蛋白尿的診斷思路與技巧

關(guān)于蛋白尿的診斷思路與技巧正常人尿液中僅含有微量蛋白質(zhì)，每日排泄尿蛋白僅20－80mg/24h。正常尿蛋白的組成白蛋白:約占1/3，來自血漿蛋白小分子量蛋白：肌紅蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白輕鏈，溶菌酶等泌尿系統(tǒng)分泌的組織蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，約占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天尿中蛋白質(zhì)增多，尿常規(guī)定性方法檢查為陽性或定量超過150mg/24h稱為蛋白尿。腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿組織性蛋白尿假性蛋白尿第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過膜損傷－>孔徑增大；腎小球毛細(xì)血管壁負(fù)電荷減少或消失－>濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進(jìn)入包曼囊，超過近端小管對蛋白的重吸收能力。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70％以上；β2微球蛋白正?；騼H輕度增加；濾過屏障損傷較重時(shí)，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天腎小管性蛋白尿由于小管炎癥、中毒等引起小管損害，致腎小球?yàn)V過的小分子蛋白不能被腎小管充分吸收而產(chǎn)生蛋白尿。以α2、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白增多為主；白蛋白正?；蜉p度增多。每日尿蛋白排出量通常在1g以下。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天混合性蛋白尿腎小管和腎小球均有損害。尿中小分子、中分子及大分子量蛋白均增多。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天溢出性蛋白尿腎小球和腎小管功能均正常，血中異常蛋白質(zhì)增加（如MM或急性溶血），經(jīng)腎小球?yàn)V出，腎小管不能完全將其吸收所致。尿蛋白定性＋～＋＋，尿中可檢出輕鏈、本－周蛋白，或含鐵血黃素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天組織性蛋白尿腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)腎組織破壞分解的蛋白質(zhì)由于炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白進(jìn)入終尿尿蛋白定量常為±～＋，定量在1g以下。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天假性蛋白尿腎臟以下泌尿道疾病產(chǎn)生大量膿、血、粘液等含蛋白成分的物質(zhì)，也可出現(xiàn)尿蛋白陽性。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天臨床上蛋白尿的類型間歇性蛋白尿良性暫時(shí)性蛋白尿功能性（生理性）蛋白尿直立性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿無癥狀性蛋白尿大量蛋白尿第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的臨床思維區(qū)分蛋白尿是生理性、直立性還是病理性病理性蛋白尿的定位分析蛋白尿的定量及病因確定第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿定性生理性蛋白尿尿蛋白量一般不超過500mg/d。多由劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、寒冷、重癥脊柱前凸、注射白蛋白或血漿蛋白等誘發(fā)。去除誘發(fā)因素后蛋白尿可自行消失。直立性蛋白尿直立時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失，尿蛋白在1g以下。多見于年青人。蛋白尿隨時(shí)間推移可慢慢緩解，很少發(fā)生高血壓及腎功能不全。預(yù)后良好，無須治療，隨訪觀察。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿定性病理性蛋白尿排除生理性因素及體位因素后。持續(xù)性存在，由腎臟病變所致。無癥狀性蛋白尿：無明顯臨床癥狀，尿蛋白量低于2.0/24h，一般不合并低蛋白血癥。大量蛋白尿：24小時(shí)尿蛋白定量超過3.0g，出現(xiàn)水腫、低蛋白血癥等腎病綜合征表現(xiàn)。重度蛋白尿的預(yù)后與腎小球組織病理類型相關(guān)。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的定位尿圓盤電泳低分子量蛋白尿（分子量在10000～50000道爾頓之間）

溢出性蛋白尿腎小管性蛋白尿中、高分子量蛋白尿（分子量在50000～1000000道爾頓之間）：

腎小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿(尿中小分子、中分子、高分子量蛋白均增多，提示小球及小管均有損害，腎臟病變范圍較廣泛）

第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿定量定量＜2.0g/d：腎小管性蛋白尿定量＞2.0g/d：腎小球性蛋白尿定量＞3.5g/d：腎病綜合征第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病理性蛋白尿原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病蛋白尿定因結(jié)締組織疾病腎損害代謝性疾病腎損害血液系統(tǒng)疾病腎損害肝臟疾病相關(guān)性腎病腫瘤相關(guān)性腎病腎組織病理第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的分析應(yīng)注意的幾個(gè)問題蛋白尿的多少與腎臟病變程度的輕重?zé)o確切的對應(yīng)關(guān)系。臨床上當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí)，注意鑒別兩種可能：治療有效：腎臟病變好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少；治療失?。耗I臟病變惡化，小球?yàn)V過率降低，尿蛋白濾過減少?？梢酝ㄟ^肌酐清除率