胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南解讀

胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南解讀2018年7月1胺碘酮是常用的廣譜抗心律失常藥物，但其在應(yīng)用過程中可能引起甲狀腺功能異常，比如甲狀腺功能減退癥（AIH）、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（AIT）。胺碘酮誘發(fā)的甲狀腺功能障礙的診斷、分類和管理具有挑戰(zhàn)性，特別是AIT的相關(guān)內(nèi)容。2017年4月歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）組織專家小組成員擬定胺碘酮相關(guān)性甲狀腺功能障礙的管理指南，本指南針對日常臨床中常見的胺碘酮相關(guān)甲狀腺問題給予實(shí)際指導(dǎo)。2概述胺碘酮是一種富含碘，帶有苯并呋喃環(huán)的藥物，可用于治療室上性心律失常，通常劑量為每天200毫克。由于該藥物碘含量高（約占其重量的37％，藥物的碘每日解離率約10％），同時(shí)這個(gè)藥物能抑制T4的生成，所以服用胺碘酮可能引起甲狀腺功能紊亂。大約15％-20％使用胺碘酮治療的患者會發(fā)展為甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥。AIT和AIH可能發(fā)生在胺碘酮治療早期或者治療一段時(shí)間后，可能甲狀腺外觀沒有明顯改變，也有可能腺體之前存在異常（比如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、隱匿性Graves病、慢性自身免疫性甲狀腺炎）。AIT的患病率與甲狀腺炎有關(guān)，也可能和碘強(qiáng)化有關(guān)，但目前的證據(jù)不足以支持該結(jié)論。本指南主要介紹的是胺碘酮引起的甲狀腺功能障礙的管理。3胺碘酮引發(fā)的AIT分型在甲狀腺外觀正常者以及潛在甲狀腺功能異常者中，AIH和AIT都有可能發(fā)生。對于AIH患者不需要停用胺碘酮，并用左旋甲狀腺素治療，對于亞臨床狀態(tài)的甲狀腺功能減退暫時(shí)不需要特別處理。AIT分兩大類：AIT1和AIT2。AIT1是一種由碘誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，發(fā)生結(jié)節(jié)甲狀腺腫或隱匿性Graves?。籄IT2是在甲狀腺正常組織引起破壞性的損害，即甲狀腺炎癥。這兩者的致病機(jī)制尚不清楚。4表1胺碘酮引發(fā)的AIT分型特點(diǎn)注：RAIU指放射性碘攝取。5處理AIT1最好的處理方式是用硫酰胺類藥物（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）治療，能增加甲狀腺對這類化合物的敏感性，AIT2用口服糖皮質(zhì)激素治療。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)后，AIT2患者可以定期隨訪，不需要進(jìn)一步治療，而AIT1患者應(yīng)接受甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療。對于混合類型可給予硫酰胺類（甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶）。6處理對于診斷不明確的患者，可以提前給予口服糖皮質(zhì)激素，或者在使用硫酰胺類藥物后療效很差的情況下給予。是否需要繼續(xù)用藥應(yīng)該由心血管?？漆t(yī)生進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評估并和內(nèi)分泌醫(yī)生共同制訂，如果心臟功能迅速惡化，AIT患者需要進(jìn)行急診甲狀腺切除術(shù)。7胺碘酮是如何影響甲狀腺功能檢查結(jié)果的？大多數(shù)甲狀腺功能正常的患者開始使用胺碘酮（通常劑量為200毫克/天）可以保持甲狀腺功能正常，即使使用較高劑量（400毫克/天）也是如此。但是，所有使用胺碘酮的患者都會經(jīng)歷短（早）期（≤3個(gè)月）和長期（＞3個(gè)月）血清甲狀腺功能檢查的變化（見表2）。胺碘酮中富含的碘含量使得血漿無機(jī)碘化物增加40倍，同時(shí)尿碘排泄可高達(dá)每24小時(shí)15000ug。8表2甲狀腺功能正常的患者使用胺碘酮的甲狀腺功能檢查變化注：D1：1型碘化甲狀腺原氨酸脫碘酶；D2：2型碘化甲狀腺原氨酸脫碘酶9出現(xiàn)甲狀腺功能減退（AIH）的患者是否需要停用胺碘酮？AIH可能發(fā)生在甲狀腺外觀正常同時(shí)沒有甲狀腺自身免疫性疾病的患者中，但它最可能發(fā)生在那些潛在有慢性自身免疫性甲狀腺疾病的患者中，女性和碘攝入充足的地區(qū)居民更可能發(fā)生。目前并沒有明確的證據(jù)表明胺碘酮的日攝入量以及累積攝入量與AIH的發(fā)生有明確關(guān)系。AIH臨床癥狀和一般的甲狀腺功能減退相比沒有明顯差別，然而有一項(xiàng)研究指出：在嚴(yán)重甲狀腺功能減退患者中停用胺碘酮（存在戒斷癥狀）和左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療使得危及生命的心律失常以及急性腎功能衰竭更易發(fā)生。通過檢測甲狀腺功能容易發(fā)現(xiàn)AIH患者，同時(shí)采用適宜的措施，L-T4替代治療的同時(shí)沒有必要停用胺碘酮，以免增加心血管疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

10出現(xiàn)甲狀腺功能減退（AIH）的患者是否需要停用胺碘酮？使用胺碘酮的患者每4-6個(gè)月應(yīng)該檢測甲狀腺功能，在使用L-T4治療的AIH患者中，建議選擇適合的劑量，將血清TSH水平維持在參考值范圍的上限以及正常值上三分之一的范圍內(nèi)，如果是明顯的AIH患者，建議TSH水平略微升高，以避免相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。這樣當(dāng)胺碘酮停藥時(shí)，L-T4的負(fù)荷量可以避免因此產(chǎn)生的心血管影響。妊娠期AIH的相關(guān)管理數(shù)據(jù)很少，只有在沒有其他可替代藥物，同時(shí)獲益明顯大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮給孕期女性處方胺碘酮。11出現(xiàn)甲狀腺毒癥（AIT）時(shí)是否可以繼續(xù)使用胺碘酮？在AIT患者中繼續(xù)使用胺碘酮還是停用這種藥物目前還沒有一致建議，相關(guān)證據(jù)也不充足。建議根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)分級，同時(shí)考慮個(gè)體化差異，由心血管專科醫(yī)師和內(nèi)分泌?？漆t(yī)師共同決定。但是專家普遍同意對于存在威脅生命的心血管疾病同時(shí)對胺碘酮治療有效的患者，胺碘酮應(yīng)該繼續(xù)使用。但是在心臟功能穩(wěn)定，病情不嚴(yán)重時(shí)，胺碘酮可以安全撤藥，如果需要可以在甲狀腺功能恢復(fù)正常后再次給予。12出現(xiàn)甲狀腺毒癥（AIT）時(shí)是否可以繼續(xù)使用胺碘酮？在AIT2型患者中可以繼續(xù)使用胺碘酮，這種疾病具有一定自限性。在AIT1或者分型不明確的個(gè)體中，這個(gè)問題更復(fù)雜，內(nèi)分泌醫(yī)生更傾向于撤藥?？傊匪幓蛘呃^續(xù)使用胺碘酮需要綜合考慮，一方面考慮胺碘酮在處理威脅生命的心律失常時(shí)所帶來的益處，另一方面考慮長期應(yīng)用引起的甲狀腺激素分泌過多，以及AIT的不同類型（表3）。13表3胺碘酮引發(fā)的AIT停用胺碘酮的綜合因素考慮14指南推薦意見總結(jié)15指南推薦意見總結(jié)注：GRADE證據(jù)級別建議中（1）表示強(qiáng)烈推薦（