TIA與小卒中新舊定義與診斷

TIA與小卒中新舊定義與診斷TIA與小卒中新舊定義與診斷TIA與小卒中新舊定義與診斷提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝TIA與小卒中新舊定義與診斷TIA與小卒中新舊定義與診斷TI1提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷2提綱新舊定義2概念的起源起源于上世紀(jì)年代年認(rèn)為可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為分鐘

3概念的起源起源于上世紀(jì)年代3概念的起源年，和支持使用小時(shí)的時(shí)間界限年，建議使用小時(shí)概念年，美國(guó)第四屆普林斯頓會(huì)議將定義為“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)，且排除非血管源性原因”4概念的起源年，和支持使用小時(shí)的時(shí)間界限4概念的確定年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（）采用了此定義，并一直沿用至今5概念的確定年，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（）采用了此定義，并一直沿用概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙卒中問(wèn)世之前6概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世之前6概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙卒中問(wèn)世7概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世7概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙卒中問(wèn)世8概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世8概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作卒中問(wèn)世9概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世9概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作卒中等檢查常規(guī)使用等檢查常規(guī)使用，傳統(tǒng)診斷小時(shí)概念的患者顯示新鮮梗死灶10概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)等檢查常規(guī)使用概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)短暫性腦缺血發(fā)作卒中？等檢查常規(guī)使用11概念的起源神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)？等檢查常規(guī)使用,,,,,,..().2002由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1小時(shí)，且在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)年美國(guó)工作組提出新定義12,,,,,,..傳統(tǒng)定義小時(shí)太久，小時(shí)是否合理？美國(guó)專家組的回答:新定義中的的時(shí)間點(diǎn)就像的時(shí)間點(diǎn)一樣，并不能準(zhǔn)確地區(qū)分患者是否有急性腦梗死。時(shí)間界限仍是一個(gè)對(duì)潛在組織狀態(tài)的不準(zhǔn)確預(yù)測(cè)基于的研究提示：即使小于小時(shí)的短暫癥狀，仍有患者有急性梗死表現(xiàn)任何單純基于時(shí)間的概念,本質(zhì)上不合邏輯，無(wú)論是小時(shí)還是小時(shí)患者不同持續(xù)時(shí)間異常的頻率（）.（個(gè)中心隊(duì)列的病例分析）13傳統(tǒng)定義小時(shí)太久，小時(shí)是否合理？患者不同持續(xù)時(shí)間異常的頻率新的組織學(xué)定義的提出年月，在《》雜志上發(fā)布了的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙這一定義認(rèn)為有無(wú)組織學(xué)損害是診斷的唯一依據(jù)，并沒有提與的癥狀持續(xù)時(shí)間如要規(guī)定一個(gè)能判定癥狀性的缺血性事件是否會(huì)導(dǎo)致腦損傷的具體的截止時(shí)間，并且這個(gè)時(shí)間點(diǎn)具有高度敏感性和特異性的，這是不可能做到的,.,.,.:..,.,.,.():..14新的組織學(xué)定義的提出年月，在《》雜志上發(fā)布了的新定義：腦、脊核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過(guò)程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系新的組織學(xué)定義的提出15核心時(shí)間限定組織學(xué)診斷臨床干預(yù)預(yù)后與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀新定義的爭(zhēng)鳴反對(duì)觀點(diǎn)由于使用不同的診斷性檢查，腦梗死和的判定不同，導(dǎo)致發(fā)病率的改變與既往研究，特別是流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)對(duì)比困難更加依賴急診影像學(xué)的檢查手段的可與性事必帶來(lái)腦梗死的定義的改變急性期高信號(hào)的可逆性期待高敏感和特異性的脊髓？臨床真正鑒別和腦梗死的意義何在？16新定義的爭(zhēng)鳴反對(duì)觀點(diǎn)由于使用不同的診斷性檢查，腦梗死和的判定的中國(guó)專家共識(shí)更新版(年)從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過(guò)程的不同階段。建議在急診時(shí)，對(duì)癥狀持續(xù)≥者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評(píng)估，在小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不再診斷為“”。對(duì)無(wú)急診診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對(duì)于內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診”對(duì)于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“”的定義進(jìn)行診斷17的中國(guó)專家共識(shí)更新版(年)從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，和腦梗死是缺血性腦定義傳統(tǒng)由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，癥狀持續(xù)不超過(guò)小時(shí)新美國(guó)心臟協(xié)會(huì)腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙中國(guó)傳統(tǒng)定義，影像學(xué)排除急性梗死18定義傳統(tǒng)18新定義優(yōu)點(diǎn)符合病理學(xué)可能引起更多關(guān)注不依賴于某個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求更多判斷只基于影像學(xué)檢查，比率在各組織機(jī)構(gòu)和國(guó)家間有差異倡導(dǎo)昂貴的影像學(xué)檢查缺點(diǎn)19新定義優(yōu)點(diǎn)符合病理學(xué)要求更多判斷缺點(diǎn)19新的組織學(xué)定義與心血管病定義類比新的缺血性腦血管事件定義英文心血管病定義急性缺血性腦血管綜合征急性神經(jīng)血管綜合征腦發(fā)作，,

急性冠脈綜合征短暫性腦缺血發(fā)作心絞痛伴隨梗死的短暫性缺血發(fā)作非波心肌梗死腦梗死波心肌梗死20新的組織學(xué)定義與心血管病定義類比新的缺血性腦血管事件定義英文小卒中定義小卒中沒有被批準(zhǔn)的定義，數(shù)項(xiàng)研究使用<21小卒中定義小卒中21提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷22提綱新舊定義22時(shí)間神經(jīng)功能缺損恢復(fù)卒中癥狀緩解型卒中（小卒中）23時(shí)間神經(jīng)功能缺損恢復(fù)卒中癥狀緩解型卒中（小卒中）23和小卒中不同于嚴(yán)重的卒中和小卒中患者沒有發(fā)生大的功能損傷病理生理學(xué)很可能不同更顯著的不穩(wěn)定性低出血風(fēng)險(xiǎn)24和小卒中不同于嚴(yán)重的卒中和小卒中患者沒有發(fā)生大的功能損傷24缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(>分)致殘性小卒中：≤分非致殘性僅遺留輕度神經(jīng)功能缺損：短暫性腦缺血發(fā)作不遺留神經(jīng)功能缺損小卒中(Minorstroke):缺血性卒中的一種特殊類型，其神經(jīng)功能缺損較輕，主要以NIHSS≤3作為其定義標(biāo)準(zhǔn)TIA：2011最新TIA中國(guó)專家共識(shí)定義TIA是腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。大多數(shù)患者的臨床癥狀在1h內(nèi)完全緩解小卒中和TIA均貌似良性病變，因其“非致殘性”的特點(diǎn)，極易被公眾和醫(yī)生忽視；然而這些患者恰恰是卒中復(fù)發(fā)的高危人群25缺血性腦血管病大卒中，完全性腦梗死(>分)致殘性小卒中：≤分和小卒中不同于嚴(yán)重的卒中和小卒中患者沒有發(fā)生大的功能損傷病理生理學(xué)很可能不同更顯著的不穩(wěn)定性低出血風(fēng)險(xiǎn)26和小卒中不同于嚴(yán)重的卒中和小卒中患者沒有發(fā)生大的功能損傷26病理生理學(xué)短期卒中風(fēng)險(xiǎn):后()>卒中后()可能的解釋：組織仍處于危險(xiǎn):不穩(wěn)定狀態(tài)更多血栓栓塞事件事件更明顯，27病理生理學(xué)短期卒中風(fēng)險(xiǎn):，27缺血性損傷的病理生理低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶缺血核心28缺血性損傷的病理生理低灌注無(wú)癥狀性血流減少缺血癥狀缺血半暗帶平均灌注壓()

腦血流儲(chǔ)備期腦代謝儲(chǔ)備期梗死期側(cè)枝循環(huán)期缺血性損傷的病理生理29平均灌注壓()缺血性損傷的病理生理正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-554020100

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織30缺血性損傷的病理生理正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞血流50-55發(fā)作性缺血的機(jī)制栓塞學(xué)說(shuō)（常見）低血流動(dòng)力學(xué)說(shuō)（少見，誘因，癥狀不典型）血管痙攣學(xué)說(shuō)（局灶性罕見，高血壓腦病、可逆性腦后部白質(zhì)腦病變綜合征）后循環(huán)：頸椎病引發(fā)（罕見，椎豐富的側(cè)枝代償）鎖骨下盜血（少見）31發(fā)作性缺血的機(jī)制栓塞學(xué)說(shuō)（常見）31提綱新舊定義病理生理特征診斷與鑒別診斷32提綱新舊定義32像神經(jīng)病學(xué)家一樣思考：定位診斷病變?cè)谀膬?？局灶性——?yán)格局限于一個(gè)單一的區(qū)域，通常是單側(cè)的彌漫性——兩個(gè)或更多的局灶病變隨機(jī)或非隨機(jī)地分布或完全沒有局限病灶33像神經(jīng)病學(xué)家一樣思考：定位診斷病變?cè)谀膬海?3發(fā)展時(shí)間臨床表現(xiàn)是如何隨著時(shí)間開始與進(jìn)展的？短暫性持續(xù)性進(jìn)展速度：急性起病:數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘亞急性起病:數(shù)小時(shí)至數(shù)周慢性起病:數(shù)月至數(shù)年34發(fā)展時(shí)間臨床表現(xiàn)是如何隨著時(shí)間開始與進(jìn)展的？34鑒別診斷：短暫性局灶性急性進(jìn)展神經(jīng)科疾病卒中癲癇部分發(fā)作復(fù)雜性偏頭痛驚恐發(fā)作轉(zhuǎn)換障礙眩暈暈厥35鑒別診斷：短暫性局灶性急性進(jìn)展神經(jīng)科疾病卒中35卒中急性起病血管分布（缺血）（頸內(nèi)動(dòng)脈）（大腦中動(dòng)脈）（大腦前動(dòng)脈）（大腦后動(dòng)脈）（椎基底動(dòng)脈）通常會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失的現(xiàn)象（但不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)）36卒中急性起病36血管分布37血管分布37前循環(huán)病變臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動(dòng)脈）：同側(cè)單眼視力障礙(一過(guò)性黑朦)±對(duì)側(cè)偏癱或感覺障礙（大腦中動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙(面部上肢>下肢)±對(duì)側(cè)視野缺損失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）忽略和視空定向力障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）（大腦前動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙(下肢>面部上肢)人格改變(去抑制狀態(tài),動(dòng)機(jī)缺乏,淡漠)38前循環(huán)病變臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動(dòng)脈）：38后循環(huán)病變臨床表現(xiàn)（大腦后動(dòng)脈）：對(duì)側(cè)視野缺損±其他視覺障礙（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)）：同側(cè)顱神經(jīng)功能障礙±共濟(jì)失調(diào)對(duì)側(cè)或雙側(cè)偏癱或感覺障礙復(fù)視構(gòu)音障礙平衡障礙或眩暈（通常情況下并不獨(dú)立出現(xiàn)）意識(shí)水平的改變39后循環(huán)病變臨床表現(xiàn)（大腦后動(dòng)脈）：39癲癇部分發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作：存在意識(shí)水平的變化或者有意識(shí)喪失，可伴有一些典型預(yù)兆：上腹部上升（如胃部）、突發(fā)性恐懼、奇怪氣味、凝視、似曾相識(shí)或似不相識(shí)感與自動(dòng)癥單純部分性發(fā)作：發(fā)作時(shí)意識(shí)始終存在“杰克遜發(fā)作”：部分性發(fā)作或復(fù)雜性偏頭痛通常從身體的一部分開始，然后逐漸擴(kuò)展，癥狀可能從手部開始，幾分鐘后向上擴(kuò)展至手臂和面部通常都是陽(yáng)性癥狀40癲癇部分發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作：存在意識(shí)水平的變化或者有意識(shí)喪失復(fù)雜性偏頭痛偏頭痛病史頭痛伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：這些癥狀可發(fā)在頭痛發(fā)生前、發(fā)生同時(shí)或發(fā)生后出現(xiàn)“杰克遜發(fā)作”典型偏頭痛癥狀，包括惡心、畏光、視覺先兆現(xiàn)象，如閃光暗點(diǎn)或萬(wàn)花筒視覺41復(fù)雜性偏頭痛偏頭痛病史41驚恐發(fā)作驚恐癥病史神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：麻木、頭暈）通常伴有其他驚恐癥狀氣短或窒息頭暈心悸胸痛出汗臉紅顫抖窒息惡心腹痛恐懼死亡42驚恐發(fā)作驚恐癥病史42轉(zhuǎn)換障礙曾經(jīng)被叫做“歇斯底里”或“癔癥”43轉(zhuǎn)換障礙曾經(jīng)被叫做“歇斯底里”或“癔癥”43轉(zhuǎn)換障礙臨床表現(xiàn)與精神因素相關(guān)（由心理沖突或壓力引發(fā)）并不是故意為之不能由病理心理學(xué)來(lái)解釋不能由其他精神疾病來(lái)解釋一個(gè)或多個(gè)癥狀影響到自主運(yùn)動(dòng)或者感覺功能表明是神經(jīng)科疾病導(dǎo)致臨床上明顯的損傷痛苦不局限于疼痛性功能障礙44轉(zhuǎn)換障礙臨床表現(xiàn)與精神因素相關(guān)（由心理沖突或壓力引發(fā)）44轉(zhuǎn)換障礙精神疾病病史轉(zhuǎn)換癥狀不遵循神經(jīng)生理模式非生理性的肢體無(wú)力非生理性的感覺喪失通過(guò)任務(wù)轉(zhuǎn)移患者注意力時(shí)未見震顫45轉(zhuǎn)換障礙精神疾病病史45眩暈主觀感覺旋轉(zhuǎn)或搖晃可伴有眼球震顫外周性眼球震顫：水平旋轉(zhuǎn)，位置改變，易疲勞應(yīng)區(qū)別于頭暈(先兆暈厥)或平衡失調(diào)步態(tài)障礙孤立性眩暈（無(wú)其他伴隨性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）很少為血管性眩暈

46眩暈主觀感覺旋轉(zhuǎn)或搖晃46暈厥突然出現(xiàn)的意識(shí)喪失或接近于意識(shí)喪失（先兆暈厥）伴或不伴有前驅(qū)癥狀頭重腳輕，搖晃，管狀視野，耳鳴，大汗，濕冷觸發(fā)點(diǎn)：脫水，排尿，排便，咳嗽，發(fā)熱，情緒變化迅速恢復(fù)意識(shí)可能有短暫的抽搐,失禁,但是沒有局灶性體征47暈厥突然出現(xiàn)的意識(shí)喪失或接近于意識(shí)喪失（先兆暈厥）47暈厥神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷癲癇(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))（盡管神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常參與對(duì)暈厥患者的會(huì)診，但事實(shí)上暈厥很少由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起）48暈厥神經(jīng)系統(tǒng)鑒別診斷4