國(guó)際腫瘤金標(biāo)準(zhǔn)指南

腫瘤的藥物治療nature主要內(nèi)容腫瘤概述抗癌藥物與藥物治療影響因素抗癌藥物的合理使用腫瘤藥物治療進(jìn)展腫瘤與癌癥腫瘤(Tumor)希臘語(yǔ)稱tymbos（墳?zāi)梗≌Z(yǔ)稱tumere（腫脹）英文：詞尾加-oma，如fibroma、adenoma等良性（不致死）和惡性（致死）的細(xì)胞異常增殖癌癥(Cancer)惡性腫瘤（malignanttumor）。Hippocrates稱為爪樣突起、橫行侵犯的螃蟹（乳腺癌）來(lái)源上皮來(lái)源——癌(carcinoma)，經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，鱗狀細(xì)胞癌間皮來(lái)源——肉瘤(sarcoma)，經(jīng)血液循環(huán)擴(kuò)散，白血病(leukemia)，皮下脂肪肉瘤癌癥由100多種疾病組成治愈率：30％（1975～1977），66%（1996～2002）死亡率：約700萬(wàn)人/年；中國(guó)約100/10萬(wàn)，僅次于心血管疾病，與病毒性疾病、老年病并稱為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的三大挑戰(zhàn)”經(jīng)濟(jì)損失：超過(guò)2億美元（2006）無(wú)法控制的細(xì)胞生長(zhǎng)（接觸抑制失效）PrimaryTumor(T)局部組織侵潤(rùn)Absenceorpresenceofregionallymphnodeinvolvement(N)遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移Absenceorpresenceofdistantmetastasis(M)癌癥的主要特點(diǎn)主要癌癥的發(fā)病率/死亡率癌癥的病因?qū)W致癌因素環(huán)境因素遺傳因素腫瘤多階段發(fā)生模型遺傳綜合征與腫瘤80％

化學(xué)致癌

物理致癌

病毒致癌種族差異癌家族與家族性癌化學(xué)致癌1775年，PercivallPott童年煙筒清掃工——男性陰囊癌1915年，Yamagiwa&Ichikawa煤焦油涂擦兔耳——皮膚癌（多環(huán)芳烴）化學(xué)致癌物直接致癌物：烷化劑、亞硝酰胺等間接致癌物：酶介導(dǎo)活化（P450/P448）多環(huán)芳烴、芳香胺類、亞硝胺、黃曲霉素等遺傳易感性（AHH酶）促癌物（腫瘤促進(jìn)劑）：巴豆油、糖精、苯巴比妥等化學(xué)致癌物的靶點(diǎn)——DNA（癌基因與抑癌基因）藥源性化學(xué)致癌藥物或激素癌癥烷化劑瘤可寧、2氯甲基2乙胺、美法侖白血病合成代謝類固醇肝癌含非那西汀鎮(zhèn)痛劑腎癌、膀胱癌環(huán)蒽（阿霉素）子宮癌雌激素非甾類（已烯雌酚）陰道/子宮頸癌，子宮癌，乳腺癌，睪丸癌甾類（雌激素替代療法，口服避孕藥）子宮癌、乳腺癌、肝癌免疫抑制劑環(huán)孢素、咪唑硫嘌呤淋巴瘤、皮膚癌職業(yè)性致癌因素因素癌癥燃煤煙灰/頁(yè)巖潤(rùn)滑油/切削油陰囊癌瀝青、煤焦油/無(wú)機(jī)砷酸鹽皮膚癌焦?fàn)t煤氣/鉻酸鹽/氯甲醚無(wú)機(jī)砷酸鹽/石棉/芥子氣肺癌石棉胸腹膜間皮瘤芥子氣上呼吸道癌氯乙烯肝血管肉瘤苯白血病β奈胺、α奈胺、聯(lián)苯胺、4一氨基聯(lián)苯膀胱癌硬木家具工鼻竇癌物理致癌電離輻射同位素醫(yī)源性腫瘤：131I治療甲狀腺癌——白血病肺癌：鈷、氡粉塵白血?。涸訌椬贤饩€正常人：嘧啶二聚體——DNA修復(fù)著色性干皮病：DNA復(fù)制錯(cuò)誤——皮膚癌病毒致癌1908年，Ellermann&Bang無(wú)細(xì)胞濾液——癌癥1911年，Rous，雞肉瘤1933年，Shope乳頭狀病毒——侵潤(rùn)性鱗癌1964年，Epstein&BarrBurkitt淋巴瘤——EB病毒——鼻咽癌常見(jiàn)致癌病毒DNA病毒RNA病毒猴腎空泡病毒SV40淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴肉瘤Rous肉瘤病毒Rous肉瘤人乳頭狀瘤病毒HPV鱗狀細(xì)胞癌、宮頸癌等人類T細(xì)胞白血病病毒HTLVT細(xì)胞性白血病乙肝病毒HBV原發(fā)性肝細(xì)胞癌單純皰疹病毒HSV宮頸癌、外陰癌、纖維肉瘤巨細(xì)胞病毒CMV前列腺癌、宮頸癌、Kaposi肉瘤EB病毒EBVBurkitt淋巴瘤、鼻咽癌、霍奇金病外部因素與癌癥遺傳因素70年代初，Knudson兒童期腫瘤模型——二次突變學(xué)說(shuō)第一次突變發(fā)生在生殖細(xì)胞第二次突變發(fā)生在生殖細(xì)胞或體細(xì)胞80年代后期視網(wǎng)膜母細(xì)胞癌基因Rb克隆成功1989年諾貝爾獎(jiǎng)HaroldVarmus《基因與癌的生物學(xué)》遺傳因素致癌癌性遺傳綜合征腫瘤易感性遺傳綜合征腫瘤發(fā)生的民族差異腫瘤發(fā)生的多階段模型常見(jiàn)癌性遺傳綜合征綜合征病理學(xué)基因乳腺/卵巢綜合征乳腺癌、卵巢癌BRCA1家族性腺瘤樣腸息肉結(jié)直腸癌APCGardner綜合征結(jié)直腸癌APC遺傳性非息肉性結(jié)腸癌結(jié)直腸癌MLH1/2Li-Fraumeni綜合征乳腺癌、腦瘤P53Sipple綜合征(多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤II型)甲狀腺髓樣癌RET視網(wǎng)膜母細(xì)胞癌肉瘤、細(xì)胞癌RbWilm瘤胚胎腎細(xì)胞瘤WT-1常見(jiàn)腫瘤易感性遺傳綜合征綜合征病理學(xué)基因丙種球蛋白缺乏綜合征白血病(X)毛血細(xì)管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)綜合征白血病、胃癌ATMBeckwith-Wiedemann綜合征腎母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞瘤WT-1Fanconi全血細(xì)胞減少癥急性單核粒細(xì)胞白血病M血色素沉著癥肝細(xì)胞癌(6p)著色性干皮病皮膚癌M抗癌藥物與藥物治療影響因素腫瘤治療的形式腫瘤藥物治療簡(jiǎn)史化療在腫瘤治療中的作用腫瘤治療響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)抗癌藥物的種類抗癌藥物作用機(jī)理影響藥物治療的因素腫瘤治療的形式手術(shù)治療放射治療（放療）輔助治療（術(shù)后）(adjuvant)新輔助治療（術(shù)前）(neoadjuvant)化學(xué)治療（化療）免疫治療（生物治療）姑息治療（palliative）聯(lián)合治療（combined）基因治療局部療法系統(tǒng)療法局部療法腫瘤藥物治療簡(jiǎn)史1865年，Lissauer 亞砷酸鹽——白血病1941年，耶魯大學(xué)Goodman&Gilman氮芥——淋巴瘤1941年，Huggins 雌激素——前列腺癌1943年，Rhoads 烷化劑——惡性淋巴瘤1948年，F(xiàn)arber 氨甲碟呤——小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病1961年，李明秋 聯(lián)合化療治療睪丸腫瘤1966年，Skipper 用L1210模型確立化療藥動(dòng)學(xué)1966年，Bruce 抗癌藥物藥理學(xué)研究1966年，DjeRassi 大劑量化療1968年，Karnofsky 提出腫瘤內(nèi)科學(xué)1985年，Rosenberg 倡導(dǎo)過(guò)繼性免疫療法1991年，首例腫瘤（黑色素瘤）基因治療化療在腫瘤治療中的作用根治性化療輔助性化療可治愈的腫瘤絨瘤、惡性葡萄胎、睪丸癌急性淋巴細(xì)胞白血病、卵巢癌霍奇金病、Wilm瘤、Ewing肉瘤非霍奇金淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤胚胎性橫紋肌肉瘤、小細(xì)胞肺癌急性粒細(xì)胞白血病可治愈的腫瘤肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤、大腸癌、基底細(xì)胞癌有價(jià)值的腫瘤懶惰型非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴細(xì)胞（粒細(xì)胞）白血病多發(fā)性骨髓瘤可能有價(jià)值的腫瘤非小細(xì)胞肺癌、食管癌、鼻咽癌、其他頭頸癌、胃癌、宮頸癌、前列腺癌（激素）腫瘤治療響應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)治愈（Cure）5年存活率為100％（無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)新疾病）完全響應(yīng)（CR，CompleteResponse）1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)新疾病部分響應(yīng)（PR，PartialResponse）1個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，腫瘤消除50％以上，無(wú)新疾病臨床利好響應(yīng)（Clinicalbenefitresponse）疼痛消失、生命質(zhì)量或行為狀態(tài)改善穩(wěn)定病情（StableDisease）腫瘤既沒(méi)增長(zhǎng)也沒(méi)縮小，維持原態(tài)惡化（Progression）腫瘤增加25％以上，或有新疾病產(chǎn)生抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分干擾核酸合成干擾蛋白質(zhì)合成直接與DNA結(jié)合生物調(diào)節(jié)劑改變機(jī)體激素平衡抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分氮芥類亞硝脲類乙烯亞胺類磺酸酯類三嗪類環(huán)氧化物類氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、苯丙氨酸氮芥氮甲苯丁酸氮芥、消瘤芥、抗瘤新芥、抗瘤氨芥甲氧芳芥、脲嘧啶、苯芥、胸腺嘧啶氮芥卡氮芥、環(huán)己亞硝脲、嘧啶亞硝脲三亞胺嗪、噻替呱、丁氧哌烷馬利蘭二溴甘露醇、二溴衛(wèi)矛醇、去水衛(wèi)矛醇氮烯米胺直接與DNA分子內(nèi)鳥(niǎo)嘌呤的N-7位和腺嘌呤的N-3位形成聯(lián)結(jié)在DNA和蛋白質(zhì)之間形成交聯(lián)影響DNA的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分葉酸拮抗劑嘧啶拮抗劑類胞苷類拮抗劑嘌呤類拮抗劑核苷酸還原酶抑制劑其它氟脲嘧啶、呋喃氟脲嘧啶、六甲嘧胺卡莫氟氟鐵龍、氟脲脫氧核苷氨甲蝶呤阿糖胞苷、環(huán)胞苷、氮胞苷、吉西他濱6-巰基嘌呤、6-硫鳥(niǎo)嘌呤、脫氧考福霉素羥基脲、羥基胍胺喋呤、癌散、癌敵、氟雜脲苷與體內(nèi)某些代謝物相似，干擾核酸、蛋白質(zhì)的合成和利用導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分蒽環(huán)類放線菌素類糖肽類絲裂霉素類糖苷類亞硝脲類其它柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、阿克拉霉素米托蒽醌、吡喃阿霉素放線菌素C、放線菌素D、橙黃霉素、更新霉素博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素、匹來(lái)霉素、利本霉素、博安霉素絲裂霉素光輝霉素、色霉素A3、橄欖霉素鏈脲霉素鏈黑霉素、新制癌菌表蒽環(huán)類、放線菌素類、光神霉素：嵌入DNA，抑制RNA合成博萊霉素：損害DNA模板，使DNA斷裂絲裂霉素：與DNA螺旋交聯(lián)，抑制DNA復(fù)制抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春堿酰胺、長(zhǎng)春瑞濱三尖衫酯堿、高三尖衫酯堿依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、替尼泊苷(鬼臼噻吩甙)紫杉醇、紫杉特爾喜樹(shù)堿、羥基喜樹(shù)堿秋水仙堿、秋水酰胺野百合堿、美登素、靛玉紅長(zhǎng)春花三尖杉鬼臼紫杉喜樹(shù)秋水仙其它長(zhǎng)春堿類：抑制微管聚合，使紡錘體不能形成紫杉類：促進(jìn)微管聚合，抑制微管解聚，細(xì)胞分裂停止鬼臼毒素類：抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶II，阻止DNA復(fù)制喜樹(shù)堿類：抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I，阻止DNA復(fù)制抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分雌激素類雌激素受體阻斷劑雄激素類抗雄激素類孕激素類促性腺激素釋放素腎上腺皮質(zhì)激素抗腎上腺皮質(zhì)激素甲狀腺激素己烯雌酚、雌二醇、炔雌醇三苯氧胺、氯三苯氧胺、氨基導(dǎo)眠靈、蘭他隆丙酸睪丸酮、甲基睪丸酮氟羥甲睪酮苯丙酸諾龍氟他胺、尼魯他胺、乙酸甲撐氯地孕酮甲孕酮、甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮利普安、索拉迪斯、丁絲瑞林、萘丙瑞林強(qiáng)地松、強(qiáng)地松龍、地塞米松氯苯二氯乙烷甲狀腺素一般用于降低抗癌藥物的毒副作用改變體內(nèi)激素水平，打破激素平衡，影響腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分順鉑卡鉑草酸鉑樂(lè)鉑抗癌銻、門冬酰胺酶、丙亞胺、乙亞胺丙咪腙、斑蝥素、羥基斑蝥胺、甲基斑蝥胺甲基芐肼、氮烯咪胺、攬香烯乳注射液、安丫啶與DNA雙鏈形成交叉聯(lián)結(jié)甲基芐肼：活性甲基與DNA起烷化作用左旋門冬酰胺酶：使蛋白質(zhì)的合成缺乏必須的門冬酰胺抗癌藥物的種類根據(jù)性質(zhì)和來(lái)源分抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類激素類根據(jù)作用機(jī)理分干擾核酸合成干擾蛋白質(zhì)合成直接與DNA結(jié)合生物調(diào)節(jié)劑改變機(jī)體激素平衡干擾素異維甲酸奧曲肽甲羥孕酮他莫昔芬抗癌藥物作用機(jī)理(1)dUTPdTMPdCMPdAMPdGMPCMPAMPGMP5-Fu氨甲碟呤羥基脲抗代謝類6-巰嘌呤6-硫尿嘌呤IMPDNARNA蛋白質(zhì)阿糖胞苷環(huán)磷酰胺烷化劑卡氮芥順鉑鉑類鬼臼乙叉甙植物類博萊霉素抗生素類甲基芐肼雜類阿霉素柔紅霉素更生霉素左旋門冬酰胺酶dAMPdGMPCMPAMPGMPIMP抗癌藥物作用機(jī)理(2)抗代謝類烷化劑鉑類植物類抗生素類雜類MG2G0SG1阿糖胞苷5-Fu氨甲碟呤6-巰嘌呤博萊霉素鬼臼乙叉甙鬼臼噻吩甙長(zhǎng)春堿酰胺長(zhǎng)春花堿長(zhǎng)春新堿紫杉醇左旋門冬酰胺酶甲基芐肼順鉑烷化劑干擾素亞硝脲類生物調(diào)節(jié)劑蒽環(huán)類放線菌素類絲裂霉素類周期特異性藥物的特點(diǎn)作用弱而慢需要一定時(shí)間才能發(fā)揮殺傷作用劑量反應(yīng)曲線為一條漸進(jìn)線小劑量時(shí)類似于直線，到達(dá)一定劑量后不再上升，出現(xiàn)平波在影響療效的濃度與時(shí)間關(guān)系中，時(shí)間是主要因素——時(shí)間依賴型周期非特異性藥物的特點(diǎn)殺傷力較強(qiáng)，作用強(qiáng)而快劑量反應(yīng)曲線接近直線——濃度依賴型藥物濃度越高，殺傷作用越大劑量增加1倍，殺滅癌細(xì)胞的能力可增加數(shù)倍至數(shù)十倍對(duì)G0期細(xì)胞有作用，即對(duì)增殖比率(GF)低的腫瘤有作用適用于常規(guī)化療和超大劑量化療方案影響藥物治療的因素(1)腫瘤負(fù)荷（實(shí)體瘤）多量癌細(xì)胞處于非增殖的G0期負(fù)荷越大，增殖比率越低，G0細(xì)胞越多盡早治療腫瘤細(xì)胞的遺傳異質(zhì)性多次突變導(dǎo)致抗藥瘤株出現(xiàn)并存活腫瘤越大，抗藥瘤株越多聯(lián)合用藥或序貫交替治療

（MOPP/ABV方案治療霍奇金病）MOPP/ABV聯(lián)合用藥方案藥物組成劑量用法氮芥

長(zhǎng)春新堿

甲基芐肼

強(qiáng)的松

阿霉素

平陽(yáng)霉素

長(zhǎng)春花堿6mg/m21.4mg/m2100mg/m240mg/m235mg/m210mg/m26mg/m2Ⅳ

第1天Ⅳ

第1天口服

1～7天口服

1～14天Ⅳ

第8天Ⅳ

第8天Ⅳ

第8天28天重復(fù)療程共6個(gè)療程影響藥物治療的因素(2)腫瘤抗藥性(1)——多藥耐藥(MDR)接觸1種藥物，產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性多出現(xiàn)于天然來(lái)源抗癌藥和蒽環(huán)類抗生素多藥耐藥特點(diǎn)：親脂性藥物，分子量300～900D藥物通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞藥物在MDR細(xì)胞中聚集較敏感細(xì)胞少，胞內(nèi)藥物濃度低編碼細(xì)胞膜上P-糖蛋白(P-glycoprotein)的MDR基因明顯擴(kuò)增鈣離子通道拮抗劑：異博定(2mmol/L)、硫氮卓酮、硝苯吡啶鈣調(diào)蛋白抑制劑：三氟拉嗪、氯丙嗪、奎尼丁、利血平P-糖蛋白P-糖蛋白膜外細(xì)胞膜膜內(nèi)拮抗劑藥物被排出膜外藥物進(jìn)入細(xì)胞藥物影響藥物治療的因素(3)腫瘤抗藥性(2)——多藥耐藥蛋白(MRP)谷胱苷肽代謝致抗癌藥物的失活靶點(diǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶、吲哚滿還原酶）的上游調(diào)節(jié)藥物治療后細(xì)胞凋亡(apoptosis)減少癌基因bcl-2的過(guò)度表達(dá)抑癌基因p53的缺失影響藥物治療的因素(4)劑量強(qiáng)度(Doseintensity)Hryniuk等(1986)：不論給藥途徑、用藥方案及療程中單位時(shí)間內(nèi)所給藥劑量如何，均以mg/m2.w表示劑量強(qiáng)度與療效明顯相關(guān)。劑量降低20％，療效將降低50％接受足量化療的患者，復(fù)發(fā)率比低劑量化療低應(yīng)盡可能使用可耐受的最大劑量強(qiáng)度進(jìn)行治療必須要有預(yù)防毒性反應(yīng)的措施抗癌藥物的合理應(yīng)用藥物治療與腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)治療策略治療目的與治療形式毒副作用及其處理藥師在癌癥治療中的作用藥物治療與腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)腫瘤細(xì)胞增殖的特點(diǎn)指數(shù)性生長(zhǎng)經(jīng)30次倍增后，細(xì)胞數(shù)可達(dá)109，重約1g，直徑約1cm，形成可診斷的病灶病灶的出現(xiàn)約需數(shù)月～數(shù)年再經(jīng)10次倍增，腫瘤負(fù)荷達(dá)1012，重約1kg，多數(shù)患者致死早期根治性治療，治愈幾率大藥物治療與腫瘤細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)藥物劑量與腫瘤細(xì)胞存活呈線性關(guān)系，符合“一級(jí)動(dòng)力學(xué)”規(guī)律一定量的抗癌藥物殺滅一定比率、而非固定數(shù)量的惡性細(xì)胞（在無(wú)細(xì)胞耐藥情況下）

1010——99.9％/療程——5個(gè)療程臨床完全緩解指標(biāo)為＜109，并非治愈，若停止治療，將復(fù)發(fā)劑量高低與殘留細(xì)胞數(shù)密切相關(guān)1011腫瘤細(xì)胞：環(huán)磷酰胺 1.5g——?dú)埩?.5×107 0.75g——?dú)埩?.4×109藥物劑量降低50％，殘留細(xì)胞增加98％根治性治療必須分階段誘導(dǎo)緩解治療階段：使腫瘤細(xì)胞數(shù)＜109鞏固與強(qiáng)化治療階段：完全殺滅(totalkill)，需重點(diǎn)考慮抗藥性治療策略(1)劑量的制定——間斷大劑量法提高療效環(huán)磷酰胺：每9天給藥一次，治療指數(shù)比每天給要高幾倍防止毒副作用氟尿嘧啶：最大耐受量下24小時(shí)內(nèi)給完藥，毒性降低。每天給藥幾天給完，引起嚴(yán)重毒性給骨髓和其它正常組織以恢復(fù)的機(jī)會(huì)治療策略(2)時(shí)間的制定——多療程每個(gè)療程至少應(yīng)包括幾個(gè)細(xì)胞增殖周期增殖周期短的腫瘤

絨毛膜上皮癌、急性淋巴細(xì)胞白細(xì)胞、非洲兒童淋巴瘤、部分小細(xì)胞肺癌增殖周期相對(duì)較長(zhǎng)的腫瘤

惡性淋巴瘤、睪丸腫瘤治療策略(3)聯(lián)合治療選用單獨(dú)作用時(shí)證明對(duì)該種癌癥有效的藥物盡量選擇兩種以上作用機(jī)制不同的藥物周期非特異性藥物與作用于不同時(shí)相的周期特異性藥物配伍選擇毒副作用不同的藥物進(jìn)行配伍治療策略(4)綜合治療序貫療法(sequentialtherapy)先化療后放療

——遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移為主或晚期腫瘤先放療后化療 ——局部蔓延、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主或早期腫瘤同時(shí)療法(concurrenttherapy)局部化療與放療增敏結(jié)合減少最佳劑量防止毒性相加低鉑用于放療增敏而減少局部復(fù)發(fā)、高鉑用于減少遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移交替療法(alternatingtherapy)——“三文治”法化療——放療——化療急性毒副作用較少，病人耐受性提高，療效相對(duì)較好治療目的與治療形式(1)根治性化療(curativechemotherapy)適用于需全身化療的腫瘤急性淋巴性白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌、絨癌誘導(dǎo)化療(inductionchemotherapy)——完全緩解（完全響應(yīng)，completeresponse）聯(lián)合化療——無(wú)復(fù)發(fā)生存率(relapse-freesurvival)輔助化療(adjuvantchemotherapy)用于局部治療（手術(shù)或放療）后針對(duì)微轉(zhuǎn)移病灶，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移適應(yīng)腫瘤：骨肉瘤、乳腺癌、頭頸癌、胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤治療目的與治療形式(2)新輔助化療(neoadjuvantchemotherapy)用于手術(shù)或放療局部治療前使局部腫瘤縮小，減少手術(shù)或放療造成的損傷使部分局部晚期患者也可以手術(shù)治療清除或抑制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶，改善預(yù)后適用腫瘤：減少損傷：肛管癌、膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤、軟組織肉瘤等改善預(yù)后：非小細(xì)胞肺癌、食管癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌及其它頭頸癌治療目的與治療形式(3)姑息化療(palliativechemotherapy)用于無(wú)法治療的癌癥以減輕患者痛苦、提高其生存質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為目的治療形式：全身性化療胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)、心包內(nèi)給藥治療癌性積液肝動(dòng)脈介入化療治療晚期肝癌適用腫瘤：非小細(xì)胞肺癌、肝癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、食管癌、頭頸癌等毒副作用及其處理(1)大類癥狀藥物處理骨髓抑制白細(xì)胞減少，血小板降低，少嚴(yán)重貧血III級(jí)以上：蒽環(huán)類、氮芥、鬼臼毒素類、長(zhǎng)春花堿、異長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春酰胺、氮烯咪胺、卡鉑嚴(yán)重延遲性骨髓抑制：亞硝脲類、絲裂霉素、甲基芐肼血小板減少：樂(lè)鉑GM-CSFG-CSF粒細(xì)胞和血小板胃腸道反應(yīng)1）惡心和嘔吐a）順鉑、氮烯咪胺、放線菌素D、氮芥類；b）環(huán)磷酰胺、亞硝脲、蒽環(huán)類、異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷；c）博萊霉素、5-Fu、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿鎮(zhèn)吐劑：5-HT3受體拮抗劑、Ondansetron、Granisetron、Tropisetron、Dolasetron2）粘膜炎口腔炎、唇損害、舌炎、食管炎、口腔潰瘍氨甲碟呤、放線菌素D、丙瞇腙、5-Fu局部對(duì)癥治療3）腹瀉和便秘5-Fu、阿糖胞苷、放線菌素D、羥基脲、氨甲碟呤、長(zhǎng)春堿類使用止瀉藥、大便軟化劑和輕瀉藥食物中增加纖維含量和水份毒副作用及其處理(2)大類癥狀藥物處理心肺毒性1）肺損害博萊霉素、白消安、亞硝脲類、絲裂霉素注意藥物使用劑量皮質(zhì)類固醇激素2）心臟毒性心肌病、嚴(yán)重心率失常、心包炎、心肌缺血、心肌梗死蒽環(huán)類阿霉素總劑量：?jiǎn)嗡帲海?50mg/m2聯(lián)合：＜450mg/m2放療：＜350mg/m2對(duì)癥治療VE、輔酶Q10肝臟毒性1）肝細(xì)胞性功能障礙、藥物性肝炎左旋門冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙、硫唑嘌呤、6-羥基嘌呤對(duì)癥處理谷胱苷肽等2）靜脈閉塞性肝病氮烯咪胺、放線菌素D、大劑量環(huán)磷酰胺3）慢性肝纖維化大劑量氨甲碟呤腎和膀胱毒性1）出血性膀胱炎大劑量環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺同時(shí)應(yīng)用巰乙磺酸鈉2）遠(yuǎn)近曲小管損害順鉑水化和利尿3）腎小管堵塞大劑量氨甲碟呤水化和堿化毒副作用及其處理(3)大類癥狀藥物處理脫發(fā)禿頭蒽環(huán)類、烷化劑、鬼臼毒素類、長(zhǎng)春堿類、紫杉醇、5-Fu、氨甲碟呤心理輔導(dǎo)帶冰帽局部毒性1）血栓性靜脈炎蒽環(huán)類抗氧化劑二甲亞礬氮芥硫代硫酸鈉2）藥物外滲致局部組織壞死絲裂霉素VB6長(zhǎng)春堿類透明質(zhì)酸酶和熱敷神經(jīng)毒性1）末梢神經(jīng)病變跟腱反射消失、全反射消失、肢端對(duì)稱性感覺(jué)異常、肌無(wú)力、垂足和肌萎縮長(zhǎng)春花堿、鉑類、氨甲碟呤、5-Fu停藥對(duì)癥治療2）自主神經(jīng)病變便秘、麻痹性腸梗阻、陽(yáng)痿、尿潴留、體位性低血壓3）腦神經(jīng)病變視神經(jīng)病變、復(fù)視、面癱毒副作用及其處理(4)大類癥狀藥物處理過(guò)敏性反應(yīng)紫杉醇用藥前給予皮質(zhì)類固醇激素和抗組胺左旋門冬酰胺酶10～20％發(fā)生率皮試、預(yù)防性觀察博萊霉素用藥前給予皮質(zhì)類固醇激素遠(yuǎn)期毒性1）致癌作用：急性白血病烷化劑、亞硝脲類合理治療方案2）不育和致畸精子數(shù)量減少導(dǎo)致男性不育環(huán)磷酰胺、瘤可寧、氮芥、甲基芐肼、亞硝脲類不可逆的性腺功能障礙MOPP聯(lián)合化療女性永久性卵巢功能障礙和閉經(jīng)烷化劑藥師在癌癥治療中的作用協(xié)助醫(yī)生制訂合理的治療方案預(yù)防抗腫瘤藥物的毒性解決治療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛、感染、惡心與嘔吐等問(wèn)題提供藥物信息服務(wù)給醫(yī)生、病人與家屬腫瘤藥物治療進(jìn)展局部化療生物治療分化誘導(dǎo)治療血管靶治療生化調(diào)節(jié)治療超大劑量化療基因治療局部化療(1)類型作用或腫瘤藥物腔內(nèi)化療胸腔內(nèi)化療1）局部纖維化閉合胸腔治療惡性胸水2）直接殺死腫瘤非抗癌藥物：四環(huán)素、阿的平、滑石粉、細(xì)菌制劑抗癌藥物：博萊霉素(40～60mg/次)、順鉑、卡鉑、絲裂霉素、阿霉素、氮芥腹腔內(nèi)化療術(shù)后殘留病灶（卵巢癌、惡性間皮瘤、消化道腫瘤）順鉑、卡鉑、鬼臼乙叉甙、米托蒽醌、紫杉醇（可聯(lián)合靜脈給予解毒藥）心包內(nèi)化療去除惡性心包積液順鉑、卡鉑、博萊霉素、Thio-TEPA鞘內(nèi)化療腰椎穿刺中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病氨甲碟呤、阿糖胞苷、皮質(zhì)激素、Thio-TEPA皮埋藥泵局部化療(2)類型作用或腫瘤藥物動(dòng)脈內(nèi)化療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療腎癌、盆腔腫瘤、肢體骨及軟組織腫瘤、頭頸癌、腦瘤順鉑（結(jié)合靜脈解毒藥）（脂質(zhì)體為載體）生物治療(1)類型作用腫瘤藥物細(xì)胞因子干擾素抑制腫瘤細(xì)胞增殖毛細(xì)胞白血病、慢性白血病、淋巴瘤、Kaposi肉瘤、急慢性白血病、腎癌、黑色素瘤IFNs白細(xì)胞介素激活LAK和TILIL-2（需大劑量）促進(jìn)T和NK細(xì)胞增殖并殺瘤，強(qiáng)烈抑制腫瘤血管形成IL-12腫瘤壞死因子(TNF)溶解腫瘤、抗增殖皮膚惡性腫瘤（局部治療為主）生物治療(2)類型作用腫瘤藥物單克隆抗體單抗清除臨床微轉(zhuǎn)移灶、減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌嵌合抗體和人源化單抗：抗CD20單抗、抗Her2單抗；重構(gòu)型抗體；單鏈抗體；單區(qū)抗體；抗體庫(kù)生物導(dǎo)彈療法單抗＋放射性核素、＋抗腫瘤藥物、＋抗毒素、＋酶、＋超抗原腫瘤疫苗激發(fā)患者機(jī)體對(duì)腫瘤的特異性免疫應(yīng)答細(xì)胞水平瘤苗、分子水平瘤苗、基因工程瘤苗免疫活性細(xì)胞的過(guò)繼性免疫治療(adoptiveimmunotherapy)荷瘤宿主被動(dòng)性的轉(zhuǎn)輸具有抗腫瘤活性的免疫制劑和細(xì)胞LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、CD3AK細(xì)胞、抗原特異性細(xì)胞毒T細(xì)胞、樹(shù)突樣細(xì)胞、殺傷性單核細(xì)胞(AKM)、巨噬細(xì)胞分化誘導(dǎo)治療