胸膜肥厚粘連

關(guān)于胸膜肥厚粘連胸膜胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個(gè)間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。第2頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病因

由于胸膜炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機(jī)化所致，常見結(jié)核性胸膜炎、膿胸及胸腔手術(shù)后。第3頁,共17頁,2024年2月25日，星期天病理胸膜增厚和粘連是胸膜炎或胸膜積液的結(jié)果,胸膜炎有兩種，一種為干性胸膜炎（無胸腔積液），另一種為滲出性胸膜炎（有胸腔積液）。第4頁,共17頁,2024年2月25日，星期天產(chǎn)生胸膜肥厚主要是由于得過滲出性胸膜炎。由于胸水沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)和抽水治療，胸水在胸膜腔內(nèi)停留時(shí)間長，胸水刺激胸膜加上胸水中有纖維蛋白附在胸壁上或有肉芽組織增生故使胸膜增生增厚。若有相對(duì)兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。第5頁,共17頁,2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)第6頁,共17頁,2024年2月25日，星期天X線表現(xiàn)局限性胸膜肥厚表現(xiàn)為肋膈角變鈍，膈面慕狀粘連，或沿胸壁的條狀致密影，透視下膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。廣泛胸膜肥厚，見患側(cè)大片致密影，切線位見沿胸壁內(nèi)緣的帶狀致密影，肋間隙變窄，胸廓塌陷，縱膈向患側(cè)移位，胸椎側(cè)彎。伴鈣化時(shí)，則在增厚的胸膜中見不規(guī)則的條狀、斑片狀的鈣化灶，形如破布樣。第7頁,共17頁,2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)能區(qū)別胸腔積液與胸膜肥厚。更準(zhǔn)確顯示胸膜肥厚的范圍及程度。更易顯示鈣化，區(qū)別胸膜與肺的鈣化。表現(xiàn)為肺外周與胸壁間條狀或帶狀致密影，以及條狀鈣化灶，患側(cè)胸廓縮小。第8頁,共17頁,2024年2月25日，星期天鑒別胸膜間皮瘤胸腔積液胸膜轉(zhuǎn)移瘤氣胸（粘連）肺炎第9頁,共17頁,2024年2月25日，星期天胸膜間皮瘤診斷依據(jù)1.胸痛、氣促、消瘦等癥狀。2.胸腔積液及胸膜增厚體征。3.胸片或胸部CT見胸膜結(jié)節(jié)影。4.胸腔鏡檢查可見結(jié)節(jié)，并可鉗取活動(dòng)組織明確病因診斷。第10頁,共17頁,2024年2月25日，星期天患者，男，64歲，因反復(fù)胸膜炎性胸痛和胸腔積液而收入院?；颊呒韧懈哐獕?、高血脂、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、冠心病、胃食管反流病、食管痙攣及雙相障礙等病史，以前曾酗酒。9年來，患者由于非典型胸痛而多次急診或住院治療，無心肌梗死證據(jù)。7年前心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)左前降支冠脈狹窄，并予以球囊血管成形術(shù)治療。本次入院前3周半左右，患者曾突發(fā)左側(cè)胸痛，疼痛與勞累無關(guān)，吸氣時(shí)加重，伴呼吸困難，因此就診于醫(yī)院急診科。疼痛評(píng)級(jí)為4級(jí)（0-10級(jí)，10級(jí)為最劇烈疼痛），自述本次疼痛與以往不同，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。急診體檢發(fā)現(xiàn)左肺呼吸音減弱，右小腿腫脹呈凹陷性水腫，為慢性疾病癥狀。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和D-二聚體、肌鈣蛋白I（TnI）均正常。第11頁,共17頁,2024年2月25日，星期天圖1.急診胸片（A）顯示左側(cè)胸腔積液和左下葉陰影，掩蓋了左半膈?。^所指）；胸部CT縱膈窗（B）顯示左側(cè)局限性胸腔積液，伴有胸膜增厚（箭頭所指）；胸部CT肺窗（C）顯示左下葉實(shí)變不均勻（箭頭所指）。1年前的腹部CT（D）顯示靜脈注射造影劑以后沒有發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液。第12頁,共17頁,2024年2月25日，星期天上述病變可能意味著存在肺炎（尤其是吸入性肺炎）和膿胸。病灶散布細(xì)小模糊結(jié)節(jié)影，直徑最大為4mm。未發(fā)現(xiàn)肺栓塞?；颊?年前的腹部CT未發(fā)現(xiàn)左胸腔積液或胸膜增厚（圖1D）?；颊弋?dāng)即被收入院，給予甲硝唑和左氧氟沙星治療?；颊哂虚g歇性咳嗽及缺氧癥狀。胸透顯示口咽部吞咽正常，有中度食管反流，可能與餐后誤吸有關(guān)，CT所示的包裹性積液應(yīng)該不是吸入所致?；颊呓臃N過肺炎疫苗及流感疫苗，痰培養(yǎng)有極少數(shù)酵母菌落，呼吸道菌群正常。經(jīng)治療后患者胸痛癥狀有所緩解，7天后出院，出院帶藥包括6周克林霉素和左氧氟沙星，由上門服務(wù)護(hù)士給藥，根據(jù)隨訪影像學(xué)檢查結(jié)果來決定是否需要延長療程。出院后第17天，患者左胸疼痛復(fù)發(fā)，救護(hù)車接診至醫(yī)院急診部?；颊咦允鑫鼩鈺r(shí)胸痛加劇，并認(rèn)為此次疼痛為10級(jí)。有間歇性咳嗽，腸鳴音正常，近期無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、惡心、嘔吐、排尿困難或血尿等。第13頁,共17頁,2024年2月25日，星期天入院胸片（圖2A）顯示右下肺有一帶狀模糊影，該征象與亞段肺不張相符。與之前胸片相比，左基底部模糊影和左胸腔積液無改變。有跡象提示肺間質(zhì)水腫，包括肺血管影模糊、支氣管袖套征、肺門飽滿。非侵入性多普勒超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。根據(jù)肺栓塞判斷標(biāo)準(zhǔn)行胸部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，顯示有持續(xù)存在的左肺包裹性積液（圖2B），而左下葉不均勻?qū)嵶冇凹又兀▓D2B和2C）。右肺有新發(fā)少量胸腔積液。之前胸片提到的肺小結(jié)節(jié)影穩(wěn)定。冠脈左主干和左前降支有動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化。第14頁,共17頁,2024年2月25日，星期天患者有40年的吸煙史，突發(fā)左側(cè)胸膜炎性胸痛。體檢無發(fā)熱，生命體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。痰標(biāo)本分離出腸球菌和少數(shù)假絲酵母菌落。有醫(yī)生考慮患者為頑固性肺部感染，給予克林霉素和左氧氟沙星治療，療效顯著。但首次住院約3.5周后胸痛復(fù)發(fā)，再度入院?；颊咦允鲂赝磩×?，吸氣加劇，呈持續(xù)性，給予麻醉性藥物緩解疼痛。仍無發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。本例持續(xù)性左胸膜肺疾病的鑒別診斷包括感染、吸入胃/口咽部內(nèi)容物、血栓栓塞性疾病、膠原血管病和惡性腫瘤等。在無感染證據(jù)的前提下出現(xiàn)持續(xù)性胸腔積液，還有患者本次入院時(shí)口述的持續(xù)性和加重的胸痛，可能與浸潤性或惡性疾病有關(guān)。VATS(電視輔助胸腔鏡手術(shù))下活檢對(duì)該例患者做出診斷。術(shù)者發(fā)現(xiàn)患者壁層胸膜有眾多白色結(jié)節(jié)斑，獲取兩處結(jié)節(jié)組織進(jìn)行活檢。大結(jié)節(jié)最大直徑為8mm?；顧z標(biāo)本行組織病理學(xué)檢查，顯示為惡性上皮樣腫瘤，伴有各種各樣的組織學(xué)特征，診斷為彌漫性惡性間皮瘤。第15頁