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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2024-04-02 格式：PPT 頁數(shù)：86 大?。?.60MB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

關(guān)于血?dú)夥治黾鞍咐窒?/2/2024

一、動脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡第2頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

(一)判斷呼吸功能

動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg第3頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭第4頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭第5頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。第6頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)第7頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿第8頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡第9頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥第10頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生

的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

●PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿

代酸的呼吸代償?shù)?1頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

3.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償?shù)?2頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償?shù)?3頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

5.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計(jì)算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L第14頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時(shí)表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

第15頁,共86頁，2024年2月25日，星期天7.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2正常值40mmHg第16頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

8.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。第17頁,共86頁，2024年2月25日，星期天三、酸堿失衡六步判定法第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谖宀剑河?jì)算陰離子間隙,了解有無高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-，

判斷有無其它代酸或代堿第18頁,共86頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)

Henderseon-Hasselbach公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的

。第一步—評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第19頁,共86頁，2024年2月25日，星期天第二步—是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35

酸血癥pH>7.45

堿血癥

通常這就是原發(fā)異常

記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒

你需要核對PaCO2，HCO3-

，和陰離子間隙。

第20頁,共86頁，2024年2月25日，星期天pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。

第三步—是否存在呼吸或代謝紊亂？第21頁,共86頁，2024年2月25日，星期天pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系

醫(yī)學(xué)考試論壇酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑第22頁,共86頁，2024年2月25日，星期天通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

第四步—針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?/p>

異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)第23頁,共86頁，2024年2月25日，星期天AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])=12±2

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應(yīng)當(dāng)<10。第五步—計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）第24頁,共86頁，2024年2月25日，星期天

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與[HCO3-]改變。（?[HCO3-]）的比值：?AG/?[HCO3-]

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]<1.0,則可能并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒；●如果?AG/?[HCO3-]>2.0,則可能并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。

第六步—如果陰離子間隙升高，評價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

第25頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表1：酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓第26頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表2：呼吸性酸中毒部分病因氣道梗阻

上呼吸道

下呼吸道●COPD●哮喘●其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障礙（OSA或OHS）神經(jīng)肌肉異常通氣受限CO2產(chǎn)量增加；

震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第27頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表3：呼吸性堿中毒部分病因

CNS刺激：

發(fā)熱,疼痛,恐懼,焦慮,CVA,腦水腫,腦創(chuàng)傷,腦腫瘤,CNS感染低氧血癥或缺氧:肺疾病,嚴(yán)重貧血,低FiO2化學(xué)感受器刺激:肺水腫,胸腔積液,肺炎,氣胸,肺動脈栓塞藥物,激素:水楊酸,兒茶酚胺,安宮黃體酮,黃體激素妊娠,肝臟疾病,全身性感染,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)錯(cuò)誤的機(jī)械通氣設(shè)置第28頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表4：代謝性堿中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏GI丟失H+：

嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時(shí)丟失富含Cl的液體染腎臟丟失H+：

袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后）

低血容量腎臟丟失H+：

水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），

醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素，

高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療第29頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表5—1代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙升高甲醇中毒尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒三聚乙醛中毒異煙肼中毒尿毒癥甲醇中毒乳酸酸中毒a乙醇b或乙二醇b中毒水楊酸中毒備注

a陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因

b常伴隨滲透壓間隙升高第30頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表5—2：代謝性酸中毒部分病因陰離子間隙正常：[CI-]升高

GI丟失HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道腎臟丟失HCO3-近端RTA

碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）腎小管疾病ATN慢性腎臟疾病遠(yuǎn)端RTA醛固酮抑制劑或缺乏，輸注NaCl，TPN，輸注NH4+第31頁,共86頁，2024年2月25日，星期天表6：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡

異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒

pH↓HCO3-↓PaCO2↑?心跳驟停

?中毒

?多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒

pH↑HCO3-↑PaCO2↓?肝硬化應(yīng)用利尿劑

?妊娠合并嘔吐

?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-↑PaCO2↑?COPD應(yīng)用利尿劑,,嘔吐,NG吸引?嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒pH正常HCO3-↓PaCO2↓?全身性感染

?水楊酸中毒

?腎功能衰竭伴CHF或肺炎

?晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒pH正常HCO3-正常?尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐，NG吸引,利尿劑等第32頁,共86頁，2024年2月25日，星期天四、六步法判定酸堿失衡案例分享第33頁,共86頁，2024年2月25日，星期天酸堿失衡六步判定法第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性第二步：是否存在堿血癥或酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谖宀剑河?jì)算陰離子間隙,了解有無高AG代酸第六步：如果陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-，

判斷有無其它代酸或代堿第34頁,共86頁，2024年2月25日，星期天男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/LK6.1mmol/L，Na130mmol/L,Cl-101mmol/L病例一第35頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例一第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤復(fù)查血?dú)夥治鰌H估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第36頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例二男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg，HCO3-6mmol/L血糖22mmol/L，Na+128mmol/L,Cl-94mmol/L第37頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例二第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×15/6=60pH7.19pH和[H+]數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第38頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例二第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.19，<7.35

酸血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.19，PaCO2

15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第39頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例二第四步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭惓ｎA(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2，PaCO2在代償范圍內(nèi)pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第40頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例二第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=128-（94+6）=28AG＞12±4，為高AG代酸第六步：AG升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=6+（28-12）=22，正常，沒有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：單純高AG型代酸pH7.19，PaCO2

15mmHg，PO2102mmHg,HCO3-6mmol/L，Na128mmol/L,Cl-94mmol/L第41頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例三82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/LNa+139mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-96mmol/L第42頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例三第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]=24×75/34=53pH7.28pH和[H+]數(shù)值一致,該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第43頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例三第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.28，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.28，PaCO275mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第44頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例三第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實(shí)測HCO3-34mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第45頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例三第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-（96+34）=9，AG無升高因?yàn)檠獨(dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：COPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L，K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第46頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例四25歲，女性，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.45、PaCO228mmHg、HCO3-19mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L第47頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例四第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×28/19.2=35pH7.45pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第48頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例四第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.45，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第49頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例四第四步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1實(shí)測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第50頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例四第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=139-(106+19.2)=13.8,無AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）pH7.45，PaCO228mmHg，HCO3-19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+139mmol/LCl-106mmol/L第51頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例五45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第52頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例五第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×42/30=33.6pH7.48pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第53頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例五第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.48，＞7.45

堿血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.48，PaCO2

42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第54頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例五第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第55頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例五第五步:計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無AG升高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AG代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：單純性代謝性堿中毒pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第56頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例六女，76歲，肺心病合并腎功能不全，尿少3天入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/L,Cl-110mmol/L第57頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例六第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×65/26=60pH7.22pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第58頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例六第二步:根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.22，<7.35

酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.22，PaCO2

65mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第59頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例六第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(65-40)

/10]±5.58=27.17～38.33HCO3-26mmol/L，＜27.17，提示有代酸異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第60頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例六第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算陰離子間隙AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（110+26）=4AG＜12±4，不存在高AG代酸因無AG升高，不需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒pH7.22、PaCO265mmHg、HCO3-26mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第61頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例七肺心病患者大劑量使用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第62頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例七第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×70/41=41pH7.39pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第63頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例七第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.39，正常，但PaCO2、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.39，PaCO270mmHg結(jié)合肺心病病史考慮有原發(fā)慢性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第64頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例七異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58=24+3.5×[(70-40)

/10]±5.58=28.92～40.08HCO3-＞40.08，超過代償區(qū)間，提示患者還有代謝性堿中毒存在pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第65頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例七第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(90+41)=9,無AG升高由于不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第66頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例八肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用利尿劑后查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第67頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例八第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×30/30=24pH7.62pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第68頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例八第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.62，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.62PaCO2

30mmHgPaCO2

30mmHg，不可能導(dǎo)致pH7.62，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第69頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例八第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9×(30-24)±5=40.4～50.4PaCO230mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第70頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例八第五步：計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-(98+30)=12,無AG升高由于不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷結(jié)論：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+2.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第71頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例九21歲，男性，1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，自行停用胰島素3天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L，酮體3+第72頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例九第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4pH7.52pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第73頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例九第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.52，＞7.45

堿血癥第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.52，PaCO2

13mmHg呼吸性堿中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第74頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例九第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擺HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)

/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1,實(shí)測HCO3-11mmol/L，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+(PaCO2-40)／10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40)

/10]±5.58代謝性堿中毒PaCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-5×[(40-PaCO2)

/10]±2.5pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第75頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例九第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24AG＞12±4，為高AG代酸第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCO3-潛在HCO3-=實(shí)測HCO3-+△AG=11+（24-12）=23，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒pH7.52、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-105mmol/L第76頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例十32歲，男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛3天就診查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第77頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例十第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60pH7.25pH和[H+]數(shù)值一致該血?dú)饨Y(jié)果正確pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4mmol/L、K+3.9mmol/LNa+132mmol/LCl-82mmol/L第78頁,共86頁，2024年2月25日，星期天病例十第二步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH7.25，<7.35

酸血癥第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH7.25，PaCO2

10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑pH7.25、PaCO210mmHg、HCO3-4m