細(xì)菌耐藥與抗感染藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于細(xì)菌耐藥與抗感染藥物的合理應(yīng)用提綱細(xì)菌耐藥性合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則抗菌藥物分級(jí)管理第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥性近年來，隨著抗菌藥物發(fā)展和廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥的現(xiàn)象日益嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為世界抗感染治療領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻問題，我們目前所處的困境是傳統(tǒng)傳染病尚未控制，新的感染性疾病和病原體不斷涌現(xiàn)，在抗感染藥品品種不斷增加的同時(shí)，多種微生物的耐藥現(xiàn)象也越來越嚴(yán)重第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天定義細(xì)菌耐藥性：又稱抗藥性，系指細(xì)菌對(duì)于抗菌藥物作用的耐受性，耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及流行趨勢(shì)歷史和現(xiàn)實(shí)的教訓(xùn)告訴我們：任何一種抗生素一旦問世，很快就會(huì)產(chǎn)生耐藥株，產(chǎn)生耐藥株的時(shí)間周期短則幾年，長則十幾年第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)制遺傳方式固有耐藥：細(xì)菌對(duì)某些抗菌藥物天然不敏感，也稱天然耐藥性。如腸桿菌科細(xì)菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、阿莫西林、一代頭孢菌素；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥獲得性耐藥：正常情況下，敏感的細(xì)菌中，出現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物有耐藥性的菌株。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

生物化學(xué)方式產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶抗生素靶位點(diǎn)改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變膜泵外排生物被膜形成β-內(nèi)酰胺酶類氨基糖苷類藥物鈍化酶氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶紅霉素類鈍化酶青霉素酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBIs）頭孢菌素酶（AmpC）金屬β-內(nèi)酰胺酶（MBIs）第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天臨床常見耐藥菌

革蘭陽性菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP)、耐萬古霉素腸球菌（VRE）革蘭陰性桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌具有多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌耐藥率不斷增加的主要原因是抗菌藥物不合理應(yīng)用。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生使患者不能得到有效的治療，患病和發(fā)生流行病的時(shí)間延長，死亡的危險(xiǎn)性增加，同時(shí)也導(dǎo)致抗感染治療費(fèi)用急劇增加第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則診斷為感染性疾病者才有應(yīng)用抗菌藥物的指征抗菌藥物只應(yīng)用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌及部分原蟲等所致的感染性疾病，缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，病毒性感染者，無指征應(yīng)用抗菌藥物第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.盡早查明感染性疾病病原體，根據(jù)病原體種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物臨床疑為感染時(shí)首先要規(guī)范的采取適當(dāng)標(biāo)本檢測(cè)病原體，包括鏡檢、培養(yǎng)、血清免疫學(xué)檢測(cè)等由于病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果不能很快得知，且相當(dāng)一部分感染病人難以作出病原診斷，可依據(jù)臨床和流行病學(xué)資料提出疑似診斷，包括感染部位和評(píng)估可能病原體種類等，并立即開始經(jīng)驗(yàn)治療，以后在獲得病原微生物和藥敏結(jié)果時(shí)再調(diào)整治療方案第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3.嚴(yán)格控制預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征遠(yuǎn)較治療用藥者少，但目前濫用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，這不僅造成極大的浪費(fèi)，而且產(chǎn)生了嚴(yán)重的臨床后果，由于抗菌藥物被過度使用，細(xì)菌耐藥性與日俱增第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4.必須結(jié)合感染宿主方面情況制定個(gè)體化治療方案感染的發(fā)生和發(fā)展取決于宿主與病原體的相互作用過程。病人的生理特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病、生活方式或行為等不僅在病原體種類和感染部位表現(xiàn)出一定的傾向性，感染程度、臨床表現(xiàn)、病程長短和轉(zhuǎn)歸也隨之有所不同考慮機(jī)體方面可影響抗菌藥物療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)的各種因素，從而選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬锖椭贫▊€(gè)體化治療方案第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例一患者女，79歲，診斷為慢性膽囊炎，給予頭孢他啶2g,bid分析：老年人腎功能呈生理性減退，給藥劑量應(yīng)為正常給藥量的2/3--1/2，且頭孢他啶一日最高劑量不應(yīng)超過3g結(jié)論：藥物的給藥劑量過大，不良反應(yīng)增加第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例二患者女，84歲，因雙側(cè)肺炎、食管型孔疝、反流性食管炎住院治療，患者住院7天后檢查大便潛血陽性，隨后血小板呈進(jìn)行性下降，最低PLT為20×109/L，住院第11天臨床抗感染治療換用頭孢哌酮舒巴坦3gbid靜點(diǎn)治療分析：頭孢哌酮舒巴坦鈉影響VitK的合成，使凝血酶原降低導(dǎo)致出血，可使患者出血的風(fēng)險(xiǎn)加大，此時(shí)不適宜選用第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5.抗菌藥物的選擇和使用要結(jié)合各種藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜、抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細(xì)胞內(nèi)濃度等）特點(diǎn)不同，即使按化學(xué)結(jié)構(gòu)是同一類別中的抗菌藥物也不例外，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)合理選擇藥物品種，并聯(lián)系各種抗菌藥物的特點(diǎn)合理用藥第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥及考慮藥物不良反應(yīng)給藥劑量用藥時(shí)間用藥療程選擇的藥物品種給藥途徑合理應(yīng)用抗菌藥物第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例一患者，58歲，診斷為上呼吸道感染，給予氨曲南2g,qd,連用12天治療分析：上呼吸道感染主要以革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌為主，而氨曲南對(duì)革蘭陽性球菌及厭氧菌無抗菌活性結(jié)論：對(duì)感染的病原體不明確，選用對(duì)病原體無效的抗菌藥物第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例二患者女，77歲，因肺部感染、呼吸衰竭入院治療，長期應(yīng)用抗菌藥致使出現(xiàn)偽膜性腸炎，臨床給予去甲萬古霉素400mgbid靜脈滴注治療分析：去甲萬古霉素治療偽膜性腸炎應(yīng)該口服給藥，靜脈給藥在腸道內(nèi)達(dá)不到有效地殺菌濃度，不能達(dá)到治療目的結(jié)論：給藥途徑不正確，致使藥效不佳第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天案例三患者男，76歲，因腦出血住院治療，住院期間出現(xiàn)了肺部感染，臨床給予亞胺培南500mgq8h靜點(diǎn)治療分析：亞胺培南的不良反應(yīng)中神經(jīng)毒性在老年人群中發(fā)生率較高，患者為老年男性，又是腦部受損，如因病情需要用碳青霉烯類抗菌藥，此時(shí)應(yīng)選用美羅培南較安全，而不應(yīng)該選用有潛在危險(xiǎn)的亞胺培南結(jié)論：忽視抗菌藥潛在的不良反應(yīng)第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天綜上所述合理使用抗感染藥物的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師要掌握各系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，掌握國內(nèi)外、本地區(qū)、本單位細(xì)菌耐藥信息，對(duì)各種不同感染疾患的可能致病原及其耐藥現(xiàn)狀有一定的了解，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，對(duì)感染疾患盡早作出基本正確的臨床診斷和病原學(xué)的估計(jì)。提高對(duì)每個(gè)具體感染病人病情嚴(yán)重程度及主要臟器功能狀況的綜合分析判斷能力，制定合理治療方案，爭取做到合理選藥，合理給藥第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天非限制使用級(jí)安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低限制使用級(jí)安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響大，價(jià)格相對(duì)較高特殊使用級(jí)明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的療效、安全性方面的臨床資料較少或價(jià)格昂貴抗菌藥物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)）

第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限

非限制使用級(jí)凡有處方權(quán)的醫(yī)師均可