腰椎內(nèi)固定術(shù)

關(guān)于腰椎內(nèi)固定術(shù)主要內(nèi)容回顧脊柱相關(guān)解剖知識腰椎內(nèi)固定的原理腰椎內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥腰椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)前護理腰椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后護理第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱解剖第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱功能支持人體傳導(dǎo)負(fù)荷運動維持穩(wěn)定保護脊髓的功能第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天六個自由度的靈活運動脊柱功能左右側(cè)彎屈伸運動左右旋轉(zhuǎn)第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天腰椎椎體-

L1-L5體積遞增椎弓根–

比胸椎長和寬，橢圓形棘突–

水平，方形橫突–

比胸椎小椎孔–大得能夠容納馬尾和神經(jīng)根椎間孔–大，但神經(jīng)根受壓風(fēng)險增加第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

腰椎第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天連接第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱內(nèi)固定原理脊柱內(nèi)固定發(fā)展史：最初是為治療脊柱側(cè)彎設(shè)計的：作為臨時復(fù)位系統(tǒng)并輔助脊柱融合上世紀(jì)60年代，Harrington和Luqne問世后，擴大到脊柱創(chuàng)傷治療上世紀(jì)70年代，椎弓根螺釘裝置，例如Dick釘、RF釘桿裝置上世紀(jì)80年代，由法國的Cotrel和Dubousset發(fā)明了C-D釘棒結(jié)合裝置系統(tǒng)第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天脊柱手術(shù)三大原則減壓固定融合第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天固定原則重新再分配脊椎載荷限制局部運動從而維持穩(wěn)定在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進(jìn)堅固的骨融合第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天什么是腰椎融合內(nèi)固定術(shù)？以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進(jìn)行融合，再利用內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行固定，使其成為一個穩(wěn)定的整體。兩者之間的關(guān)系：內(nèi)固定的目的是穩(wěn)定腰椎，而穩(wěn)定的腰椎需要植骨融合，單純植骨融合而無內(nèi)固定，局部會產(chǎn)生微動，容易形成假關(guān)節(jié)而導(dǎo)致融合失敗。而單純內(nèi)固定不植骨融合，應(yīng)力長期作用于內(nèi)置物上容易導(dǎo)致植入物斷裂，而兩者結(jié)合是避免失敗的重要方法。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天腰椎內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥（后路）：1、創(chuàng)傷：骨折及外傷性椎體滑脫

骨折畸形愈合的矯正

2、退行性病變：重度或復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥脊柱失穩(wěn)3、腫瘤切除后重建4、感染性疾?。鹤甸g盤炎或椎間隙低毒性感染，椎體結(jié)核病灶切除后重建5、先天性疾病及畸形：脊柱側(cè)彎的矯形

第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天后路胸腰椎器械-鉤棒第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天后路胸腰椎器械第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天后路胸腰椎器械-釘板椎弓根螺釘系統(tǒng)首先由Harrington使用，由Roy-Camille推廣椎弓根螺釘比骨鉤或鋼絲穩(wěn)定性更好優(yōu)勢：滑脫復(fù)位，穩(wěn)定運動節(jié)段，矯正畸形。提高融合率劣勢：風(fēng)險高（出血多，時間長，感染率高），醫(yī)生的水平要求高，并發(fā)癥（椎弓根骨折，神經(jīng)根損傷，脊髓損傷，血管損傷）第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天前路胸腰椎器械最早用于胸腰椎側(cè)彎的矯形，由Dwyer介紹，由Hall和Zielke修改在側(cè)彎的凸側(cè)放置棒，用墊片和螺釘連接，進(jìn)行加壓和去旋轉(zhuǎn)以矯正畸形此技術(shù)主要應(yīng)用于胸腰段前中柱創(chuàng)傷、腫瘤和側(cè)彎的矯形后方不能再放置其他內(nèi)固定物第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前的護理1.心理護理術(shù)前向患者及家屬講解該項手術(shù)的基本方法及內(nèi)固定植骨的意義，增強患者治療疾病的信心，健康穩(wěn)定的心態(tài)有利于患者更好地配合治療。2.飲食護理：合理安排飲食，給予高蛋白、高熱量及含豐富維生素的飲食，多食水果蔬菜，避免干硬、辛辣食物，必要時可給予靜脈滴注脂肪乳、氨基酸等藥物，以提高患者機體的自身免疫力，更有利于手術(shù)后的愈合。3.指導(dǎo)病人多臥床休息，以防加重病情。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備(1)患者進(jìn)行X線、CT、MRI檢查,明確損傷椎體的節(jié)段、脊髓、神經(jīng)，行骨密度測定明確椎體適合骨質(zhì)疏松程度是否植釘。(2)檢查患者血常規(guī)、出凝血時間和心肺肝腎功能,了解有無手術(shù)禁忌(3)遵醫(yī)囑術(shù)前運用抗生素,術(shù)前12h禁食、4h禁水,必要時備血(4)術(shù)晨監(jiān)測生命體征,備皮,按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（5）患者進(jìn)入手術(shù)室后床旁備好氧氣、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天（6）：?？企w位的訓(xùn)練1）絕對臥硬板床休息2）床上大小便訓(xùn)練3）深呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽訓(xùn)練4）軸向翻身訓(xùn)練及特殊的體位訓(xùn)練,如俯臥位、半側(cè)臥位5）吸煙喝酒的患者須戒煙、戒酒第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后的護理1.病情觀察密切觀察各項生命體征、神志、尿量、血氧飽和度等,予吸氧，心電監(jiān)護,保持呼吸道暢通,注意體溫及血象變化，必要時監(jiān)測血氣分析，并使血氧飽和度大于94%。2.脊髓神經(jīng)功能的觀察嚴(yán)密觀察患者雙下肢血液循環(huán)、感覺及運動情況及括約肌功能,囑患者做手指、足趾運動,并與手術(shù)前做比較,觀察雙下肢肌力的恢復(fù)程度,若患者出現(xiàn)雙下肢活動及感覺異常,大、小便功能障礙,應(yīng)警惕發(fā)生癱瘓的可能，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。為減輕神水腫可預(yù)防用激素、甘露醇、甲強龍等神經(jīng)消腫藥物，但要注意藥物的不良反應(yīng)。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后的護理3傷口引流管的護理患者傷口均放置1~2根負(fù)壓引流管，應(yīng)密切觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血檢查切口周圍的皮膚張力有無增高，若有及報告醫(yī)生予脫水消腫治療，保持負(fù)壓引流通暢，防止堵塞及逆行感染，記錄引流量，如血性引流液每小時大于100ml，連續(xù)三小時提示有出血可能，需立即報告醫(yī)生。如引流液的顏色為淡紅色或淡黃色，24小時引流量超過500ml，應(yīng)考慮有腦脊液漏。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4、體位的護理術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后協(xié)助翻身側(cè)臥，并保持軀體在同一條軸線上。但截癱病人臥床時間長極易形成壓瘡，由于骨折作了內(nèi)固定，術(shù)后2小時即可翻身，大大減少了壓瘡的放生，同時可減輕對傷口及引流管的壓迫，從而更有利于引流第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5.疼痛的護理

有效減輕術(shù)后疼痛是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。采用放松療法,轉(zhuǎn)移注意力,或者遵醫(yī)囑口服止痛片,肌注鎮(zhèn)痛藥等,使患者順利通過疼痛關(guān)。

利于患者休息,促進(jìn)食欲,減少出汗,促使病人體力恢復(fù),減少咳嗽時疼痛,防止肺不張。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6.藥物宣教對于脊柱結(jié)核的患者，指導(dǎo)患者術(shù)后繼續(xù)口服抗癆藥,觀察用藥副反應(yīng),定期檢查肝功能、血常規(guī),有無感覺異?；蚋杏X減退,有無耳鳴、耳聾、眩暈及肢體麻木等。

對于骨質(zhì)疏松的中老年患者繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天7.飲食護理

由于手術(shù)創(chuàng)傷大,患者長時間應(yīng)用抗結(jié)核藥物,機體消耗量較大,以及術(shù)后傷口愈合需要攝入足夠營養(yǎng),故應(yīng)鼓勵患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素食物,對食欲欠佳者可予靜脈輸入營養(yǎng)藥物。

護士應(yīng)告知病人及家屬加強營養(yǎng)的重要性,給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,并注重飲食調(diào)理,色、香、味、形俱全,多食新鮮蔬菜、水果等。并用手順時針按摩腹部,以增加腸蠕動,保持大便通暢。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天8功能鍛煉

術(shù)后指導(dǎo)患者床上行四肢屈伸運動,或由遠(yuǎn)而近按摩四肢肌肉臥床病人指導(dǎo)患者作抬頭擴胸運動,肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動,雙下肢直腿抬高鍛練及踝關(guān)節(jié)活動,以防止神經(jīng)根粘連，增強四肢關(guān)靈活性,每次20~30下,每日3~4次,先從40度開始,抬腿后維持1~3s,然后慢慢放下。循序漸進(jìn),以患者不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。引流管拔除后指導(dǎo)患者在床腰背肌鍛煉，三點式、五點式、小燕飛恢復(fù)期,指導(dǎo)患者上鍛煉的基礎(chǔ)上同時在支具保護下進(jìn)行離床鍛煉,然后行床邊站立,隨后可在護士或家屬攙扶下進(jìn)行床邊活動,最后進(jìn)行日常生活能力和步行能力的康復(fù)訓(xùn)練。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天9.一般并發(fā)癥的預(yù)防及護理

由于患者術(shù)后需長時間臥床,生活自理能力下降,易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥,應(yīng)保持床單位整潔,協(xié)助患者每隔2h翻身1次,經(jīng)常按摩受壓和骨突部位,保持皮膚清潔、干燥;指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉;鼓勵患者多飲水,每日清潔尿道2次,更換尿袋1次,注意觀察尿液性質(zhì)及量,如出現(xiàn)渾濁、沉淀、膿塊等給予膀胱沖洗。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的護理

腦脊液漏護理

腦脊液漏的發(fā)生與多種因素有關(guān)，最重要的是因為術(shù)中硬膜縫合不嚴(yán)密或硬膜破損修補困難引起術(shù)后腦脊液流出體外，包括腦脊液從切口流出或傷口引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。

硬脊膜破裂腦脊液漏的治療原則：控制腦脊液漏、防止感染、保證切口愈合

具體護理措施：

①頭低腳高臥位抬高床尾30-45度，加強傷口換藥；

②延長切口引流管留置時間，并改為低壓或正壓引流；

③如拔管者傷口局部加壓；可選用1KG鹽袋壓迫。

第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天④消除一切可能引起腹壓增高的因素，如劇烈咳嗽、尿潴留或便秘等⑤關(guān)于藥物治療a，加大易透過血腦屏障的抗菌素應(yīng)用；b，口服醋氮酰胺減少腦脊液分泌，0.25mg，每日三次；c，注意補充電解質(zhì)以防止水電解質(zhì)平衡紊亂；d，常規(guī)應(yīng)用激素、速尿，并補白蛋白、血漿4-5天；⑥全身營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡；⑦全身預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染發(fā)生第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的護理腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染預(yù)防及處理：護理措施：1、嚴(yán)格無菌操作原則（手術(shù)、術(shù)后換藥)2保持有效的負(fù)壓引流，定時傾倒引流液，負(fù)壓引流球正確的傾倒方法，防止逆行感染。3、密切觀察患者體溫及傷口情況，排除手術(shù)熱之后，如術(shù)后高熱或不明原因持續(xù)低熱，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理4、有效使用抗生素5、患者自身加強營養(yǎng)，增強抵抗力。第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的護理椎間隙感染腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者一旦出現(xiàn)腰痛或持續(xù)腹部疼痛彩超未發(fā)現(xiàn)異常、傷口持續(xù)分泌物、體溫升高、血壓改變,應(yīng)考慮椎間隙感染的可能,首先報告給臨床醫(yī)師盡快確診確診前的護理：①觀察病情:床旁心電監(jiān)護2h4動態(tài)監(jiān)測患者各項生命體征和外周血氧飽和度,并密切觀察精神狀態(tài)、脈率、皮膚溫度色澤、尿量,如有休克體征需緊急送往ICu治療②囑患者臥硬板床休息,可以減少患者的疼痛,制動也是治療的關(guān)鍵所在;③體溫異常的護理:可給予物理降溫,遵醫(yī)囑給予退熱藥;④疼痛護理:椎間隙感染者患者疼痛劇烈,護理人員應(yīng)關(guān)心、體貼患者,重視心理護理,疼痛護理尤為重要。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天椎間隙感染的治療：腰椎內(nèi)固定術(shù)后椎間隙感染的患者選擇治療方案主要是迅速行傷口引流液革蘭抹片,迅速得出結(jié)果為治療爭取時間:如為G十感染患者行保守治療,G一感染患者立即行手術(shù)病灶清除引流術(shù)處理。保守治療：在應(yīng)用廣譜強效抗生素(如萬古霉素)的基礎(chǔ)上可予以強痛定或度冷丁等強效鎮(zhèn)痛,應(yīng)用大劑量抗生素,同時采用其他措施來緩解患者疼再次手術(shù)者需要再次手術(shù)的告知患者及家屬手術(shù)的必要性、緊急性和注意事項,調(diào)整好患者的心理狀態(tài)。取得患者及其家屬的信任和理解,減輕患者對再次手術(shù)的恐慌心理,需保守治療的患者減輕對治療周期長的不安和煩躁,使患者感到被尊重和重視,能更好地配合醫(yī)護人員的治療和護理,同時減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的護理螺釘松動或斷釘斷棒護理措施：1、術(shù)后搬動患者、翻身時注意軸線翻身，力度不宜過大2、做好宣教工作，以防患者過早自行下床負(fù)重。3、指導(dǎo)患者正確佩戴支具下地，避免彎腰和脊柱負(fù)重的活動。支具佩戴3個月，在這其間功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)的原則。4、術(shù)后1、3、6月來醫(yī)院復(fù)查第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的護理深靜脈血栓的預(yù)防護理措施：1、術(shù)后鼓勵患者主動運動，脊髓損傷者予行被動運動：如氣壓治療、CPM等2、加強翻身、