麻醉中的過敏性休克

關(guān)于麻醉中的過敏性休克2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！為什么會(huì)搞得走投無路？第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！其實(shí)每次都可以做得很好！只要我們稍微謹(jǐn)慎一點(diǎn)、多考慮幾步！第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！麻醉工作也一樣！千萬別走投無路時(shí)才后悔，再準(zhǔn)備充分一點(diǎn)，思考多一點(diǎn)。第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！見過這樣的結(jié)局嗎？第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！同樣的游戲別人怎么玩？

別人只是多思考了一點(diǎn)！同樣的工作別人怎么做？

別人準(zhǔn)備更充分！更積極！第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！手術(shù)麻醉病人心跳驟停的原因？呼吸衰竭？為什么會(huì)衰竭？是多臟器衰竭所致嗎？缺氧所致嗎?不是在條件好的手術(shù)間嗎？為什么會(huì)缺氧？第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！肺栓塞嗎？有栓塞的確鑿證據(jù)嗎？哦，可能是麻醉平面高了，那你有責(zé)任嗎？！第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！術(shù)前心臟就很差！究竟差到那里？ECG?EF?四腔室結(jié)構(gòu)異常?瓣膜異常？以上家屬具體溝通了嗎？一定要評(píng)價(jià)負(fù)荷后的心功能！第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！術(shù)前心功能就很差的病人不都暫停了嗎？那進(jìn)來的病人是不是心功能還可以？！或者說你有什么具體的措施，不僅僅是強(qiáng)心一句話。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！外傷重癥休克的病人也會(huì)CA那你麻醉前有哪些具體的措施？第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！呼吸和循環(huán)的衰竭必定有個(gè)過程如果早介入就可能糾正第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！

過敏性休克幾秒就會(huì)發(fā)生！

呼吸和循環(huán)同時(shí)會(huì)受到打擊！第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！循環(huán)和呼吸同時(shí)遭到打擊會(huì)怎樣？1、過敏性休克會(huì)導(dǎo)致麻醉病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥2、也是導(dǎo)致病人死亡的重要因素之一第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！為什么

圍術(shù)期過敏性休克如此重？1、用藥種類多,過敏反應(yīng)幾率高2、復(fù)合用藥多,致敏原難尋找3、麻醉下，機(jī)體應(yīng)激能力下降4、前期癥狀往往和麻醉因素、出血、低心排難以鑒別第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏、類過敏反應(yīng)發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道值0.5-1/10000女性/男性3/1第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！有哪些致敏原？

致敏原發(fā)生率(%)常見藥物或器材

肌松藥69.2琥珀酰膽堿,阿曲庫銨,羅庫溴銨

橡膠乳膠12.1乳膠手套,導(dǎo)管,止血帶

抗生素8.0青霉素,其他β-內(nèi)酰胺類

鎮(zhèn)靜催眠藥3.7硫噴妥鈉,丙泊酚

膠體溶液2.7右旋糖酐,明膠類

阿片類藥1.4嗎啡,哌替啶

其他2.9抑肽酶,魚精蛋白,局麻藥等第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏反應(yīng)概念過敏反應(yīng)：免疫機(jī)體再次接觸相同抗原時(shí)所發(fā)生的組織損傷和功能紊亂.（免疫應(yīng)答過高,一般由IgE介導(dǎo)的抗原-抗體反應(yīng)）第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！IgE?第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏反應(yīng)發(fā)生劃分為三個(gè)階段1、致敏階段：過敏原+B細(xì)胞=抗體，抗體和肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的表面相結(jié)合，機(jī)體呈致敏狀態(tài)，數(shù)月以上。2、激發(fā)階段：過敏原再次進(jìn)入機(jī)體，過敏原+抗體=組織胺、前列腺素D、白三烯、血小板活化因子3、效應(yīng)階段：生物活性介質(zhì)作用于效應(yīng)組織和器官第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！類過敏反應(yīng)概念類過敏反應(yīng)：首次接觸致敏原即激活肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞產(chǎn)生組胺釋放反應(yīng).（其臨床表現(xiàn)和危害性難以與過敏反應(yīng)相區(qū)別）。沒有IgE參與，但致敏原相當(dāng)于IgE的作用。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！類過敏反應(yīng)機(jī)制第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏反應(yīng)類過敏反應(yīng)激活肥大細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)抗原＋I(xiàn)gE〔復(fù)合物〕致敏原〔直接/補(bǔ)體〕組織胺↓血管舒張前列腺素D↓支氣管收縮血管舒張血小板活化因子↓DIC蛋白酶↓支氣管收縮白三烯↓水腫血管舒張第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏性休克診斷依據(jù)？第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏性休克診斷依據(jù)？第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏性休克本質(zhì)并不是血壓、心率的急劇改變，而是組織低灌流導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！收縮壓＜90mmHg、心率＞100bpm、脈細(xì)數(shù)四肢濕冷，指壓再充盈＞2秒、尿量＜30ml/h。

已經(jīng)是組織細(xì)胞缺氧的代償期了！第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！麻醉病人抗生素過敏性休克1例

〔朱偉,等.2005.江蘇省人民醫(yī)院〕

①

患者，女，18歲，硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)。術(shù)前無特殊。麻醉平面T4-S。切皮后5min靜滴萬古霉素1g/100ml。②3min后訴胸悶，頸胸、下肢滿是紅色風(fēng)團(tuán)；

HR80↓→50→47bpm

SpO2100%↓→90%BP110/70↓→80/60→70/40mmHg③治療：麻黃堿20mg,阿托品0.5mg,腎上腺素20μg,琥珀酸氫化考的松100mg8min后生命指征漸趨平穩(wěn)

18min后皮疹漸退第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！問題討論1、硬膜外麻醉平面在T4-S，已經(jīng)異常了，機(jī)體的應(yīng)激能力下降了。2、靜滴抗生素的恰當(dāng)時(shí)機(jī)？3、生命體征劇變時(shí)藥物的選擇和順序？4、不論什么原因，最短時(shí)間穩(wěn)定心率和血壓，防止CA發(fā)生，再進(jìn)一步糾正和支持。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！抑肽酶過敏試驗(yàn)時(shí)心搏驟停1例

〔周剛,等.JofClinAnesthesiol2005.成都三院〕

①

患者，男，66歲，全麻下擬行胃癌根治術(shù)。術(shù)前無特殊，無過敏史；麻醉平穩(wěn)，準(zhǔn)備切皮。②抑肽酶過敏試驗(yàn)：5000

單位，IV。隨即：HR68↓→<40

bpm

阿托品0.5mgiv.無效→室速→室顫按壓,利多卡因100mg,副腎1mg，2min后，副腎2mg×3，除顫150～200J

。室上心律，頻發(fā)室早，胺碘酮150mg。竇性心律后降溫，脫水，高級(jí)生命支持復(fù)蘇成功。③5h拔管，次日清醒；10天后完全恢復(fù)。

第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！問題討論1、循環(huán)驟變時(shí)藥物選擇錯(cuò)誤，猛藥治猛病2、快要驟停時(shí)用利多卡因?qū)π碾妭鲗?dǎo)是抑制的3、新版CPCR中除顫能量成人胸外首次360J4、警惕外科現(xiàn)在使用的各種生物膠第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！羅哌卡因頸叢阻滯過敏反應(yīng)2例

〔班榮球.JofClinAnesthesiol2005.廣西河池市一院〕

①

患者，女、36歲、甲亢，擬甲狀腺次全切除。術(shù)前無過敏史。②頸叢阻滯：0.25%羅哌卡因，總量30ml。

注完8min

訴胸悶、煩躁、大汗、雙肺哮鳴音。

17minSpO2↓60%

氣管插管

20min

SpO2↑88%

31min出現(xiàn)粉紅色泡沫痰,頸胸紅斑球結(jié)膜水腫。按過敏性肺水腫急救③

結(jié)果3h痰減少，4h肺哮鳴音消失，5h清醒拔管，3d完全恢復(fù)。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！問題討論甲亢甲減是一種代謝性疾病，甲狀腺激素微量但影響全身。甲亢性心臟病引起心臟擴(kuò)大，心律失常、房顫和心衰，患者喪失勞動(dòng)力，甚至死亡。不宜選擇神經(jīng)阻滯第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！阿曲庫銨過敏2例

〔沈偉民,等.藥物不良反應(yīng)雜志,2005.PLA401醫(yī)院〕

①患者，女，65歲，全麻下擬行膽囊切除術(shù)。常規(guī)誘導(dǎo)，靜注阿曲庫銨0.5mg/kg②插管后氣道阻力↑，面胸潮紅，雙肺布滿哮鳴音，HR86→120

bpm，

BP150/96→89/56mmHg③

治療：地米10mg，氨茶堿0.125IV.西地蘭0.2mg,iv.15min后恢復(fù)平穩(wěn)

第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！問題討論如果使用地塞米松，應(yīng)在肌松藥之前較妥當(dāng)肌松藥預(yù)注法比較科學(xué)，既縮短了插管時(shí)間又防止瞬間大劑量肌松藥導(dǎo)致過敏或者類過敏反應(yīng)盡快判斷高氣道阻力的原因每天都在使用肌松藥，防備之心常在!第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！麻醉下過敏反應(yīng)臨床表現(xiàn)

器官系統(tǒng)

麻醉狀態(tài)下的體征

皮膚面紅,皮疹,血管神經(jīng)性水腫(被覆蓋,常不易發(fā)現(xiàn))

呼吸系統(tǒng)支氣管痙攣,哮鳴音，痰鳴音Pawy↑PETCO2↑SpO2↓

心血管系統(tǒng)HR增快或驟降BP↓循環(huán)衰竭

腎尿量↓

消化系統(tǒng)無法判斷，非全麻惡心痛苦狀

血液系統(tǒng)DIC第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！麻醉病人過敏反應(yīng)癥狀發(fā)生率

［David,etal.AnesthAnalg,2003,97：1381.］73.669.644.2循環(huán)皮膚支痙第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！4%琥珀明膠過敏性休克1例

〔鐘京,等.JofClinAnesthesiol2005,21：215.PLA306醫(yī)院〕

①

患者，女，50歲，全麻下乳癌根治術(shù)。術(shù)前無過敏史；靜復(fù)全麻平穩(wěn)。②切皮后70min開始輸血定安(出血約300ml)20min后，BP降至70/50mmHg，HR增至120bpm，氣道阻力增大。擬為容量不足,加快輸注(共800ml)，麻黃堿10＋15mg，多巴胺3mg，BP繼降至40/20mmHg，HR增至148bpm，面潮紅，上肢肩大片蕁麻疹?？紤]過敏反應(yīng)。③

治療副腎0.5mg，地米20mg，氫考100mg，葡萄糖酸鈣1g；

BP、HR迅速恢復(fù)平穩(wěn)。

第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！問題討論1、輸注膠體時(shí)須有防止過敏的意識(shí)2、氣道阻力的增高必須盡快查明原因第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！血壓那么低，沒有明顯的容量變化、沒有擴(kuò)血管反應(yīng)，容量去哪兒了？類過敏反應(yīng)機(jī)制全身毛細(xì)血管內(nèi)壁的表面積，合計(jì)約6000平方米，相當(dāng)廣闊。豪宅和6000平方米相比？第二間隙第三間隙第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！過敏或類過敏的處理1、循環(huán)呼吸驟變以CPCR處理2、停止可能的致敏原3、抗過敏4、氣道支持5、容量治療6、支持心功能第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！循環(huán)呼吸驟變以CPCR處理早期應(yīng)用腎上腺素α1

作用--維持血壓β2

作用--舒張支氣管平滑肌低血壓者0.2μg/kg(5-10μg)循環(huán)衰竭者0.1-0.5mg頑固性低血壓者0.03*體重稀釋至50ml泵注第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2014年業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、思考、提高！停止可能的致敏原1、肌松藥2、抗生素3、膠體、血液制品4、生物膠