肝纖維化中的診斷價值與肝纖維化形成的病因密切相關(guān)。研究表明，LN水平在酒精性肝硬化明顯高于病毒性肝硬化和膽汁性肝硬化，LN水平可反映酒精性肝病是否存在門脈高壓及門脈高壓程度，但在非酒精性肝硬化，LN則不能用于門脈高壓的診斷。總之目前有關(guān)LN對診斷肝纖維化的價值仍有爭議，其診斷敏感性不及Ⅳ型膠原和PⅢNP。與其他標(biāo)志物一樣，LN也缺乏高特異性，故應(yīng)與其他指標(biāo)聯(lián)合檢測。有學(xué)者認(rèn)為，PⅢNP反映慢性肝纖維化的活動性，早期即顯著升高；LN與纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)，纖維化后期升高尤為顯著；透明質(zhì)酸反映肝臟損傷程度，可明確區(qū)別早、晚期肝纖維化，因此3者聯(lián)合檢測對肝纖維化的診斷有實(shí)用價值。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡介1.3Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP，PⅢP）血清PⅢNP是Ⅲ型前膠原在細(xì)胞外形成原膠原前，被相關(guān)酶切下后進(jìn)入血循環(huán)的氨基端尾肽。完整的前Ⅲ型膠原肽主要由肝臟通過竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用被清除，而小片段則主要由腎臟排泄清除，故膠原代謝活躍及肝功能損傷時，血清PⅢNP增高，PⅢNP被視為肝纖維化生成的血清學(xué)指標(biāo)。PⅢNP在肝纖維化病人血清中水平的上升與組織學(xué)上的表現(xiàn)，如炎癥和纖維化的活動程度有伴隨關(guān)系。測定PⅢNP的含量可以有效地區(qū)別輕型與中/重型慢性肝炎，提示活動性肝纖維化，是反映慢性肝纖維化活動性和程度的指標(biāo)。長期隨訪血清PⅢNP含量能判定慢性肝病的預(yù)后。對原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、自身免疫性肝炎進(jìn)行2～10年隨訪，無論藥物治療與否，原發(fā)性肝硬化者血清PⅢNP總是升高，接受肝移植后，PⅢNP含量降至正；慢性遷延性肝炎PⅢNP含量在正常上限；發(fā)展成肝硬化的慢性活動性肝炎其血清PⅢNP水平持續(xù)升高，轉(zhuǎn)入緩解期則血清PⅢNP值正常。唯自身免疫性肝炎例外，血清值一直不高。綜上所述，血清PⅢNP可評估慢性肝病，特別是慢性活動性肝炎纖維化過程，其臨床判斷預(yù)后價值已被公認(rèn)，但總體敏感性、特異性不高。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)簡介1.4Ⅳ型膠原：Ⅳ型膠原是構(gòu)成基底膜的主要成分。肝纖維化時肝內(nèi)Ⅳ型膠原合成增多并大量沉積，致使肝竇毛細(xì)血管化。組織中的Ⅳ型膠原是以原膠原形式交聯(lián)組成三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)而存在的，故其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中不僅含Ⅳ型膠原的主三螺旋區(qū)，也含其氨基端的四聚體（PⅣ～ⅣNP，7s膠原）和羧基端的二聚體（PⅣCP，NCL）。故Ⅳ型膠原有3種可檢測成分，即血清7S膠原、NCL及主三螺旋區(qū)，3者均是反映Ⅳ型膠原降解的指標(biāo)，即具有相同的臨床意義，差別在于不同成分的檢測敏感度不同。由于膠原降解的增加常伴有更多的再合成，因此，確切地說，他們是反映基底膜膠原更新率的指標(biāo)。研究表明，Ⅳ型膠原成分的檢測對判斷肝纖維化和硬化具有較高的敏感性（79％）和特異性（82％）。近來有文獻(xiàn)報道在慢性活動性丙肝患者中組合利用Ⅳ型膠原與凝血酶原時間（PT）可較為明確地診斷為肝硬化。目前認(rèn)為Ⅳ型膠原是反映活動性肝纖維化的較好指標(biāo)并傾向于將該指標(biāo)與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高判斷的敏感性。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.肝纖四項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測李漫松等通過對220例肝病患者血清IV型膠原、透明質(zhì)酸及層粘連蛋白檢測，結(jié)果顯示各類肝病患者血清IV-C、HA、LN水平隨著病情進(jìn)展而逐漸升高，以IV-C=130μg/L、HA=260μg/L、LN=160μg/L為診斷肝纖維化的臨界點(diǎn),其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)80%以上，聯(lián)合檢測以IV-C、HA聯(lián)合較為理想，說明三者可作為肝纖維化診斷較為敏感的指標(biāo)，其中IV-C對早期肝纖維化的診斷優(yōu)于HA、LN。李琴等通過對69例慢性肝病患者的血清HA、IV-C、PⅢP檢測，結(jié)果顯示，HA以171ng/ml為界值時，診斷早期肝硬化的敏感度為58.3%，特異度為93%；IV-C以130ng/ml為界值，敏感度為91.7%，特異度為78.9%；PⅢP以1.28U/ml為界值時,敏感度為83.3%，特異度為73.3%。敏感度IV-C>PⅢP