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關(guān)于起搏與適應(yīng)證心臟有規(guī)律收縮的前提竇房結(jié)房室結(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)HPS系統(tǒng)第2頁,共136頁,2024年2月25日,星期天一、傳統(tǒng)適應(yīng)證
—過緩性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯第3頁,共136頁,2024年2月25日,星期天(一)、竇房結(jié)功能不全竇性心動(dòng)過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時(shí)性功能不全第4頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心排量CO=HRxSV對(duì)運(yùn)動(dòng)的頻率反應(yīng)性第5頁,共136頁,2024年2月25日,星期天竇房結(jié)功能不全
--變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢第6頁,共136頁,2024年2月25日,星期天正常血流動(dòng)力學(xué)每搏心輸出量(SV)心率(HR)心排血量(CO)=SVXHRX1.5X3.04.5X第7頁,共136頁,2024年2月25日,星期天(二)、房室阻滯部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII第8頁,共136頁,2024年2月25日,星期天病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善房室阻滯(1)--房室結(jié)阻滯第9頁,共136頁,2024年2月25日,星期天希氏束內(nèi)阻滯平時(shí)無癥狀、間歇性房室阻滯--完全性正常心電圖或輕度P-R延長(zhǎng)逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療房室阻滯(2)--希氏束內(nèi)阻滯第10頁,共136頁,2024年2月25日,星期天束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯房室阻滯(2)--束支內(nèi)阻滯第11頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第12頁,共136頁,2024年2月25日,星期天右束支阻滯第13頁,共136頁,2024年2月25日,星期天左束支阻滯第14頁,共136頁,2024年2月25日,星期天交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏室內(nèi)三支阻滯第15頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第16頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心臟輸出量
=心率x每搏搏出量第17頁,共136頁,2024年2月25日,星期天暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動(dòng)受限心動(dòng)過緩程度伴隨的心動(dòng)過速心功能狀態(tài)心臟輸出量
=心率x每搏排出量第18頁,共136頁,2024年2月25日,星期天脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極(負(fù)電極)陽極(正電極)人體組織脈沖發(fā)生器電極陽極陰極起搏系統(tǒng)
各部分與人體
組織結(jié)合形成一個(gè)完整的電路第19頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第20頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第21頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第22頁,共136頁,2024年2月25日,星期天VVIVVV第23頁,共136頁,2024年2月25日,星期天AAAAVVVVDDD第24頁,共136頁,2024年2月25日,星期天---Dr.S.Furman
(1960,NY)VVI第25頁,共136頁,2024年2月25日,星期天大、重小、輕簡(jiǎn)單復(fù)雜壽命短長(zhǎng)第26頁,共136頁,2024年2月25日,星期天脈沖發(fā)生器第27頁,共136頁,2024年2月25日,星期天粗細(xì)閾值高低低閾值電極第28頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第29頁,共136頁,2024年2月25日,星期天二、心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+大規(guī)模多中心臨床研究今日適應(yīng)證第30頁,共136頁,2024年2月25日,星期天起搏器適應(yīng)證分類(91年)
I類適應(yīng)證
有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。
II類適應(yīng)證
使用永久性起搏器有用性及有效性但對(duì)是否有必要植入尚有意見分歧IIa類:證據(jù)/意見的偏向有用/有效IIb類:還不能由證據(jù)/意見明確說明有用/有效
III類適應(yīng)證
--有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為植入起搏器對(duì)病 人無利、無效甚至有害。第31頁,共136頁,2024年2月25日,星期天起搏器適應(yīng)證分類支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為A、B、C三級(jí):級(jí)別A:
從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級(jí)別B:
從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級(jí)別C:
專家的意見(經(jīng)驗(yàn))一致是建議的主要來源第32頁,共136頁,2024年2月25日,星期天竇房結(jié)功能障礙(98-02)I類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全,有癥狀,并有與心動(dòng)過緩有關(guān)的證據(jù),某些病人心動(dòng)過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時(shí)性功能不全I(xiàn)I類適應(yīng)證IIa類:有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān),心率<40bpm,但癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥,經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb類:心率經(jīng)常<40bpm(原為30,C),病人于清醒時(shí)有輕微癥狀診斷明確有相關(guān)癥狀第33頁,共136頁,2024年2月25日,星期天竇房結(jié)功能障礙(98-02)III類適應(yīng)證無癥狀竇房結(jié)功能不全,包括長(zhǎng)期用藥引起的心動(dòng)過緩(HR<40bpm)竇房結(jié)功能不全,但癥狀與心動(dòng)過緩無關(guān)非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全診斷不肯定、無相關(guān)癥狀第34頁,共136頁,2024年2月25日,星期天I類適應(yīng)癥IIIo房室和高度阻滯,阻滯在任何水平、并伴有:有癥狀的心動(dòng)過緩(包括心衰癥狀并與心動(dòng)過緩有關(guān),C)因心律失?;蚱渌闆r需用藥而導(dǎo)致心動(dòng)過緩有證明的心搏停止>3秒,清醒時(shí)逸搏頻率<40bpm,無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)神經(jīng)肌源性疾病,無論是否有癥狀(B)IIo房室傳導(dǎo)阻滯,不論阻滯的類型和位置,只要有癥狀性心動(dòng)過緩房室阻滯--適應(yīng)證(98-02)第35頁,共136頁,2024年2月25日,星期天房室阻滯--適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)癥IIa類:無癥狀的IIIoAVB,心室頻率>40bpm,尤其伴有心臟擴(kuò)大和左心功能不全(B,C)無癥狀的IIoII型AVB,窄QRS波(若QRS波寬升為I類,B)無癥狀的IIoI型房室傳導(dǎo)阻滯,順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏-浦肯野系統(tǒng)(B)Io或IIoAVB,有起搏器綜合征的癥狀,用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕(B)第36頁,共136頁,2024年2月25日,星期天房室阻滯--適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)癥IIb類:顯著的Io房室傳導(dǎo)阻滯PR>300毫秒,病人有左室功能障礙,房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴Io甚至任何程度的AVB,無論癥狀如何(B)第37頁,共136頁,2024年2月25日,星期天房室阻滯--適應(yīng)證(98-02)III類適應(yīng)癥無癥狀的IoAVB(B)在希氏束以上的無癥狀的IIoI型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)(例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征)(B)第38頁,共136頁,2024年2月25日,星期天雙束支和三束支阻滯(慢性)--適應(yīng)證(98-02)
I類適應(yīng)證間歇IIIo房室阻滯(B)IIoII型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II類適應(yīng)證IIa類:暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的,但其他可能的原因已被排除,特別是室速(B)HV間期延長(zhǎng)(>100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B)第39頁,共136頁,2024年2月25日,星期天雙束支和三束支阻滯(慢性)--適應(yīng)證(2002)
II類適應(yīng)證IIb類:(新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯,無論是否有癥狀(C)III類適應(yīng)證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有Io房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B)第40頁,共136頁,2024年2月25日,星期天CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB第41頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心臟抑制型混合型血管抑制型按壓頸動(dòng)脈竇竇性停搏>3秒收縮壓下降>50mmHg
起搏器適應(yīng)證頸動(dòng)脈竇過敏綜合征第42頁,共136頁,2024年2月25日,星期天頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應(yīng)證(98-02)
I類適應(yīng)證由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥,在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素,但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥,電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過緩(B)第43頁,共136頁,2024年2月25日,星期天頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥--適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過緩III級(jí)適應(yīng)證對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激有過敏反應(yīng),有迷走神經(jīng)癥狀反復(fù)暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(yīng)(C)場(chǎng)景性暈厥(C)
第44頁,共136頁,2024年2月25日,星期天肥厚梗阻型心肌病--適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)II類適應(yīng)證IIb藥物難治、癥狀、休息或應(yīng)激下流出道梗阻(CA)III類適應(yīng)證無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù)
第45頁,共136頁,2024年2月25日,星期天擴(kuò)張型心肌病--適應(yīng)證(98-02)I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVBII類適應(yīng)證IIa
雙心室起搏用于藥物難治性心衰,心功能III-IV,特發(fā)性或缺血性心肌病,QRS>130ms,LVED55mm,EF<35%(A)IIb
擴(kuò)張型心肌病,有癥狀,PR延長(zhǎng),急性起搏試驗(yàn)血流動(dòng)力學(xué)改善(C)III類適應(yīng)證略
第46頁,共136頁,2024年2月25日,星期天充血性心力衰竭,NYHAIII-IV,竇性心律,LBBB,QRS>120msUCG:心臟擴(kuò)大>60mm二尖辨返流A/E峰融合EF<30%第47頁,共136頁,2024年2月25日,星期天起搏預(yù)防心動(dòng)過速--適應(yīng)證(98-02)II類適應(yīng)證IIb起搏預(yù)防房顫(levelCB)有癥狀藥物無效反復(fù)性發(fā)作合并竇房結(jié)功能不全第48頁,共136頁,2024年2月25日,星期天三、ICD適應(yīng)證進(jìn)展第49頁,共136頁,2024年2月25日,星期天院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防第50頁,共136頁,2024年2月25日,星期天SCD的危險(xiǎn)因素曾有SCD發(fā)作者50%曾有VT發(fā)作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%長(zhǎng)Q-T綜合征60%心肌缺血情況下室性早搏6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室發(fā)育不全29%不明原因暈厥第51頁,共136頁,2024年2月25日,星期天80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級(jí)二級(jí)第52頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ICD--適應(yīng)證(98-02)
I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停,除外暫時(shí)性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥,合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速,有冠脈疾病,心梗病史、合并左室功能低下,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF,I類抗心律失常藥不抑制(BA)自發(fā)性持續(xù)性室速,
無器質(zhì)性心臟病,其它治療困難(C)第53頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ICD--適應(yīng)證(98-02)
II類適應(yīng)證IIa(新加)
左室功能低下,LVEF<30%,心梗后一月,冠脈術(shù)后三月(B)來自MEDITII試驗(yàn)第54頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ICD--適應(yīng)證(98-02)
II類適應(yīng)證IIb臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起,而由于其它原因不能行電生理檢查(C)等待心臟移植,因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速,合并冠脈疾病,心梗病史、左室功能低下者,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥,心功能低下,電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C)
第55頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ICD--適應(yīng)證(98-02)
II類適應(yīng)證IIb
不明原因暈厥,家族中有猝死史,合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)
暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病,病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C)
第56頁,共136頁,2024年2月25日,星期天原因不明的暈厥,沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常,也無器質(zhì)性心臟病無休止的室速或室顫外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌?,例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速由于一過性或可逆性病癥(如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常,而上述病癥能被糾正使危險(xiǎn)性降低明顯得精神性疾病,可能被器械植入術(shù)所加重,或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪。預(yù)期生存期<=6個(gè)月的終末性疾病有左室功能障礙和QRS時(shí)限延長(zhǎng)而無自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性室速的、準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的冠心病患者NYHA分級(jí)IV級(jí)的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者ICD--適應(yīng)證(98-02)III類適應(yīng)證第57頁,共136頁,2024年2月25日,星期天雙心腔ICD--優(yōu)點(diǎn)有利于對(duì)房性心律失常的識(shí)別,減少誤放電機(jī)會(huì)(>14%);房室順序起搏以保持較好的血流動(dòng)力學(xué),避免心功能的惡化
30%合并緩慢型心律失常;
14%心衰死亡起搏心房預(yù)防房性快速心律失常;對(duì)需要植入ICD的HOCM患者,雙心腔ICD避免了分別植入一套ICD和雙心腔起搏器,防止互相干擾的發(fā)生。第58頁,共136頁,2024年2月25日,星期天雙心腔ICD--適應(yīng)證任何合并心動(dòng)過緩或潛在心動(dòng)過緩的患者(使用抗心律失常藥)合并陣發(fā)房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。DAVID試驗(yàn)(2002)標(biāo)準(zhǔn)ICD適應(yīng)證無起搏適應(yīng)證EF<40%結(jié)論雙心腔ICD并不優(yōu)于VVI-ICD第59頁,共136頁,2024年2月25日,星期天四、建 議適應(yīng)證因素:診斷明確、相關(guān)癥狀有益、有用、有效分為三類的方法是科學(xué)和可行的適合在我國應(yīng)用四年來進(jìn)展適應(yīng)證范圍增加心臟基本疾病、心功能狀態(tài)第60頁,共136頁,2024年2月25日,星期天建 議心動(dòng)過緩若產(chǎn)生癥狀—即可考慮起搏器治療患者生活質(zhì)量下降心動(dòng)過緩有猝死可能—也應(yīng)考慮起搏器治療停跳>3秒,睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀,過緩導(dǎo)致過速型室性心律失??剐膭?dòng)過緩起搏治療為一線治療手段第61頁,共136頁,2024年2月25日,星期天建 議藥物導(dǎo)致心動(dòng)過緩—起搏治療的適應(yīng)證常規(guī)藥物、必須使用慢快型病竇—積極考慮起搏治療同時(shí)可預(yù)防房顫(預(yù)防房顫功能起搏器)但不主張單純因房顫植入起搏器神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥—可積極考慮起搏治療1998年歸為IIb類適應(yīng)證2002年定為IIa類適應(yīng)證(起搏器進(jìn)步)第62頁,共136頁,2024年2月25日,星期天建 議擴(kuò)張型心肌病充血性心力衰竭不主張使用雙心腔起搏器合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭(缺血性、非缺血性)雙心室起搏治療第63頁,共136頁,2024年2月25日,星期天建 議ICD預(yù)防SCD己得到多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明。SCD的二級(jí)預(yù)防ICD可作為一線治療。SCD一級(jí)預(yù)防能明確改善患者生存率,猝死的高?;颊咭彩荌CD的適應(yīng)證。雙心腔ICD的利弊有待進(jìn)一步觀察第64頁,共136頁,2024年2月25日,星期天規(guī)范化—我國對(duì)臨床診療的要求醫(yī)生決定整體化—患者的整體情況并存的疾病個(gè)體化不同病人個(gè)體情況特殊化心理狀況和經(jīng)濟(jì)情況第65頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心臟起搏治療充血性心力衰竭第66頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心臟起搏治療充血性心力衰竭充血性心力衰竭是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題,是使患者喪失工作能力,具有較高死亡率的嚴(yán)重疾患,是心源性死亡的主要原因之一。第67頁,共136頁,2024年2月25日,星期天最佳藥物治療心衰患者死亡率第68頁,共136頁,2024年2月25日,星期天美國心衰發(fā)生情況Prevalence4.8millionindividualswithheartfailure1Incidence400,000to700,000newcasesdiagnosedannually1
1.
ConsensusRecommendationsfortheManagementofChronicHeartFailure,AmericanJournalofCardiology,1999;83(2A):2A.第69頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
心臟起搏治療充血性心力衰竭心臟移植是有效的治療方法,但由于適合的供體有限長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的副作用高昂的醫(yī)療費(fèi)用很難推廣應(yīng)用第70頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
心臟起搏治療充血性心力衰竭
充血性心力衰竭治療以藥物為主強(qiáng)心洋地黃利尿雙氫克尿塞速尿等擴(kuò)血管ACE阻斷劑等以減輕心臟前后負(fù)荷以及增加心肌收縮力第71頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心臟起搏治療充血性心力衰竭
應(yīng)用最佳的藥物治療,仍不能改變相當(dāng)數(shù)量患者心動(dòng)能衰竭進(jìn)行性加重,及改善預(yù)后。近年來,心臟起搏治療充血性心衰的實(shí)驗(yàn)和臨床研究取得了進(jìn)展,為治療心衰開創(chuàng)了新的途徑,展示了希望。第72頁,共136頁,2024年2月25日,星期天(一)充血性心力衰竭的病理生理第73頁,共136頁,2024年2月25日,星期天充血性心力衰竭的心房功能左心房功能受損,充盈受限超聲心動(dòng)圖彩色多普勒二尖瓣檢查示:
E峰增高,A峰降低。房室之間正常激動(dòng)關(guān)系打亂正常的房室之間協(xié)調(diào)功能喪失第74頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
充血性心力衰竭的房室傳導(dǎo)
晚期患者,房室傳導(dǎo)往往延遲體表心電圖表現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)易于導(dǎo)致舒張晚期二尖瓣返流加重左心負(fù)荷,并阻礙心房血流進(jìn)入心室,同樣,三尖瓣返流妨礙右心室的充盈。第75頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第76頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第77頁,共136頁,2024年2月25日,星期天(二)雙心室同步起搏治療充血性心力衰竭第78頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
左心室起搏途徑穿間隔,從右心至左心。通過開胸或胸腔鏡將起搏電極縫至左心室心外膜上。經(jīng)冠狀靜脈竇,將起搏電極插入至心大靜脈或其它分支。第79頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第80頁,共136頁,2024年2月25日,星期天NEWLDS6218CONFIGUATIONLDS6218Kit2straightcatheters(45&50cm)7Finnerdiameter9Fintroducer第81頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第82頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第83頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第84頁,共136頁,2024年2月25日,星期天LateralCardiacVein第85頁,共136頁,2024年2月25日,星期天Posterior-LateralCardiacVein第86頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第87頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第88頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第89頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
左心室起搏途徑DaubertJ等研究了經(jīng)冠狀靜脈竇起搏左心室的可行性及可靠性。采用普通翼狀心室電極和Medbonic2188冠狀靜脈竇電極
PACE1998;21:239第90頁,共136頁,2024年2月25日,星期天CardiacResynchronization第91頁,共136頁,2024年2月25日,星期天Electro-MechanicalRe-synchrony第92頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ImpactofVentricularResynchronizationAuricchioA,etal.Circulation.1999;99:2993-3001.AnImmediateHemodynamicResponse*Voltagescaleamplified.第93頁,共136頁,2024年2月25日,星期天KassD,etalCirculation.1999;99:1567-1573.
AcuteStudyResultsHemodynamicResponse第94頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
起搏治療充血性心力衰機(jī)制增加左室充盈時(shí)間第95頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
起搏治療充血性心力衰機(jī)制減輕室間隔運(yùn)動(dòng)障礙第96頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
起搏治療充血性心力衰機(jī)制減少二尖瓣返流第97頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第98頁,共136頁,2024年2月25日,星期天ECG:QRS波時(shí)限縮短LeadV3-------TherapyOFF----------------TherapyON---------QRS=160msQRS=120ms第99頁,共136頁,2024年2月25日,星期天
(三)
雙心室同步起搏治療充血性心力衰竭的多中心研究第100頁,共136頁,2024年2月25日,星期天心室多部位起搏治療充血性心力衰竭的多中心研究(InSyncStudy)研究由歐洲和加拿大14個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加初步總結(jié)了81例患者應(yīng)用雙心室起搏平均隨訪10個(gè)月的結(jié)果。DanidGras等,PACE1998,11第101頁,共136頁,2024年2月25日,星期天InSyncStudy入選病例81例患者均為NYHA心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅵ級(jí)患者,LVEF<35%,左心室內(nèi)徑大于60mm,均伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,QRS波時(shí)限>150ms?;颊邞?yīng)用抗心衰藥物治療至少1個(gè)月,心功能無明顯改善。第102頁,共136頁,2024年2月25日,星期天InSyncStudy起搏系統(tǒng)所有患者植入了三腔起搏器(Medtronic,InSync),心室起搏采用右心室與左心室雙心室起搏,左心室起搏途徑采用經(jīng)冠狀靜脈竇心大靜或其它分支起搏左心室,第103頁,共136頁,2024年2月25日,星期天InSyncStudy左心室起搏電極導(dǎo)線電極采用專為左心室起搏設(shè)計(jì)的Medtronic2187冠狀靜脈竇電極第104頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第105頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第106頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第107頁,共136頁,2024年2月25日,星期天左心室射血分?jǐn)?shù)提高第108頁,共136頁,2024年2月25日,星期天結(jié)果經(jīng)冠狀靜脈竇途徑起搏左心室81例患者有68例成功地經(jīng)冠狀靜脈竇途徑起搏左心室(84%),另13例由于不能進(jìn)入心大靜脈或其它分支,或起搏閾值過高,而不能有效起搏左心室。第109頁,共136頁,2024年2月25日,星期天結(jié)果心功能平均10個(gè)月隨訪中,有75%患者心功能由Ⅲ、Ⅵ級(jí)改善為Ⅰ、Ⅱ級(jí);6分鐘步行距離由平均299米增加至418米(P<0.05),雙心室起搏改善心功能的效果十分肯定第110頁,共136頁,2024年2月25日,星期天MusticMustic臨床研究是由Medtonic和ELA公司資助的在歐洲進(jìn)行的雙心室起搏治療心衰的多中心研究,共有15個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加,入選病人67例,均為充血性心力衰竭,竇性心律。入選標(biāo)準(zhǔn)為NYHA的功能分級(jí)IIIIV級(jí),伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲,QRS波寬度>150ms,第111頁,共136頁,2024年2月25日,星期天Mustic最后成功經(jīng)靜脈植入雙心室起搏器完成隨訪研究共58例。58例隨機(jī)分為2組,雙肓對(duì)照,一組進(jìn)行雙心室起搏,連續(xù)起搏3個(gè)月,另一組不進(jìn)行起搏作為對(duì)照。三個(gè)月后兩組交換治療(crossover),即起搏組停止起搏,對(duì)照組打開起搏功能進(jìn)行雙心室起搏,再觀察三個(gè)月。最后分析雙心室起搏的效果,觀察6分鐘步行距離和評(píng)價(jià)生活質(zhì)量等。
第112頁,共136頁,2024年2月25日,星期天Mustic結(jié)果:以患者自身作為對(duì)照,雙心室起搏與不起搏相比,6分鐘步行距離增加了23%(399米以326米,P<.001)生活質(zhì)量評(píng)分改善了32%(P<0.001),最大攝氧量增加8%,住院時(shí)間減少了2/3(P<.03),85%的病人選擇了起搏方式。結(jié)論:心房同步雙心室起搏可效改善充血性心力衰竭伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的活動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。
第113頁,共136頁,2024年2月25日,星期天MIRACLEMIRACLE臨床研究為Medtronic公司資助的在美國和加拿大進(jìn)行的多中心雙心室起搏治療充血性心衰的臨床研究,此研究為隨機(jī)雙肓對(duì)照前瞻性研究,研究于1999年9月正時(shí)開始至2000年7月,已有370例患者進(jìn)入研究。第114頁,共136頁,2024年2月25日,星期天MIRACLE入選者為NYHA分級(jí)IIIIV級(jí),伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,患者被隨機(jī)分為對(duì)照組和雙心室起搏治療組,以往的傳統(tǒng)藥物治療不變,平均隨訪6個(gè)月
第115頁,共136頁,2024年2月25日,星期天MIRACLE結(jié)果:經(jīng)冠狀靜脈竇左心室起搏的成功率為93%,6分鐘步行距離從平均300米增加至350米(P<0.05),生活質(zhì)量評(píng)分改善22%,心功能平均改善一級(jí),此外,左心室內(nèi)徑縮小,LVEF提高,提示雙心室起搏影響心室重構(gòu)。此外起搏后QRS波縮短程度與治療效果無關(guān)。
第116頁,共136頁,2024年2月25日,星期天起搏治療心衰的臨床試驗(yàn)其它幾個(gè)較大規(guī)模的關(guān)于起搏治療心衰的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。Companion研究為Guardiant公司資助的在美國進(jìn)行的多中心研究,計(jì)劃入選2000個(gè)病人,有120個(gè)中心參加,入選病歷為NYHA分級(jí)IIIIV級(jí), QRS波>120ms,LVEF<35%,LV>60ms。第117頁,共136頁,2024年2月25日,星期天雙心室同步起搏治療充血性心力衰竭ICD患者雙心室同步起搏第118頁,共136頁,2024年2月25日,星期天植入ICD患者雙心室同步起搏在美國,植入ICD患者中,約25%合并心功能衰竭,而其中約20%患者伴有束支傳導(dǎo)阻滯,第119頁,共136頁,2024年2月25日,星期天植入ICD患者雙心室同步起搏雙心室起搏可改善這部分患者心功能減少快速室性心律失常的發(fā)生減少ICD放電次數(shù)。第120頁,共136頁,2024年2月25日,星期天第121頁,共136頁,2024年2月25日,星期天InSyncICD:TwotherapiesinoneboxCombinesCardiacResynchron-izationandICDtherapies.ProgrammableBiV,LVonly,RVonlypacing.GEMIIDRcapabilityincludingPRLogic.VentricularsensingonRVleadonlyintendedtoimprovetachydetectiondiscrimination.Standardconnectors
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