ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)12013;41:263–3062013;41:263–306,,標(biāo)題特意增加了譫妄，譫妄研究進(jìn)展及臨床重要性!!,,標(biāo)題特意增加了譫妄，譫妄研究進(jìn)展及臨床重要性!!?

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??20022013????20022013推薦方式及前不同證據(jù)等級(jí)：A，B，C；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低專家意見不作為證據(jù)采用推薦級(jí)別：-2，-1，0，1，2；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-)，0表示無法給出推薦推薦方式及前不同

內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷的成年患者，無論在休息還是常規(guī)治療期間，都經(jīng)常發(fā)生疼痛。（B）在心臟外科的病人中，疼痛經(jīng)常存在，而且很少得到治療。心臟手術(shù)后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）成年患者操作相關(guān)的疼痛很普遍。(B)內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷的成年患者，無

推薦在所有成年患者中，常規(guī)進(jìn)行疼痛的監(jiān)測。(+1B)監(jiān)測工具的選擇：對(duì)于內(nèi)科、術(shù)后監(jiān)護(hù)室（）和創(chuàng)傷的成年患者，如患者不能主訴且運(yùn)動(dòng)功能正常時(shí)，和是最可靠和最有效的評(píng)價(jià)量表。(B)A’s“”推薦在所有成年患者中，常規(guī)進(jìn)行疼痛的監(jiān)測。(+1B)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南大于5分大于5分大于2分大于2分

不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年患者的疼痛(-2C)。生命體征的變化可以作為對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的疼痛評(píng)估的線索。(+2C)

不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征

推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物()做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。(+1C)認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似。(C)推薦除靜脈應(yīng)用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛。(+1A)

推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物()做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛

躁動(dòng)和焦慮在危重癥患者中時(shí)常發(fā)生，并且及不良預(yù)后相關(guān)。躁動(dòng)的潛在原因：疼痛譫妄低氧血癥低血糖低血壓酒精或藥物的戒斷躁動(dòng)和焦慮在危重癥患者中時(shí)常發(fā)生，并且及不良預(yù)后相關(guān)。

鎮(zhèn)靜的程度輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動(dòng)作深度鎮(zhèn)靜：對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)多項(xiàng)研究證明，在患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度鎮(zhèn)靜的程度

對(duì)于成年患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院日[]）。(B)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。(B)上述患者鎮(zhèn)靜深度及心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)除非存在禁忌癥，推薦成年患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。(+1B)對(duì)于成年患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣

鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估？

主觀評(píng)估

客觀評(píng)估鎮(zhèn)靜程度如何評(píng)估？+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安靜3級(jí)清醒患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí)睡眠患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無任何反映評(píng)分1級(jí)清醒患者焦慮、不安或煩躁2級(jí)清醒患者合作、定向力良好或安鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評(píng)估躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分()和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分()是評(píng)估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度最為有效和可靠的工具(B)。鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評(píng)估

躁動(dòng)+1～+45～7清醒和平靜04輕度鎮(zhèn)靜-1～-23深度鎮(zhèn)靜-3～-51～2

鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評(píng)估

客觀評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（）腦電雙頻指數(shù)（）心率變異度……不推薦客觀評(píng)估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要方法，因?yàn)檫@些監(jiān)護(hù)儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)。（-1B）鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評(píng)估腦干聽覺誘發(fā)電位（）腦電雙頻指數(shù)（）心率變異度

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對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），改善臨床結(jié)果(+2B)。依據(jù)？對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚

機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間死亡率

機(jī)械通氣時(shí)間有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜可能會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間研究證明，及苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會(huì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，但是并不能必然縮短住院時(shí)間

:A.2008;34:1969–1979機(jī)械通氣時(shí)間()::A.2009;301:489–499()::A.住院時(shí)間13項(xiàng)研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類及非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)預(yù)后的影響，在住院時(shí)間方面無一致結(jié)果。其中6項(xiàng)中高質(zhì)量研究的分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜及非苯二氮卓類相比，住院時(shí)間延長了大約0.5天。住院時(shí)間0.5→→2B?0.5→→2B?病死率.病死率無差別丙泊酚組略微縮短機(jī)械通氣時(shí)間住院時(shí)間無差別:A.2008;34:1969–1979病死率:A.2008;()::A.2009;301:489–499()::A.2B的推薦+2：A:,,a.B：. 2B的推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的弱程度推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的

鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：個(gè)體化的適應(yīng)癥和鎮(zhèn)靜方案藥物的臨床藥理學(xué)（起效、失效時(shí)間及副作用）費(fèi)用

鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，脫機(jī)拔管，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但仍時(shí)有躁動(dòng)您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，您會(huì)如何鎮(zhèn)靜？高脂血癥致重癥急性胰腺炎患者,282模式:290-100%,12-152O,400,f20-24,監(jiān)測30-322O,人機(jī)對(duì)抗您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？高脂血癥致重癥急性胰您又會(huì)如何鎮(zhèn)靜？

推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？重度肺復(fù)張重型顱腦外傷嚴(yán)重顱內(nèi)高壓心外科術(shù)后嚴(yán)重心衰深度鎮(zhèn)靜的需求推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？深度鎮(zhèn)靜的需求原發(fā)病及臨床情況鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜時(shí)長個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案個(gè)體化的藥物選擇原發(fā)病及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜個(gè)體化的鎮(zhèn)靜方案ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南

鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮順行性遺忘抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮止吐劑量依賴性抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥導(dǎo)致蘇醒延遲

呼吸抑制低血壓 呼吸抑制低血壓注射痛高甘油三脂血癥胰腺炎過敏反應(yīng)

選擇性α2-受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性無抗驚厥作用清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱低血壓、心動(dòng)過緩15分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)內(nèi)達(dá)最大鎮(zhèn)靜效果ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南6項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者花費(fèi)影響的研究中，僅有1項(xiàng)結(jié)果提示：應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的花費(fèi)高于右美托咪定組。,,M,:A.2010;38:497–5036項(xiàng)關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對(duì)患者,,M,:a:,,2012;142(2):284-287a2012;142(2):28咪達(dá)唑侖和丙泊酚在鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。苯二氮卓類在患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。苯二氮卓類對(duì)于深度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、以及聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。,,，2013咪達(dá)唑侖和丙泊酚在鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。,,鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B)機(jī)械通氣患者實(shí)行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B)鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對(duì)機(jī)械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平機(jī)械通氣

譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變或波動(dòng)，注意力渙散，思維紊亂或意識(shí)改變。基本特征：意識(shí)紊亂，模糊、注意力渙散認(rèn)知障礙（失憶、定向障礙、語言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能a.2004;291:1753–1762a.2004;291:170.02a.2010;38:1513–1520在中患者譫妄持續(xù)時(shí)間越長，出3個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的認(rèn)知功能表現(xiàn)越差。0.02a在中患者譫妄持續(xù)時(shí)間越長，出譫妄對(duì)患者結(jié)局的影響及病死率增高有關(guān)（A）延長住時(shí)間和住院時(shí)間（A）及后認(rèn)知功能損害有關(guān)（A）譫妄對(duì)患者結(jié)局的影響譫妄的檢查和監(jiān)測對(duì)成年患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄的監(jiān)測。（+1B）意識(shí)紊亂評(píng)估量表()和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（）是成年患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具。(A)臨床實(shí)踐中對(duì)成年患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的。(B)譫妄的檢查和監(jiān)測精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng)+注意力渙散思維混亂意識(shí)水平改變譫妄++或精神狀態(tài)急性改變或波動(dòng)+注意力渙散思維混亂意識(shí)水平改變譫：總分≥4分提示存在譫妄：總分≥4分提示存在譫妄譫妄的危險(xiǎn)因素四種基礎(chǔ)情況及譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往患有癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及入住時(shí)病情的嚴(yán)重程度較高(B)?；杳允腔颊甙l(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。譫妄的危險(xiǎn)因素及治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素？成年患者使用阿片類藥物及發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。苯二氮卓類藥物的應(yīng)用可能是成年患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。(B)（！）目前治療仍不足以確定丙泊酚與譫妄的關(guān)系。(C)對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療成年患者，相對(duì)于苯二氮卓類，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。及治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素？譫妄的預(yù)防推薦患者盡可能早期活動(dòng)，降低譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。（+1B）不推薦應(yīng)用氟哌啶醇或非經(jīng)典抗精神病藥預(yù)防譫妄。（-2C）不推薦藥物預(yù)防譫妄的預(yù)防不推薦藥物預(yù)防譫妄的治療經(jīng)典抗精神病藥物：氟哌啶醇非經(jīng)典抗精神病藥物：奎硫平、氯氮平奧氮平譫妄的治療2002年美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南：中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)