腎占位的疑難病例

關(guān)于腎占位的疑難病例查房目的運(yùn)用護(hù)理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)在和潛在的護(hù)理問題；護(hù)理工作質(zhì)量不足及時予以糾正；結(jié)合病人實際情況，進(jìn)行針對性教學(xué)，提供護(hù)理工作水平。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天查房目的護(hù)士長：8月份我科收治腎占位患者共計4例，在歷年收治腎占位患者比較集中，對于我們護(hù)理質(zhì)量提出了新的高度，也存在很大的難點。期望通過此次疑難病例查房，提高大家的護(hù)理水平。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天參加人員李妍，王坤，于敬，于麗雙，張春雨，王燕，魏征，王楠，蘇璐琪，張君艷，田甜第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病史匯報責(zé)任護(hù)士于麗雙匯報病史：患者，女，55歲。主訴：左腰部酸脹不適，一月余入院，CT提示左腎占位，于8月24日入院治療，給予完善相關(guān)檢查,擇期手術(shù)。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天體格檢查入院時體溫36.5攝氏度，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓114/78mmHg。發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等圓、對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，心律齊，腹部平坦，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及移動性濁音，腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天實驗室指標(biāo)血常規(guī)結(jié)果：總蛋白70.2g／l↓白蛋白32.1g／l↓血紅蛋白77g／l↓肝腎功能：尿酸289.5umol／l

肌酐102.2umol／l

尿素5.72umol／l全腹部CT：1，左腎巨大腫塊，腎癌可能性大，2腹腔少量積液。胸部ＣＴ：１兩肺間質(zhì)性病變伴局限性肺氣腫，肺大泡。２，右肺中葉小結(jié)節(jié)影。超聲檢查：1左室舒張功能減退，2輕度主動脈瓣，二尖瓣返流，3輕度肺動脈高壓。

第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2017-08-27完善各項輔助檢查：全腹CT：腎Ca可能？第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)囑行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，開塞露低壓灌腸。完善備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。

擬于9.7日上午08：30在全麻下行：“左腎切除術(shù)”。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天思考護(hù)士長：我們應(yīng)該先來了解一下腎癌的基本知識，誰來給我們講解一下？第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎細(xì)胞癌（RENALCELLCARCINOMA，RCC）李妍護(hù)師：腎細(xì)胞癌是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80~90%。不包括來源于腎間質(zhì)及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。概述第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天病因不明確與遺傳、吸煙、高血壓及抗高血壓治療有關(guān)。高發(fā)年齡50-60歲。占成人惡性腫瘤的2~3%，男女發(fā)病比約2：1，各國、各地區(qū)發(fā)病率不同。病因：發(fā)病率第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型（WHO1997）新分型（2004年WHO進(jìn)行修改）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎嫻色細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎集合管癌腎集合管癌（分為Bellini、髓樣癌）未分類腎細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌；增加了多房囊性RC、梭形細(xì)胞癌、Xp11易位癌第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

腎癌的組織學(xué)分級Fuhrman分級（1982）新分級（WHO1997年）級合并為高分化級級中分化級低分化、未分化第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

2010AJCC修改腎癌分期2002版TNM分期AJCC（Americanjoint

cmmitteeoncancer）分期T0-無原發(fā)腫瘤T0，無原發(fā)腫瘤T1腫瘤局限于腎臟，最大≤7cm、T1a≤4cm；T1b≤7cmT1腫瘤局限于腎臟，最大≤7cm、T1a≤4cm；4cm<T1b≤7cmT2-腫瘤局限于腎臟最大徑>7cmT2-腫瘤最局限于腎臟大徑〉7cm7cm<T2a≤10cm；T2b>10cmT3：T3a腫瘤侵及腎上腺或腎周組織；T3b腫瘤侵及深靜脈或下腔靜脈；T3c侵及下腔靜脈T3：腫瘤侵及腎靜脈或除腎上腺外的同側(cè)腎周組織且未超過腎周筋膜。T3a腫瘤侵及腎靜脈或腎周脂肪；T3b腫瘤侵及橫膈膜下下腔靜脈；T3cT4，腫瘤侵犯超過腎周筋膜，N0.N1單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2≥2個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4，腫瘤侵透腎周筋膜、同側(cè)腎上腺。N0沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移侵及橫膈膜上上腔靜脈第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天血尿、腫塊、疼痛（腎癌三聯(lián)征多為晚期表現(xiàn)，約占10%）

約10~30%以轉(zhuǎn)移灶病狀就診：骨痛、病理骨折、神經(jīng)麻痹、咳嗽、咳血等就診時1/4已有轉(zhuǎn)移。

發(fā)熱、高血壓、血沉快，紅細(xì)胞增多癥，肝功能異常，凝血機(jī)制異常、高鈣血癥，高血糖；腫瘤壓迫引起精索靜脈曲張；消瘦、貧血、虛弱等晚期癥狀。

二、臨床表現(xiàn)(Manifestation)1、三聯(lián)癥：2、副瘤綜合征:3、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)4、臨床上大于50%為無癥狀腎癌患者。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)癥狀體征：

早期不易診斷，主要依靠影像學(xué)檢查，多為體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)；確診依靠病理學(xué)檢查。

出現(xiàn)典型的三聯(lián)癥時已屬腎癌晚期。推薦必須包括的實驗室檢查：肝、腎功能；血常規(guī)、血沉、血糖、ALP、LDH。推薦必須包括的影像學(xué)檢查：腹部B超、胸、腹部CT平掃+強(qiáng)化。強(qiáng)調(diào)CT為臨床分期的主要依據(jù)。

碘過敏無法強(qiáng)化時推薦腎素核圖來評價對側(cè)腎功能。有骨疼癥狀、血ALP增高、臨床分期達(dá)到3期行骨顯像。有頭痛或相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行頭MRI、CT掃描；腎功能不全或CT證實下腔靜脈瘤栓患者行腹部MRI。對于準(zhǔn)備行手術(shù)治療者無需穿刺活檢。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)

中低回聲占位，同時了解有無腎靜脈及下腔靜脈癌栓

B

超第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)KUB：腎區(qū)占位，可有殼狀鈣化；

IVP：可壓迫腎盞、腎盂而變形

KUB+IVP:第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)CT可分期，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯

CT:第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天右腎腫瘤第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)腫瘤信號不均勻，在T1加權(quán)像上常呈低信號或等信號

MRI:第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

三、診斷(DIAGNOSIS)動脈造影可明確腫瘤血供，典型抱球征

動脈造影:第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提問：護(hù)士長：對于我們常見腎臟疾病有哪些，和這個疾病可以鑒別？

治療方案有哪些？第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：

魏征護(hù)師：腎癌鑒別腎錯構(gòu)瘤：B超多為中強(qiáng)回聲；CT占位多有不強(qiáng)化的低密度區(qū)（含脂肪密度）腎癌：B超多為中低回聲，CT占位多有強(qiáng)化明顯的中低密度區(qū)（血供豐富）第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷腎癌鑒別腎錯構(gòu)瘤腎癌第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天治療原則：手術(shù)切除病灶為主，其他治療為輔助目前不推薦行腎上腺切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃及術(shù)前腎動脈栓塞。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典根治性腎切范圍六、切除范圍：患腎、腎上腺、腎周脂肪、筋膜、膈肌下至腹主動脈分叉處腹主動脈及腔靜脈周圍淋巴結(jié)、髂血管以上輸尿管。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天保留腎單位的腎癌切除術(shù)NSS(NephronSparingSurgery)治療第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天六、治療2.腎動脈栓塞3.積極檢測1.射頻、冷凍消融

可以緩解腰痛、嚴(yán)重血尿等待觀察、密切隨診。其他治療用于不適合手術(shù)的小腎癌患者。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天六、治療2.免疫治療3.靶向治療1.放療化療

IL-2、IFN-a對腎透明細(xì)胞癌有一定效果舒尼替尼、羥吲哚激酶抑制劑索拉菲尼、多效激酶抑制劑；依維莫絲、口服的mTAR抑制劑。其他治療主要適用于轉(zhuǎn)移癌不敏感，多為晚期輔助治療。只作為轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌或透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣變者。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提問：護(hù)士長：了解腎癌的基本知識，治療方案對于我們護(hù)理有了很大的幫助?，F(xiàn)在誰來給我們介紹一下：護(hù)理的問題和措施？第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理王坤護(hù)師：護(hù)理診斷焦慮與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者焦慮緩解增強(qiáng)信心護(hù)理措施1關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院的技術(shù)力量2講解以手術(shù)成功的案例，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評價患者焦慮緩解增強(qiáng)信心第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷

知識缺乏與缺乏手術(shù)的注意事項等知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者了解手術(shù)相關(guān)知識護(hù)理措施1·認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程2·指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥3·指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。護(hù)理評價患者了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天思考1·全麻護(hù)理常規(guī)？2·引流管護(hù)理的要點？術(shù)后第一天此患者存在哪些護(hù)理問題？你是如何護(hù)理的？第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后治療：一級護(hù)理，禁食，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度Q4h，留置導(dǎo)尿，胃腸減壓，左側(cè)膈下引流接袋，脾下引流接袋，記24小時尿量。靜脈輸液應(yīng)用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、補(bǔ)液及保持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)靜滴。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理按外科一般護(hù)理常規(guī)全麻術(shù)后待麻醉清醒后給予半臥位。遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸q4h每次各導(dǎo)管的護(hù)理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋?？谇蛔o(hù)理Bid,每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預(yù)防泌尿系感染，監(jiān)測腎功能+電解質(zhì)。第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24h尿量，來判斷健側(cè)腎功能。如術(shù)后6h無尿或24h尿量少，首先應(yīng)檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側(cè)腎功能有障礙或因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性一時腎功能不良所致。應(yīng)遵醫(yī)囑及時藥物治療。術(shù)后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理診斷疼痛與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者疼痛減輕護(hù)理措施體位：斜坡臥位，雙下肢屈曲

2.護(hù)理過程中，動作要輕柔，2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當(dāng)?shù)慕o予心理護(hù)理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。3輕度疼痛者，指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，如：嗎啡護(hù)理評價患者情緒愉快，疼痛減輕第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷自理缺陷與術(shù)后長時間臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)

病人臥床期間基本生活需要得到滿足護(hù)理措施

1評估病人的自理能力。2每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。3將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。4每日口腔護(hù)理2次，每2小時協(xié)助翻身一次，做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、擦身。5保持床單位、定時更換衣褲及床單。護(hù)理評價病人臥床期間基本生活需要得到滿足第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷體液失衡與手術(shù)創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎功能異常有關(guān)預(yù)期目標(biāo)保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)：維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴(yán)格記錄24h出入液量嚴(yán)密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：①是否有水腫②體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補(bǔ)液過多③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留④監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理評價：與入院時情況基本穩(wěn)定第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天思考1·你是如何進(jìn)行壓瘡評估的？2·此患者活動指導(dǎo)你是如何做的？活動指導(dǎo)時要注意些什么？第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎癌術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥：1.出血2.感染3腎衰竭4.導(dǎo)管滑脫與堵塞5.皮膚完整性受損6.營養(yǎng)失調(diào)第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天出血

與手術(shù)中損傷腎血管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)患者未發(fā)生出血護(hù)理措施

術(shù)后給與止血藥物如：氨甲環(huán)酸血凝酶密切觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應(yīng)報告醫(yī)師處理出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改善引流。

護(hù)理評價患者未發(fā)生出血第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天感染

與手術(shù)暴露時間長，術(shù)后治療護(hù)理不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)

患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施

1術(shù)后給與抗生素2保持傷口周圍清潔、干燥，及時給與換藥3術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者保持深呼吸，以利于肺部擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。4每日更換引流袋，做好口腔及會陰護(hù)理5每日更換貼膜，做好頸靜脈的消毒6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛7定時監(jiān)察血象護(hù)理評價

患者住院期間未發(fā)生感染第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎衰竭

與術(shù)中要阻斷健側(cè)腎動、靜脈,腎臟缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)住院期間未發(fā)生腎衰竭。護(hù)理措施

1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導(dǎo)尿管引流通暢,術(shù)后24h內(nèi)測每小時尿量,如尿量<7ml/h,有可能發(fā)生急性腎衰竭,此時,要嚴(yán)格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質(zhì)的變化,導(dǎo)尿管應(yīng)保留到腎功能恢復(fù)正常。2術(shù)后避免使用對腎功能有損害的藥物。護(hù)理評價

住院期間未發(fā)生腎衰竭第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡

護(hù)理措施

1禁食期間靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時給與輸血2記錄引流量，防止體液失衡3患者術(shù)后2d-3d腸蠕動恢復(fù)后，可開始進(jìn)食。先進(jìn)少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，保持排便通暢，預(yù)防便秘。

護(hù)理評價患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天有皮膚完整性受損危險與患者長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)患者皮膚完好，未發(fā)生破損護(hù)理措施

1術(shù)后協(xié)助病人每兩個小時翻身一次2保持床單位的清潔干燥