《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南(2019年)》要點(diǎn)

《甲狀腺功能亢進(jìn)癥基層診療指南(2019年)》要點(diǎn)一、概述(一)定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthymidism)指甲狀腺腺體不適當(dāng)?shù)爻掷m(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾病，簡稱甲亢。甲狀腺毒癥是指任何原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多的一組臨床綜合征，甲亢是其病因之一，臨床上，需要與非甲亢性甲狀腺毒癥鑒別。后者甲狀腺腺體并無功能亢進(jìn)，是由于攝人過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎癥破壞甲狀腺濾泡，導(dǎo)致甲狀腺激素釋放至血液增多等病因所致，產(chǎn)生一過性甲亢。(二)分類按照發(fā)病部位和病因可分為原發(fā)性甲亢和中樞性甲亢。原發(fā)性甲亢屬于甲狀腺腺體本身病變，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中樞性甲亢又稱為垂體性甲亢，是由于垂體促甲狀腺激素(thyroidstimulatingho珊one，TSH)腺瘤分泌過多TSH所致甲亢。在甲亢分類中，以Graves病為最多見，約占所有甲亢的80％，為本指南主要討論內(nèi)容。按照甲亢程度可分為臨床甲亢和亞臨床甲亢。(三)流行病學(xué)甲亢患病率受調(diào)查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異。二、病因和發(fā)病機(jī)制甲亢的發(fā)病機(jī)制因病因不同而異。Graves病為自身免疫性疾病，在具有遺傳易感的人群(特別是女性)中，環(huán)境因素如吸煙、高碘飲食、應(yīng)激、感染、妊娠等可促進(jìn)發(fā)病，細(xì)胞免疫及體液免疫均參與了發(fā)病過程。三、識(shí)別、診斷與轉(zhuǎn)診(一)識(shí)別1．癥狀和體征：甲亢患者以代謝亢進(jìn)和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高為主要臨床表現(xiàn)。(1)高代謝癥候群：是最常見的臨床表現(xiàn)，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮濕、低熱、體重下降等。(2)神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中。伸舌或雙手平舉可見細(xì)震顫、腱反射活躍。(3)眼部表現(xiàn)：分為兩種類型，一類為非浸潤性(單純性)突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興旮陛增高有關(guān)，眼球輕度突出，可見眼裂增寬、瞬目減少等眼征(見附錄1)。另一類為浸潤性突眼，即Graves眼病，病因與眶后組織的炎癥反應(yīng)有關(guān)。(4)甲狀腺：Gmves病患者甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地軟或堅(jiān)韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫患者可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大。(5)心血管系統(tǒng)：患者感心悸、氣促、活動(dòng)后加劇。(6)消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、腸鳴音活躍。(7)血液系統(tǒng)：部分患者有輕度貧血，外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可有輕度降低。(8)脛前黏液性水腫：(9)內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性常表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、周期延長，甚至閉經(jīng)。2．甲亢特殊臨床表現(xiàn)和類型：(1)甲狀腺危象：也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重致多系統(tǒng)損傷的一組綜合征。(2)甲亢性心臟?。杭卓夯颊哂兄辽賚項(xiàng)下述心臟異常癥狀者，可診斷為甲亢性心臟?。盒呐K增大；心律失常；充血性心力衰竭；心絞痛或心肌梗死。診斷時(shí)需排除同時(shí)存在其他原因引起的心臟改變，甲亢控制后上述心臟情況好轉(zhuǎn)或明顯改善。(3)甲亢性肌?。杭毙约〔】杀憩F(xiàn)為數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)言語及吞咽困難、發(fā)音不準(zhǔn)，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、危及生命。低鉀性周期性麻痹多發(fā)生于20～40歲青年男性。(4)淡漠型甲亢：發(fā)病隱匿，多見于老年人，高代謝癥狀、眼征和甲狀腺腫大均不明顯。3．其他相關(guān)病史：(1)既往史：(2)藥物應(yīng)用史：(3)個(gè)人史：(4)家族史：4．實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)甲狀腺功能評(píng)估指標(biāo)：TSH測定：臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒癥患者TSH均低于正常值下限。甲狀腺激素測定：在一般情況下，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢僅TT3、FT3升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。(2)甲狀腺自身抗體：TRAb測定：甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)測定：5．影像學(xué)檢查：(1)超聲檢查：(2)131I攝取率：(3)甲狀腺核素顯像：(4)眼眶CT/MRI：(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程1．甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)高代謝癥狀和體征。(2)甲狀腺腫大。(3)血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低。具備以上3項(xiàng)，并除外非甲亢性甲狀腺毒癥，甲亢診斷即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表現(xiàn)為單一系統(tǒng)首發(fā)突出癥狀，如心房顫動(dòng)、腹瀉、低鉀性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代謝癥狀可以不明顯。少數(shù)患者可以無甲狀腺腫大。2．Graves病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲亢診斷成立。(2)甲狀腺彌漫性腫大(觸診和超聲檢查證實(shí))。(3)眼球突出和其他浸潤性眼征。(4)脛前黏液性水腫。(5)TRAb、TPOAb陽性。在以上標(biāo)準(zhǔn)中，(1)、(2)項(xiàng)為診斷必備條件，(3)～(5)項(xiàng)為診斷輔助條件。3．甲狀腺危象的診斷評(píng)分：4．診斷流程：甲亢的診斷流程見圖1。(三)鑒別診斷1．不同類型甲亢的臨床鑒別：2．與甲狀腺炎鑒別：3．妊娠期甲亢與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別：4．與其他疾病的鑒別：(四)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診建議1．緊急轉(zhuǎn)診：甲亢患者出現(xiàn)下列情況，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)完成相應(yīng)的緊急醫(yī)療處理，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。(1)甲狀腺危象：去除誘發(fā)因素。高熱患者給予物理或藥物降溫，但要避免使用乙酰水楊酸類藥物。吸氧、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂?？辜谞钕偎幬?ATD)、p受體阻滯劑、氫化可的松治療。(2)ATD致粒細(xì)胞缺乏癥：患者如出現(xiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.5×109／L，應(yīng)考慮發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥。立即停用ATD。消毒隔離、預(yù)防感染。靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物。使用粒細(xì)胞集落刺激因子。(3)低鉀性周期性麻痹：立即補(bǔ)鉀治療。有胸悶、氣短癥狀的患者，給予吸氧、心電監(jiān)測，呼吸困難者應(yīng)給予輔助呼吸。避免使用胰島素、利尿劑或糖皮質(zhì)激素等易導(dǎo)致低血鉀的藥物。2.普通轉(zhuǎn)診：當(dāng)患者發(fā)生以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法完成甲亢的相應(yīng)檢查，不能明確病因診斷。(2)甲亢癥狀重，出現(xiàn)明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統(tǒng)損害等。(3)ATD治療效果不佳或出現(xiàn)ATD不良反應(yīng)，需要調(diào)整治療方案。(4)需要131I或手術(shù)治療。(5)甲亢性心臟病。(6)妊娠期甲亢。(7)甲狀腺結(jié)節(jié)，需要明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。(8)甲亢合并其他疾病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理困難者。四、治療(一)Graves病的治療治療選擇包括：ATD治療、131I治療、手術(shù)治療。1．一般治療：低碘飲食，戒煙，注意補(bǔ)充足夠的熱量和營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、B族維生素等。2．ATD治療：(1)適應(yīng)證：輕、中度病隋。甲狀腺輕、中度腫大。孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者。手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備。手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。中至重度活動(dòng)的甲亢突眼患者。(2)禁忌證：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3.0×109／L或?qū)υ擃愃幬镉羞^敏反應(yīng)，以及其他不良反應(yīng)的甲亢患者。(3)藥物選擇：常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑(MMI)，后者的代表藥物是丙硫氧嘧啶(PTU)。(4)療程：分3個(gè)階段：初始階段、減量階段、維持階段。(5)不良反應(yīng)及處理：ATD的優(yōu)點(diǎn)是簡便、安全、有效，但在治療過程中需警惕不良反應(yīng)發(fā)生。(6)停藥指征和復(fù)發(fā)：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。3．β受體阻滯劑：老年患者、靜息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者均可應(yīng)用該類藥物。禁忌證還包括心臟傳導(dǎo)阻滯和非嚴(yán)重心動(dòng)過速引起的充血性心力衰竭等。3.131I治療：131I治療具有不良反應(yīng)少、治療效果較好、復(fù)發(fā)率低、適用人群廣等許多優(yōu)點(diǎn)。(1)適應(yīng)證：甲狀腺腫大度以上。對(duì)ATD過敏。ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。甲亢合并心臟病。甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少。甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證。浸潤性突眼。(2)禁忌證：妊娠和哺乳期。(3)并發(fā)癥：131I治療的主要并發(fā)癥為甲減，年發(fā)生率2％～3％。5．手術(shù)治療：(1)適應(yīng)證：甲狀腺腫大顯著(>80g)，有壓迫癥狀。中度、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者。胸骨后甲狀腺腫。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)甲狀腺癌或者懷疑惡變。ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術(shù)需要在孕中期(4～6個(gè)月)實(shí)施。(2)禁忌證：合并較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者。孕早期(1～3個(gè)月)和孕晚期(7～9個(gè)月)。6．妊娠期甲亢治療：(1)甲亢合并妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局。(2)妊娠期新發(fā)甲亢治療：建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。(二)特殊類型甲亢的治療1．Graves眼?。?．甲狀腺危象：該癥的治療關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早治療。(三)其他類型甲亢的治療1．多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤：建議兩類患者行131I治療或手術(shù)治療，避免長期使用ATD治療。如果131I治療后6個(gè)月甲亢仍持續(xù)，建議重復(fù)131I治療。老年患者如預(yù)期壽命有限且能規(guī)律監(jiān)測甲狀腺功能，也可采用長期低劑量的MMI治療。2．亞臨床甲亢：(1)如