ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南ICU鎮(zhèn)12013;41:263–3062013;41:263–306,,標題特意增加了譫妄，譫妄研究進展及臨床重要性!!,,標題特意增加了譫妄，譫妄研究進展及臨床重要性!!?

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??20022013????20022013推薦方式及前不同證據(jù)等級：A，B，C；從A到C證據(jù)級別逐漸降低專家意見不作為證據(jù)采用推薦級別：-2，-1，0，1，2；推薦強度區(qū)分為強(1)和弱(2)；支持(+)和反對(-)，0表示無法給出推薦推薦方式及前不同

內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷的成年患者，無論在休息還是常規(guī)治療期間，都經(jīng)常發(fā)生疼痛。（B）在心臟外科的病人中，疼痛經(jīng)常存在，而且很少得到治療。心臟手術(shù)后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）成年患者操作相關(guān)的疼痛很普遍。(B)內(nèi)科、外科和創(chuàng)傷的成年患者，無

推薦在所有成年患者中，常規(guī)進行疼痛的監(jiān)測。(+1B)監(jiān)測工具的選擇：對于內(nèi)科、術(shù)后監(jiān)護室（）和創(chuàng)傷的成年患者，如患者不能主訴且運動功能正常時，和是最可靠和最有效的評價量表。(B)A’s“”推薦在所有成年患者中，常規(guī)進行疼痛的監(jiān)測。(+1B)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南大于5分大于5分大于2分大于2分

不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年患者的疼痛(-2C)。生命體征的變化可以作為對患者進行進一步的疼痛評估的線索。(+2C)

不建議單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征

推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物()做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛的一線藥物。(+1C)認為所有阿片類藥物療效相似。(C)推薦除靜脈應(yīng)用阿片類藥物之外，口服加巴噴丁或卡馬西平治療神經(jīng)性疼痛。(+1A)

推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物()做為治療危重病患者非神經(jīng)性疼痛

躁動和焦慮在危重癥患者中時常發(fā)生，并且及不良預(yù)后相關(guān)。躁動的潛在原因：疼痛譫妄低氧血癥低血糖低血壓酒精或藥物的戒斷躁動和焦慮在危重癥患者中時常發(fā)生，并且及不良預(yù)后相關(guān)。

鎮(zhèn)靜的程度輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動作深度鎮(zhèn)靜：對疼痛刺激無反應(yīng)多項研究證明，在患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度輕度鎮(zhèn)靜：清醒，能夠完成簡單的指令動作深度鎮(zhèn)靜：對疼痛刺激無反應(yīng)多項研究證明，在患者中，輕度鎮(zhèn)靜優(yōu)于深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的程度鎮(zhèn)靜的程度

對于成年患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及住院日[]）。(B)維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率。(B)上述患者鎮(zhèn)靜深度及心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)除非存在禁忌癥，推薦成年患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜。(+1B)對于成年患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣

鎮(zhèn)靜程度如何評估？

主觀評估

客觀評估鎮(zhèn)靜程度如何評估？+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南1級清醒患者焦慮、不安或煩躁2級清醒患者合作、定向力良好或安靜3級清醒患者僅對命令有反應(yīng)4級睡眠患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷5級睡眠患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍6級睡眠患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映評分1級清醒患者焦慮、不安或煩躁2級清醒患者合作、定向力良好或安鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評估躁動鎮(zhèn)靜評分()和鎮(zhèn)靜躁動評分()是評估成年患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量及深度最為有效和可靠的工具(B)。鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評估

躁動+1～+45～7清醒和平靜04輕度鎮(zhèn)靜-1～-23深度鎮(zhèn)靜-3～-51～2

鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評估

客觀評估腦干聽覺誘發(fā)電位（）腦電雙頻指數(shù)（）心率變異度……不推薦客觀評估方法作為非昏迷、非癱瘓患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測的主要方法，因為這些監(jiān)護儀均不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)。（-1B）鎮(zhèn)靜監(jiān)測及評估腦干聽覺誘發(fā)電位（）腦電雙頻指數(shù)（）心率變異度

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對于接受機械通氣的成年患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖或勞拉西泮），改善臨床結(jié)果(+2B)。依據(jù)？對于接受機械通氣的成年患者，使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚

機械通氣時間住院時間死亡率

機械通氣時間有限的資料顯示以苯二氮卓類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜可能會延長機械通氣時間研究證明，及苯二氮卓類相比，丙泊酚可能會縮短機械通氣時間，但是并不能必然縮短住院時間

:A.2008;34:1969–1979機械通氣時間()::A.2009;301:489–499()::A.住院時間13項研究，包括1551名患者，比較苯二氮卓類及非苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對預(yù)后的影響，在住院時間方面無一致結(jié)果。其中6項中高質(zhì)量研究的分析，苯二氮卓類鎮(zhèn)靜及非苯二氮卓類相比，住院時間延長了大約0.5天。住院時間0.5→→2B?0.5→→2B?病死率.病死率無差別丙泊酚組略微縮短機械通氣時間住院時間無差別:A.2008;34:1969–1979病死率:A.2008;()::A.2009;301:489–499()::A.2B的推薦+2：A:,,a.B：. 2B的推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的弱程度推薦選擇非苯二氮卓類？有限證據(jù)基礎(chǔ)之上的

鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：個體化的適應(yīng)癥和鎮(zhèn)靜方案藥物的臨床藥理學(xué)（起效、失效時間及副作用）費用

鎮(zhèn)靜劑的選擇需考慮：急性有機磷農(nóng)藥中毒，經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，脫機拔管，血流動力學(xué)穩(wěn)定，但仍時有躁動您會如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？急性有機磷農(nóng)藥中毒，您會如何鎮(zhèn)靜？高脂血癥致重癥急性胰腺炎患者,282模式:290-100%,12-152O,400,f20-24,監(jiān)測30-322O,人機對抗您又會如何鎮(zhèn)靜？選擇何種鎮(zhèn)靜藥物？高脂血癥致重癥急性胰您又會如何鎮(zhèn)靜？

推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？重度肺復(fù)張重型顱腦外傷嚴重顱內(nèi)高壓心外科術(shù)后嚴重心衰深度鎮(zhèn)靜的需求推薦輕度鎮(zhèn)靜，是否適合所有患者？深度鎮(zhèn)靜的需求原發(fā)病及臨床情況鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜時長個體化的鎮(zhèn)靜方案個體化的藥物選擇原發(fā)病及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜個體化的鎮(zhèn)靜方案ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南

鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮順行性遺忘抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥、老年、肝腎功能障礙者可能蘇醒延遲鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮止吐劑量依賴性抗驚厥無鎮(zhèn)痛作用長期給藥導(dǎo)致蘇醒延遲

呼吸抑制低血壓 呼吸抑制低血壓注射痛高甘油三脂血癥胰腺炎過敏反應(yīng)

選擇性α2-受體激動劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性無抗驚厥作用清醒鎮(zhèn)靜，呼吸抑制極弱低血壓、心動過緩15分鐘內(nèi)起效，1小時內(nèi)達最大鎮(zhèn)靜效果ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜iPAD指南6項關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對患者花費影響的研究中，僅有1項結(jié)果提示：應(yīng)用咪達唑侖鎮(zhèn)靜的花費高于右美托咪定組。,,M,:A.2010;38:497–5036項關(guān)于采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜對患者,,M,:a:,,2012;142(2):284-287a2012;142(2):28咪達唑侖和丙泊酚在鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。苯二氮卓類在患者鎮(zhèn)靜治療中，具有重要地位，尤其是抗焦慮、抗癲癇、以及酒精或苯二氮卓類藥物戒斷的治療。苯二氮卓類對于深度鎮(zhèn)靜、順行性遺忘、以及聯(lián)合用藥以減少其他鎮(zhèn)靜劑的用量十分重要。,,，2013咪達唑侖和丙泊酚在鎮(zhèn)靜中仍占主導(dǎo)地位。,,鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對機械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平或深度鎮(zhèn)靜患者的每日鎮(zhèn)靜中斷(+1B)機械通氣患者實行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜(+2B)鎮(zhèn)靜策略改善患者預(yù)后對機械通氣患者保持較淺的鎮(zhèn)靜水平機械通氣

譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能障礙，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變或波動，注意力渙散，思維紊亂或意識改變?；咎卣鳎阂庾R紊亂，模糊、注意力渙散認知障礙（失憶、定向障礙、語言混亂）或知覺障礙（幻覺、妄想等）譫妄是一種臨床綜合征，急性發(fā)生的腦功能a.2004;291:1753–1762a.2004;291:170.02a.2010;38:1513–1520在中患者譫妄持續(xù)時間越長，出3個月及12個月時的認知功能表現(xiàn)越差。0.02a在中患者譫妄持續(xù)時間越長，出譫妄對患者結(jié)局的影響及病死率增高有關(guān)（A）延長住時間和住院時間（A）及后認知功能損害有關(guān)（A）譫妄對患者結(jié)局的影響譫妄的檢查和監(jiān)測對成年患者應(yīng)常規(guī)進行譫妄的監(jiān)測。（+1B）意識紊亂評估量表()和重癥監(jiān)護譫妄篩查檢查表（）是成年患者譫妄監(jiān)測最為準確可靠的評估工具。(A)臨床實踐中對成年患者常規(guī)進行譫妄監(jiān)測是可行的。(B)譫妄的檢查和監(jiān)測精神狀態(tài)急性改變或波動+注意力渙散思維混亂意識水平改變譫妄++或精神狀態(tài)急性改變或波動+注意力渙散思維混亂意識水平改變譫：總分≥4分提示存在譫妄：總分≥4分提示存在譫妄譫妄的危險因素四種基礎(chǔ)情況及譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往患有癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及入住時病情的嚴重程度較高(B)?；杳允腔颊甙l(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。譫妄的危險因素及治療相關(guān)的危險因素？成年患者使用阿片類藥物及發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。苯二氮卓類藥物的應(yīng)用可能是成年患者發(fā)生譫妄的危險因素。(B)（?。┠壳爸委熑圆蛔阋源_定丙泊酚與譫妄的關(guān)系。(C)對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療成年患者，相對于苯二氮卓類，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。及治療相關(guān)的危險因素？譫妄的預(yù)防推薦患者盡可能早期活動，降低譫妄的發(fā)生率，縮短譫妄的持續(xù)時間。（+1B）不推薦應(yīng)用氟哌啶醇或非經(jīng)典抗精神病藥預(yù)防譫妄。（-2C）不推薦藥物預(yù)防譫妄的預(yù)防不推薦藥物預(yù)防譫妄的治療經(jīng)典抗精神病藥物：氟哌啶醇非經(jīng)典抗精神病藥物：奎硫平、氯氮平奧氮平譫妄的治療2002年美國重癥醫(yī)學(xué)會指南：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會