胎兒窘迫胎膜早破

關于胎兒窘迫胎膜早破2目的要求1.掌握胎兒窘迫的概念、病因、病理生理變化。2.掌握胎兒窘迫臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3概念胎兒在宮內因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期可延續(xù)至分娩期并加重第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4重要性圍產兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產前、產時或產后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉者，36.4％智力異常第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5病因母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運輸及交換障礙如：宮縮過強、過頻等胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天6病因1胎兒急性缺氧血氧運輸及交換、臍帶血循環(huán)⑴前置胎盤、胎盤早剝⑵臍帶異常：臍帶繞頸、臍帶扭轉、臍帶脫垂、臍帶真結等。⑶母體血循環(huán)障礙，各種原因導致休克。⑷縮宮素使用不當，宮縮過強或不協(xié)調。⑸使用麻醉藥過量。第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天7病因胎兒慢性缺氧⑴母體血含氧量不足：先心病、心衰、肺部感染、貧血。⑵子宮胎盤血管病變：妊娠期高血壓疾病、糖尿病、慢性腎炎。⑶胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、母兒血型不合、胎兒畸形。第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天8病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴重后果長時間中、重度缺氧→嚴重并發(fā)癥如：胎兒生長受限、胎死宮內、缺血缺氧性腦病及腦癱第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天9臨床表現(xiàn)及診斷1急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩期⑴胎心率異常：最明顯征象；缺氧早期胎心率＞160次/分，缺氧嚴重胎心率＜120次/分，胎兒監(jiān)護CST出現(xiàn)晚減、重度變異減速；胎心率＜100次/分，基線變異＜5bpm，頻繁晚減缺氧嚴重，胎死宮內。⑵羊水糞染：缺氧，迷走神經興奮，腸蠕動亢進；Ⅰ度淺綠色，慢性缺氧；Ⅱ度深綠色，急性缺氧；Ⅲ度棕黃色，缺氧嚴重。第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天10臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎動：胎動頻繁，減少或消失，胎動﹤10次/l2小時為胎動減少，胎動消失出現(xiàn)在胎心音消失之前。⑷酸中毒：胎兒頭皮血血氣分析pH＜7.20,PO2＜

10mmHg,pCO2＞60mmHg第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天11臨床表現(xiàn)及診斷慢性胎兒窘迫：妊娠晚期，延續(xù)至臨產并加重，妊娠期高血壓疾病、糖尿病等。⑴胎動減少或消失：胎動﹤10次/l2小時為胎動減少，胎動消失24小時后胎心音消失。監(jiān)測胎動方法⑵胎兒電子監(jiān)護：NST無反應型加速時間在無胎動與宮縮時，胎心率﹥180bmp或﹤120bp持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天12臨床表現(xiàn)及診斷⑶胎兒生物物理評分：監(jiān)測胎動、呼吸、肌張力、羊水量、NST（共10分），＜3分提示胎兒窘迫。⑷胎盤功能低下：尿雌三醇，胎盤生乳素。⑸羊水胎糞污染：第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天13臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護曲線第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天14胎心變異減速p52第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天15胎心晚期減速第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天16處理（急性胎兒窘迫）1急性胎兒窘迫：應盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)⑴一般處理：左側臥位，面罩高濃度間歇吸氧，糾正酸中毒等。⑵病因治療：宮縮強?？s宮素，硫酸鎂；臍帶受壓，改變體位。⑶盡快終止妊娠：宮口未開全，經上述處理胎心未改善，立即剖宮產；宮口開全，雙頂徑達坐骨棘下，骨盆正常，陰道助產。搶救新生兒。

第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天17終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天18終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應盡快經陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產均需做好新生兒窒息搶救準備第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天19終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面以下者應盡快經陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產均需做好新生兒窒息搶救準備第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天20處理（慢性胎兒窘迫）2慢性胎兒窘迫：應針對病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施⑴一般處理：左側臥位，定時吸氧，治療合并癥。⑵期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡同時促胎肺成熟⑶終止妊娠：第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天21終止妊娠的指征妊娠近足月胎動減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評分<3分者第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天22

胎膜早破

邢臺市人民醫(yī)院

喬宗旭第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天23目的要求1了解胎膜早破的病因。2掌握胎膜早破的臨床表現(xiàn)、診斷、對母嬰的影響及處理原則。第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天24胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產前稱胎膜早破妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破,占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破,發(fā)生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預后越差常引起早產、臍帶脫垂及母嬰感染第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天25病因（多因素相互作用的結果）生殖道上行性感染胎膜炎，局部張力下降；羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱致前羊水囊受壓力不均）部分營養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓胎膜抗張能力下降）宮頸內口松弛手術機械性擴張、產傷或先天性等細胞因子第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天26對母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破時間延長，羊水細菌培養(yǎng)陽性率↑還是產褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％產后出血第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天27對胎兒影響早產兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內感染臍帶脫垂或受壓可致胎兒窘迫胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天28臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產兆肛檢上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出有時可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)，發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛、白細胞升高隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天29胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質（直接證據(jù)）陰道液pH值測定（正確率可達90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽性可能（血液、尿液、宮頸粘液等）第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天30胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結晶0.5％硫酸尼羅藍染色→桔黃色胎兒上皮細胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天31胎膜早破的診斷胎兒纖維結合蛋白（fFN):胎膜分泌的細胞外基質蛋白，fFN＞0.05mg/L，易發(fā)生胎膜早破。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天32羊膜腔感染的診斷方法及指標特點羊水細菌培養(yǎng)金標準，但費時羊水IL-6測定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細菌特異性高羊水涂片WBC計數(shù)(≥30個WBC/ml)特異性高，如未找到細菌，而涂片WBC↑，應警惕支原體、衣原體感染血C-反應蛋白＞8mg/L第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天33治療1期待療法：妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染,羊水深≥3cm⑴一般處理:臥床,外陰清潔,密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查，觀察體溫、心率、宮縮、陰道流液、白細胞。⑵預防應用抗生素：破膜超過12小時。B族鏈球菌感染→青霉素，支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素，如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素

第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天34治療⑶子宮收縮抑制劑：有宮縮靜滴硫酸鎂。⑷促胎肺成熟：35周前地塞米松10mg靜脈滴注，每日一次，共2次；倍他米松12mg靜脈滴注，每日一次，共2次.

第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天35治療2終止妊娠⑴陰道分娩：35周后，胎肺成熟，宮頸成熟無禁忌證可引產。⑵剖宮產：胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，胎兒窘迫。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天36足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產程順利→等待自然分娩，否則剖宮產術若未臨產，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預防感染破膜24h未臨產且無頭盆不稱→引產第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天37足月胎膜早破的治療（終止妊娠）胎肺成熟抗感染同時立即終止妊娠發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象胎位異常剖宮產或更換引產方法宮頸不成熟縮宮素引產不易成功第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天38預防妊娠期盡早治療下生殖道感染;注意營養(yǎng)平衡,補充維生素、鈣、鋅等。加強圍生期宣教,妊娠后期禁止性生活,避免腹壓突然增加治療宮頸內口松弛，14-16周行宮頸環(huán)扎。第十六章胎兒窘迫與胎膜早破膜早破第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天39問答題1何謂胎兒窘迫？其病因有哪些？（3–6）2急性胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)有哪些？（9）3急性胎兒窘迫應盡快終止妊娠指證有哪些？何謂胎膜早破？對妊娠及分娩有哪些不利影響？（25-27)胎膜早破期待療法的指證有哪些？(35)第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天40病案分析1

初孕婦，26歲。因“停經36周，胎動減少2日”于2007年4月26日入院。平素月經周期規(guī)則，周期30日，經期6日，量中等，無痛經。末次月經2006年8月17日。停經40日查尿hCG(士)，停經18周自覺胎動，妊娠20周起在我院正規(guī)產前檢查，妊娠28周胎兒心臟彩色超聲多普勒末發(fā)現(xiàn)異常。妊娠期間經過順利，無頭痛、眼花等高血壓癥狀，無腹痛、陰道流血及陰道流液。入院前2日無明顯誘因出現(xiàn)胎動減少。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。無發(fā)熱，二便正常。既往體健，無重大疾病史。

第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天41，入院后查體:體溫37.2。C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/8OmmHg，身高158cm，體重66kg。心肺聽診無異常。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢水腫(一)。產科檢查:子宮長度34cm，腹圍90cm，枕左前位，胎心12Obpm，無宮縮。骨盆外測量:髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節(jié)間徑9cm。肛門指診:宮口未開，宮頸管長2cm，質硬，居中，S一2.5，骶尾關節(jié)活動好，雙側坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好，中骨盆橫徑約lOcm。輔助檢查，B型超聲檢查:胎頭雙頂徑8.6cm,胎盤后壁附著，Ⅱ級，羊水平段6.Ocm，未見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護:胎心12Obpm，監(jiān)測40分鐘無胎動，胎心率基線變異明顯減少，無激惹試驗無反應型。血常規(guī)、尿常規(guī)正常。初步診斷:第1胎第0產妊娠36周枕左前位、胎兒窘迫。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天42治療經過:入院后給予左側臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運后，胎心率仍無改善，仍無胎動，立即在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。娩出一男活嬰，體重30009，新生兒Apgar評分1分鐘8分，5分鐘10分。手術順利，術中發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉，羊水渾濁呈深綠色，量約500ml，胎盤附著于子宮后壁，末剝離，術中出血量約200m1，術后子宮復舊良好，生命體征平穩(wěn)，術后第7日腹部切口拆線，愈合良好，母嬰平安出院。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天43病例特征

1初孕婦，26歲。停經36周，胎動減少2日。

2?？茩z查身高158cm，體重66kg，血壓120/8OnmHg，無宮縮。骨盆測量無異常。

3B型超聲檢查:胎頭雙頂徑為8.6cm，胎盤后壁附著,Ⅱ級，羊水平段6.Ocm，末見胎盤早剝征象。胎心監(jiān)護:胎心12Obpm，監(jiān)測40分鐘無胎動，胎心率基線變異明顯減少，無應激試驗無反應型。

4無明顯誘因出現(xiàn)胎動減少，不伴腹痛及陰道流血，末臨產。第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天44診療思路:胎兒窘迫是指胎兒在子宮內因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導致胎兒窘迫。胎兒窘迫分為胎兒急性缺氧和胎兒慢性缺氧兩種:胎兒急性缺氧因母胎間血氧運輸及交換障礙或臍帶血液循環(huán)障礙，如前置胎盤、胎盤早剝;臍帶異常，如臍帶繞頸、臍帶真結、臍帶扭轉、臍帶脫垂、臍帶血腫、臍帶過長或過短、臍帶附著于胎膜;母體嚴重血液循環(huán)障礙致使胎盤灌注急劇減少，如各種原因導致休克等;縮宮素使用不當，造成過強宮縮及不協(xié)調宮縮;孕婦應用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量，抑制呼吸。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天45

胎兒慢性缺氧因母體血液含氧量不足，如合并先天性心臟病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反發(fā)作及重度貧血等;子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死，使絨毛間隙血液灌注不足，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、過期妊娠等;胎兒嚴重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，胎兒畸形，母兒血型不合，胎兒宮內感染，顱內出血及顱腦損傷，致使胎兒運輸及利用氧能力下降等。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天46該孕婦于妊娠36周出現(xiàn)胎動減少2日,不伴腹痛及陰道流血，查體無明顯陽性體征。胎心監(jiān)護提示胎心12Obpm，監(jiān)測40分鐘無胎動，胎心率基線變異明顯減少，無應激試驗無反應型，診斷胎兒窘迫成立。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適，考慮臍帶異常的可能性大。胎心率基線變異是反映胎兒心臟功能儲備的重要指標，胎動減少為胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，臨床常見胎動消失24小時后胎心消失。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天47

經過左側臥位、間斷吸氧及改善胎盤血運等措施處理后，胎心率仍無改善，胎動不恢復，考慮胎兒可能存在采用保守治療難以逆轉的缺氧因素。此時末臨產，就已存在胎兒窘迫，一旦進人產程，胎兒更加不能承受子宮收縮所造成的胎盤血供進一步減少，且妊娠己近足月，胎兒已近成熟，以剖宮產終止妊娠為宜。及時行剖宮產術，術中發(fā)現(xiàn)臍帶扭轉，找到胎兒窘迫的原因。第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天48小結胎兒窘迫是胎兒在子宮內受某些因素影響引起的缺氧，臨床表現(xiàn)為胎動次數(shù)減少、減弱或消失，或先有胎動過頻，以后減少，胎心率異常，大于16Obpm或小于120bpm或逐漸減慢。母體血液含氧量不足、母胎間血氧運輸及交換障礙、胎兒自身因素異常，均可導致胎兒窘迫。胎兒窘迫初期，胎兒有一定耐受力，一旦對缺氧失去耐受力就可造成胎兒重要臟器的缺氧，出生后出現(xiàn)新生兒死亡或永久性功能損害。對胎兒窘迫要及時處理，祛除病因，適時終止妊娠，必要時剖宮產結束分娩。無論陰道分娩或剖宮產，均需作好新生兒窒息的搶救準備。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天49病案分析2初孕婦，30歲。因停經38周，陰道流液12小時，伴不規(guī)律下腹部脹痛2小時“于2005年10月13日急診入院。患者平素月經規(guī)則，周期30日，經期5日，量中等，無痛經，末次月經2005年1月20日。停經40日查尿hCG(十)，停經18周自覺胎動，妊娠20周起在我院正規(guī)產前檢查。孕期經過順利，無頭痛、眼花等高血壓癥狀，12小時前無誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，伴不規(guī)律下腹脹痛2小時，無陰道流血。既往體健，無重大疾病史。

第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天50

入院后查體:體溫37·2C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mHg，身高162cm，體重68kg，心肺聽診無異常，肝脾肋下未觸及。產科檢查:子宮長度36cm，腹圍1O2cm，枕左前位，胎心136bpm，胎頭銜接。宮縮不規(guī)律，胎頭跨恥征陰性。骨盆外測量:髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，散恥外徑19cm，坐骨結節(jié)間徑9cm。陰道窺器檢查:宮頸口流出少量液體，色清，乳白色胎脂。肛門檢查:宮頸管消退約50％，長約lcm，軟，居中，S一2，骶尾關節(jié)活動好，雙側坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好，中骨盆橫徑約l0cm。輔助檢查:胎心監(jiān)護:胎心率基線13Obpm，變異幅度15一20bpm，胎動后胎心加速10一20bpm，無減速。B型超聲檢查示胎頭雙頂徑9·2cm，股骨長7·8cm，羊水指數(shù)7·5cm，胎盤位于后壁，Ⅱ-皿級。血常規(guī)、尿常規(guī)正常，陰道流液pH7·0。初步診斷:第1胎第0產妊娠38周枕左前位、胎膜早破、先兆臨產。第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天51治療經過:入院后囑孕婦絕對臥床，臀高位，保持外陰清潔;密切觀察產婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細胞計數(shù)。給予青霉素預防感染，人院后2小時出現(xiàn)規(guī)律宮縮，強度中等，密切觀察產程，人院后8小時順產一女活嬰，體重34009，新生兒Apgar評分1分鐘10分，產后出血150ml，子宮復舊良好。產后3日母嬰平安出院。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天52病例特征1孕婦，30歲。停經38周，陰道流液12小時伴不規(guī)律下腹部脹痛2小時。2?？茩z查孕婦身高162cm，體重68kg，血壓90/60mmHg，宮縮不規(guī)律。胎頭跨恥征陰性，胎心130bpm。骨盆測量無異常。肛門檢查:宮頸管消失約50%，長約lcm，軟，居中，S一2，骶尾關節(jié)活動好，雙側坐骨棘平伏，坐骨切跡可容3指，骶棘韌帶彈性好。

3B型超聲檢查示胎頭雙頂徑9·2cm，股骨長7·8cm，羊水指數(shù)7·5cm，胎盤位于后壁，Ⅱ-皿級。胎心監(jiān)護未見異常。

4體溫正常，血象正常，陰道流液pH7·0。第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天53診療思路本病例具有典型的胎膜早破的臨床表現(xiàn):臨產前出現(xiàn)陰道流液，陰道內流出少量液體，色清，乳白色胎脂