腎病綜合征抗凝治療

關(guān)于腎病綜合征抗凝治療靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）動脈血栓腎病綜合征并發(fā)血栓80%的PE有DVT50%DVT有無癥狀PE第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS血栓的發(fā)生率薈萃1975～1994年16個研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天StudyMN（%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.9000051.9Bennett（1975）–––––28.6Overall37.026.224.118.815.127.9Singhaletal,ThrombosisResearch(2006)118,397—407NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天研究者NSRVT發(fā)生率（%）MNRVT發(fā)生率（%）欒曉晨（1988）261350.0---王淑娟（1990）1004646.0261246.2吳兆龍（1995）601220.07228.6研究者NSPE發(fā)生率（%）MNPE發(fā)生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陳楠（2001）543259.3---NS并發(fā)血栓的國內(nèi)研究第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%血栓部位例數(shù)(%)腎靜脈33下腔靜脈19生殖靜脈5髂靜脈2腘靜脈2肺動脈栓塞17李世軍等，CNDT,2012;21:29

平均每例2.2處血栓第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞合并靜脈血栓靜脈血栓部位例數(shù)（%）N=17RVT+下腔靜脈11（64.7%）RVT4（23.5%）腘靜脈1（5.9%）未發(fā)現(xiàn)血栓1(5.9%)總數(shù)16（94.1%）李世軍等，CNDT,2012;21:29

第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天不同病因NS血栓的部位血栓部位MN并發(fā)血栓(n=43)FSGS并發(fā)血栓(n=11)腎靜脈19（44%）0腎動脈01下腔靜脈100股靜脈22腘靜脈22

PE94其它12張慶燕等，CNDT,2010;19:413；張炯，CNDT,2010;19:401第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)VTE的常見腎臟病原發(fā)性

膜性腎?。∕N）

局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS）微小病變（MCN）膜增殖性腎炎（MPGN）

IgA腎病（IgAN）繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍等，CNDT,2012;21:29

第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析與腎臟病移植雜志.2007.16(4):354-359第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無癥狀栓塞

–

右心室擴張–

肺動脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評估血栓風(fēng)險和可能性血栓高風(fēng)險患者：超過8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb<20g/L,伴血液濃縮(HB>16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿血漿ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽性或有血栓史應(yīng)常規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動過速、低血壓、休克、咯血等（PE）動脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS血栓的確診：影像學(xué)檢查血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天CTA示肺動脈栓塞（箭頭所示）第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天NS并發(fā)血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開始口服華法林監(jiān)測凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國專家建議AmericanCollegeofChestPhysicianEvidence-basedClinicalPracticeGuideline(8thEd)第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林)86U/Kgbid;或達肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子0.6-1.0IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開始口服華法令第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長1.5-2.5倍第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肝素類藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險NS時血ATIII明顯下降時，抗凝療效降低第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國內(nèi)一般從3mg開始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個體差異大可以基因型為依據(jù)實現(xiàn)華法林的個體化治療第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險增加需頻繁監(jiān)測INR患者使依從性差華法林

血栓華法林

出血劑量血栓出血治療窗窄Anselletal.Chest2004;Hirshetal.Chest2004第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天華法林治療凝血功能監(jiān)測INR未達標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時，仍需重新密切監(jiān)測INR第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天新型抗凝藥物的作用靶點TFPI(tifacogin)磺達肝癸鈉(fondaparinux)

(間接Xa因子抑制劑）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban

達比加群(dabigatran

)口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12m，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對照第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天利伐沙班治療急性DVT的對照研究立伐沙班與傳統(tǒng)抗凝療效和安全性相似TheEINSTEINInvestigatorsNEJM2010;363:2499-510第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天利伐沙班繼續(xù)治療預(yù)防VTE雙盲對照研究病人先經(jīng)過6-12m抗凝治療利伐沙班有效防止血栓再發(fā)（1.3%vs7.1%,P<0.001）第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天利伐沙班治療PE的對照研究NEnglJMed2012;366:1287-97利伐沙班

預(yù)防血栓療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)治療減少大出血并發(fā)癥（1.1%vs2.2%)Cumulativeeventrate(%)第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計生存期

1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天IMN預(yù)防性抗凝KIDIGO指南WesuggestthatpatientswithIMNandseverenephroticsyndromebeconsideredforprophylacticanticoagulanttherapy.(2C)