脊柱退行性病變的診斷

關(guān)于脊柱退行性病變的診斷退行性改變

隨著當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰腿痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。

那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰腿痛又有什么關(guān)系呢?

當(dāng)人體進(jìn)入成人期的同時，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進(jìn)入退變期。

但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素。

第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天退行性改變1.過度負(fù)荷

如重體力搬運工、舞蹈演員、運動員，其腰部長期處于被迫體位，盡管正常人腰椎間盤可承受達(dá)600—700公斤的壓力，但如果長期處于平均壓力達(dá)350公斤狀態(tài)時，就可以使腰椎間盤纖維環(huán)斷裂，導(dǎo)致髓核突出壓迫神經(jīng)而引發(fā)一側(cè)肢體的放射痛，從而患上了腰椎間盤突出癥。

2.不良體位

通過醫(yī)學(xué)工作者對腰椎間盤的壓力測量表明，當(dāng)人體直立時，第3腰椎間盤壓力負(fù)荷量約70公斤，但如果將腰椎向前屈曲則可以達(dá)120公斤，如果在此情況下再負(fù)重20公斤，椎間盤內(nèi)壓力可驟升至340公斤。反之，躺在床上時測得的壓力最低，僅是站立時的一半，由此可見，在日常工作、學(xué)習(xí)或生活中，如果長時間地使腰椎處于前屈或側(cè)彎狀態(tài)，則勢必加重腰椎間關(guān)節(jié)的負(fù)荷而容易發(fā)生退變。

3.慢性勞損

某些職業(yè)使腰部長期處于遭受震蕩的狀態(tài)，如卡車、拖拉機(jī)、裝甲車駕駛員，使腰椎間盤長時間遭受持續(xù)、反復(fù)的高壓沖擊，形成慢性勞損，可加劇髓核對周圍韌帶的壓力而容易引起撕裂及韌帶骨膜下出血，嚴(yán)重者可致間盤髓核突出。

第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天退行性改變4.暴力、外傷

暴力及外傷引起骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損傷，加劇退變。還有腰椎穿刺、粗暴的推拿手法、大重量的牽引也可直接破壞腰部正常結(jié)構(gòu)的完整而加速退變的可能。

5.慢性炎癥

腰椎周圍的各種炎癥，可直接刺激周圍的肌肉、韌帶，造成該部位的肌肉緊張、韌帶松弛和椎管內(nèi)外平衡失調(diào)而加劇腰椎的退變。

6.先天因素

凡是能影響腰部正?；顒蛹柏?fù)荷功能的先天性畸形，如先天性椎體融合、腰椎骶化等均可使退變過程加劇。

7.其他

如全身代謝性疾病，內(nèi)分泌紊亂，各種中毒以及免疫反應(yīng)紊亂等均可導(dǎo)致腰椎和膝關(guān)節(jié)退行性變加劇這一不良后果。

第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天退行性改變那么，腰椎退行性改變

：①肥大性脊柱炎，②下腰椎失穩(wěn)癥，③老年性駝背畸形，④腰椎間盤突出癥，⑤腰椎狹窄癥，⑥退變性小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎，⑦退變性椎崩裂和脊椎滑脫，⑧膝關(guān)節(jié)增生癥(骨性膝關(guān)炎)

第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天頸椎病

[臨床分型]1、神經(jīng)根型：頸肩疼痛、上肢放射痛、手麻

2、脊髓型：單或雙側(cè)肢體無力、束帶感，病理反射（+）

3、交感神經(jīng)型：癥狀復(fù)雜：頭痛、心慌、耳鳴

4、椎動脈型：頭轉(zhuǎn)眩暈、惡心、嘔吐第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)X線診斷頸椎病1.頸椎曲度變直、反屈2.頸椎序列改變3.椎間隙變窄4.椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生5.椎間孔狹窄6.小關(guān)節(jié)紊亂7.后縱韌帶、項韌帶鈣化或骨化第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)X線表現(xiàn)第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正常頸椎－鉤椎關(guān)節(jié)第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎體骨質(zhì)增生第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎管狹窄、后矢狀韌帶骨化第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎正常解剖

一、椎間孔椎間孔位于上方椎弓根至下方椎弓根之間，可分為三段：

(1)上1／3最大，其中含神經(jīng)根

(2)中部，相當(dāng)于椎間盤平面，在神經(jīng)根下方

(3)下1／3很小，在椎間孔的最低部分，在上方小關(guān)節(jié)突之前及椎體之后第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎正常解剖

二、椎間盤正常椎間盤在腰2～4為凹陷狀或扁平狀，L4～5及L5/S1常為扁平或輕度凸出。椎間盤的密度比在其后方含腦脊液的硬膜囊低，鑒別二者輕度衰減值差異重要，以區(qū)分椎間盤及硬膜囊的界面。第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎正常解剖

三、神經(jīng)根

CT可確認(rèn)神經(jīng)根的位置。四、硬膜外脂肪硬膜外脂肪圍繞椎管內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，但在椎間盤脫出，退行性變或手術(shù)后硬膜外脂肪可消失。可見兩側(cè)前內(nèi)椎靜脈。在椎體后方中線可見脊椎內(nèi)靜脈網(wǎng)或椎體靜脈為低密度缺損。

第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎正常解剖五、黃韌帶黃韌帶為位于小關(guān)節(jié)及椎管后外側(cè)方之間的窄條狀軟組織陰影黃韌帶可增厚，凸至椎骨，形成椎管狹窄，并偶可鈣化。六、小關(guān)節(jié)突在椎間孔中1/3平面可見小關(guān)節(jié)突。自下方脊椎的上方小關(guān)節(jié)突位于自上方脊椎的下關(guān)節(jié)面的前及外側(cè)方。關(guān)節(jié)間隙在軸位CT掃描清晰可見。第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎管正常值

椎骨內(nèi)含腦脊液、脂肪及其他軟組織，衰減值范圍在-200--+50HU，環(huán)繞椎骨周圍的骨骼衰減值范圍在+180～+1000HU

骨質(zhì)與椎管內(nèi)容物之交界區(qū)稱為骨—軟組織界面，衰減值范圍為+50～+180HU。進(jìn)行椎管測量應(yīng)注意選擇窗位。窗位不同可以造成0--10mm測量差異。測量骨間距窗位選用250--300HU第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正常椎間盤第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正常腰椎椎體第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

脊椎狹窄癥系由于椎骨或椎間孔狹小侵犯神經(jīng)組織所致。狹窄可為骨性，軟組織或兩者并有。CT最適宜用于估計脊椎狹窄癥。以前，由于脊椎狹窄癥所致下腰痛因為椎管造影的限制常未能及時診斷。脊椎狹窄癥主要可分為三種：中心型狹窄、外側(cè)型(椎間孔)狹窄關(guān)節(jié)下(側(cè)隱窩)狹窄第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

1、中心型狹窄

(1)中心性狹窄系由于椎管中部狹窄所致?；颊呖赡芤延性缦却嬖诘挠捎谠龊竦淖蛋逑騼?nèi)凸起的骨性狹窄，但可一直無癥狀，直至因合并退行性變發(fā)生的軟組織增厚才發(fā)病。椎體后方退行性骨贅可導(dǎo)致進(jìn)一步侵犯。

(2)由于先天性椎弓根短小，骨性狹窄可能很嚴(yán)重，如見于軟骨發(fā)育不全性侏儒患者。這種情況，對外加的極輕微軟組織成分都很敏感。第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

(3)軟組織成分包括后外側(cè)方黃韌帶隆凸及前方椎間盤膨隆或脫出。

(4)CT可顯示狹小的骨性椎管及隆凸的軟組織。多有硬膜外脂肪消失，但并不經(jīng)常。

(5)嚴(yán)重情況下，硬膜囊可極度受壓，致使CT平掃不能區(qū)分硬膜囊及周圍組織。椎管內(nèi)如不注射造影劑，則不能明確了解阻塞程度。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

2．外側(cè)型(椎間孔)狹窄

(1)外側(cè)型(椎間孔)狹窄累及穿出神經(jīng)，因為后者在椎間孔上部、椎弓根下經(jīng)過。椎盤退行性疾病所產(chǎn)生的改變使椎間孔上部狹窄。

(2)上關(guān)節(jié)突前上方的骨贅導(dǎo)致對穿出神經(jīng)的侵犯，甚至很嚴(yán)重。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

(3)椎間孔狹窄可由于骨折所致，椎體骨碎片延及后方外側(cè)個神經(jīng)孔。其他原因有還脊椎崩裂、脊椎側(cè)彎并有椎體壓力性肥大。

(4)穿出神經(jīng)周圍正常脂肪丟失及神經(jīng)孔前后距狹窄是對診斷有幫助的征象，但亦非絕對可靠。第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天脊椎狹窄癥

3、關(guān)節(jié)下(側(cè)隱窩)狹窄關(guān)節(jié)下狹窄癥為在側(cè)隱窩內(nèi)橫越神經(jīng)受侵犯所致。側(cè)隱窩的形成在前方為椎間盤及椎體，外側(cè)方為椎弓根上緣及后方為上關(guān)節(jié)突。本型狹窄可由椎間盤直接累及，因為椎間盤為側(cè)隱窩的前緣。

第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎脊椎狹窄征分類1.先天性狹窄：特發(fā)性、軟骨發(fā)育不全性2.獲得性狹窄：退行性、混合性、脊椎滑脫、術(shù)后、創(chuàng)傷后（晚期）、其他（氟中毒等）第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎椎管的表現(xiàn)形式正常椎管向心性狹窄椎弓根短小小關(guān)節(jié)肥大第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎管的測量椎弓根高度椎管矢狀徑椎弓根間距離兩關(guān)節(jié)間距離第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天如何評價椎管狹窄？AXB/CXD正常在1/4.5—1/2間，分母＞4.5表示腰椎椎管狹窄側(cè)隱窩≤2mm為狹窄，＞5mm肯定不狹窄第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎管狹窄、黃韌帶肥厚第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出癥分類膨大≥4mm第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出癥分類第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出癥分類第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出癥分類第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出腰椎間盤突出臨床特點1．主要癥狀為腰痛伴下肢放射痛，受累肢體麻木。2．主要體征為腰平直，直腿抬高試驗陽性。3．男性明顯多于女性，多見于青壯年。4．好發(fā)于腰4-5及腰5/骶1。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出

[病理]按突出程度分：

(1)內(nèi)纖維環(huán)破裂，髓核擠壓外纖維環(huán)，椎體后緣骨膜和后縱韌帶向外膨出；

(2)內(nèi)外纖維環(huán)均破裂，髓核突出于上下椎體后緣的骨膜下，稱骨膜下破裂；

(3)纖維環(huán)、骨膜及后縱韌帶均破裂，突出的髓核和破碎的纖維環(huán)進(jìn)入椎管內(nèi)，稱為椎管內(nèi)破裂。第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出[按突出部位分]1、居于后方的中央型2、偏于后方一側(cè)但未超過椎間孔內(nèi)口的后外側(cè)型3、居于椎間孔內(nèi)口以外的遠(yuǎn)外側(cè)型第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出示意圖第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥的病理類型

LDH分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。

退變型(degeneration):多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。

膨出型(bulging):膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。

第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。

理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。

第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

突出型(protrusion):髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。

脫出型(extrusion):纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。

游離型(seqestration):脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎間盤源性痛(discogenicpain)

因椎間盤退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤源性（discogenicetiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenicorneurogenicetiology）兩類，區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。

椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn)，T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見相應(yīng)部位信號增強。椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。

確診椎間盤源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscalelectrothermal，IDET）或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscalelectrothermalannuloplasty，IDETA）等。IDETA的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天北美脊柱協(xié)會對脊柱椎間盤突出命名第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

1．正常時椎間盤在腰2～4為凹陷狀或扁平狀，L4～5及L5/S1常為扁平或輕度凸出。

2．椎間盤后緣局限性軟組織密度影突出2mm以上，邊緣光滑，絕大多數(shù)與椎間盤相連。

3．硬膜囊前方脂肪和/或側(cè)方受壓，變形和移位。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

4．硬膜外脂肪變窄、模糊、消失。

5．神經(jīng)根受壓、移位或湮沒。神經(jīng)根受壓部分上方水腫增粗。

6．進(jìn)入椎管內(nèi)的游離體可以在同的椎間盤平一層平面，也可以出現(xiàn)在椎間盤的上方或下方平面，游離體與椎間盤的密度一致。第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

7．遠(yuǎn)外側(cè)型突出硬膜囊不受壓，但可見脂肪及神經(jīng)根受壓移位。

8．有時可見椎體后緣骨刺、磨角和椎間盤真空現(xiàn)象。

9．約有10％-20％的椎間盤膨隆(膨出)的病例合并突出(脫出)所以發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出時，要注意其后緣或側(cè)后是否有限局性的突出。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

10．突出的椎間盤邊緣可有鈣化。

11．椎間盤突出術(shù)后的病例，由于瘢痕組織增生與新發(fā)生的突出的密度相近不可區(qū)分，行增強掃描可見椎間盤強化或MR掃描加以鑒別。

12．有時椎間盤突出的程度與癥狀的輕重不一致，這與椎管寬容度有關(guān)。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出的CT表現(xiàn)

13.有時椎間盤突出的惟一征象是游離體，因此必要時要在椎間盤的上下的層面尋找游離體。

14．聯(lián)體神經(jīng)根鞘是先天性畸形，神經(jīng)根鞘囊性擴(kuò)張為解剖變異，均表現(xiàn)為神經(jīng)根鞘增大，易誤為突出的游離體，其CT值較低，可資鑒別。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天如果考慮腰椎間盤突出癥的可能性大，那么就做腰椎CT，如果CT檢查結(jié)果與癥狀體征不相符，不能解釋癥狀體征，那么就需要進(jìn)一步檢查。腰椎CT對于腰椎間盤突出癥的陽性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%，尤其對于一些游離型椎間盤突出癥，由于脫出髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎CT可能對這些類型的椎間盤突出造成漏診，而MRI檢查對于這些類型的椎間盤突出的陽性發(fā)現(xiàn)率較高。

盲目相信腰椎CT檢查結(jié)果，忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對病人增加痛苦，給醫(yī)生自已帶來不必要的麻煩。

因此，盡管新技術(shù)的發(fā)展對診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天髓核游離第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤髓核游離第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天頸椎間盤髓核脫出第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤髓核脫出CE第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天椎管占位MR:0501