醫(yī)院三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)院三基培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范考試試題

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A、提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B、提示疾病的急性或慢性

C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D、指出疾病發(fā)展及預(yù)后（正確答案）

E、文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A、癥狀及體征的變化

B、體檢結(jié)果及分析

C、各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見

D、每天均應(yīng)記錄一次（正確答案）

E、臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A'入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成

B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

C、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫

E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫（正石

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A、首次由經(jīng)管或值班醫(yī)師在患者入院后12小時(shí)內(nèi)完成

B、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，可2-3天記錄一次病情記錄

C、危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D、會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

E、應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（正確答案）

C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D、患者簽署意見并簽名

E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6'下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A、指具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B、每一次搶救都要有搶救記錄

C、無記錄者不按搶救計(jì)算

D、搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

（正確答案）

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A、讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（正確答案）

B、不得使用粘、舌卜涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C、應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D、文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A、術(shù)后6小時(shí)

B、術(shù)后8小時(shí)

C、術(shù)后10分鐘

D、術(shù)后即刻（正確答案）

E、術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A、您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C、解大便有里急后重嗎

D、你覺得主要是哪里不適（正確答案）

E、腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10'死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）

A、7天（正確答案）

B、9天

C、14天

D、3天

E、24小時(shí)

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

A、24

B、48

C、36

D、72

E'12

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A、主訴（正確答案）

B、現(xiàn)病史

C、既往史

D、個(gè)人史

E、家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A、主訴

B、現(xiàn)病史

C、既往史（正確答案）

D、個(gè)人史

E、家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A、主訴

B、現(xiàn)病史

C、既往史

D、個(gè)人史（正確答案）

E、家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A、8小時(shí)

B、24小時(shí)

C、48小時(shí)

D、72小時(shí)

E、6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A、3天（正確答案）

B、1天

C、2天

D、4天

E、5天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A、每月（正確答案）

B'兩月一次

C、由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短

D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A、小時(shí)

B、分鐘（正確答案）

C、秒鐘

D、不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。

A'1小時(shí)

B'2小時(shí)

C、3小時(shí)

D、即亥［R正確答案）

20、科間急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后（）內(nèi)到位。

A、24小時(shí)

B、48小時(shí)

C、72小時(shí)

D、10分鐘

二、多選題：

1'過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A、傳染病史及接觸史（正確答案）

B、手術(shù)外傷史（正確答案）

C'家族遺傳病史

D、局灶病史（正確答案）

E、預(yù)防接種史及藥物過敏史（正確答案）

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）

A、會(huì)診記錄（正確答案）

B、麻醉記錄（正確答案）

C、術(shù)前討論記錄（正確答案）

D、階段小結(jié)

E、出院小結(jié)（一:

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A、胃大部切除（正確答案）

B、胃癌手術(shù)（正確答案）

C、食道癌手術(shù)（正確答案）

D、患者病情較重難度大的手術(shù)（正確答案）

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A、一級(jí)護(hù)理的病人（正確答案）

B、危重病人（正確答案）

C、病情可能變化的病人（正確答案）

D、當(dāng)天術(shù)后的病人（正確答案）

E、醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A、發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況（正石

B、伴隨癥狀（正確答案）

C、診療經(jīng)過及結(jié)果（正確答案）

D、與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果（正確答案）

E、性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

A、入院記錄（正確答案）

B、再次或多次入院記錄（正確答案）

C、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（正確答案）

D、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（正確答案）

E、死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A、名稱

B、型號(hào)（正確答案）

C、使用數(shù)量（正確答案）

D、廠家（正確答案）

E、地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A、疾病的診斷（正確答案）

B、疾病的治療（正確答案）

C、死亡原因（正確答案）

D、死亡診斷（正確答案）

E、死亡時(shí)間

9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A、住院病歷號(hào)（正確答案）

B、診斷（正確答案）

C、輸血指征（正確答案）

D、輸血前有關(guān)檢查（正確答案）

E、醫(yī)師簽名并填寫日期（正確答案）

10、門診病歷包含（）

A、病歷首頁(yè)（正確答案）

B、病歷記錄（正確答案）

C、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單（正確答案）

D、檢驗(yàn)報(bào)告單（正確答案）

E、心電圖報(bào)告單（正確答案）

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。［判斷題1

對(duì)

錯(cuò)（正確答案）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。［判斷題］

對(duì)

錯(cuò)（正確答案）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。［判斷題］

對(duì)（正確答案）

錯(cuò)

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（"”）以示區(qū)別。

［判斷題］

對(duì)

錯(cuò)（正確答案）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人

員書寫并簽名，但必須由經(jīng)治醫(yī)師審核簽名。［判斷題］

對(duì)（正確答案）

錯(cuò)

6'死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任

醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。［判

斷題］

對(duì)

錯(cuò)（正確答案）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病

情并由患者簽名的醫(yī)療文書。［判斷題］

對(duì)（正確答案）

錯(cuò)

8、首次病情記錄應(yīng)在患者入院后2