胰島素治療方案應(yīng)用

關(guān)于胰島素治療方案應(yīng)用胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍第2頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素治療（1）、適應(yīng)癥：①、T1DM②、DM酮癥酸中毒、高滲性非酮癥DM昏迷③、口服降糖藥失效、過敏及有禁忌癥者④、出現(xiàn)了急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥⑤、外傷、手術(shù)、急性心肌梗死等應(yīng)激狀態(tài)⑥、妊娠、分娩⑦、全胰切除的繼發(fā)性DM⑧、T2DM使用五年以上口服降糖藥者短期（3～6個(gè)月）使用INS后再改回口服降糖藥第3頁,共74頁,2024年2月25日，星期天2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證空腹血糖〉13.3mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化第4頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素的種類第5頁,共74頁,2024年2月25日，星期天人胰島素的特點(diǎn)

與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全一致以酵母細(xì)胞為宿主基因合成免疫原性最低副反應(yīng)最低使用劑量少：由動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換為諾和靈?

人胰島素，平均劑量減少15％－30％安全，不具有動(dòng)物傳媒感染的危險(xiǎn)性第6頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素類似物超短效胰島素類似物1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h超長效胰島素類似物甘精胰島素B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1.5～2h起效，維持24h，無峰值第7頁,共74頁,2024年2月25日，星期天ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳第8頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素自我交聯(lián):

單體->二聚體->六聚體WhittinghamJLetal.Biochemistry1998;37:11516第9頁,共74頁,2024年2月25日，星期天速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)

可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好降低HbA1c低血糖發(fā)生較少更靈活的生活方式胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖控制更有效第10頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素Glargine(HOE901)作用機(jī)制ClearSolution pH4.0pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M

注射液為酸性(pH4.0)

Glargine在皮下組織中沉淀(pH7.4)

從沉淀的Glargine(穩(wěn)定的聚合物)中緩慢釋放Glargine六聚體

延長作用時(shí)間第11頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素glargine有以下優(yōu)點(diǎn):

由于其長效、平緩、無峰值的特點(diǎn)，可每日1次給藥血糖（空腹）控制與NPH相當(dāng)或優(yōu)于NPH與NPH比較減少嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)安全性與NPH相似第12頁,共74頁,2024年2月25日，星期天生理性胰島素分泌模式?jīng)Q定了外源提供的胰島素形式4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml

8:0012:008:00Time基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素早餐生理性的胰島素分泌第13頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素分類小結(jié)速效胰島素類似物如：門冬胰島素,賴脯胰島素

短效人胰島素如：諾和靈?R餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素長效胰島素類似物如：地特胰島素,甘精胰島素中效人胰島素如：諾和靈?N預(yù)混胰島素胰島素類似物如：諾和銳?30預(yù)混人胰島素如：諾和靈?30R諾和靈?50R第14頁,共74頁,2024年2月25日，星期天與人胰島素相比類似物更加模擬生理（小時(shí)）第15頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素治療方案的調(diào)整胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是血糖監(jiān)測(cè)第16頁,共74頁,2024年2月25日，星期天需綜合考慮T2DM患者狀況制定血糖控制目標(biāo)患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命重要的合并癥確診的血管并發(fā)癥資源及支持系統(tǒng)較嚴(yán)格較寬松積極性高，依從性高，自我管理能力強(qiáng)積極性差，依從性差，自我管理能力差低高新診斷長無無充分病程長短嚴(yán)重嚴(yán)重受限少/輕少/輕既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的血糖控制中獲益，所以制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.第17頁,共74頁,2024年2月25日，星期天制定控制目標(biāo)的首要原則是個(gè)體化合理控制目標(biāo)（HbA1c<7%）適合大多數(shù)非妊娠成年患者更嚴(yán)格（如<6.5%）的目標(biāo)病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病，且不發(fā)生低血糖的患者更寬松的目標(biāo)（如<8.0%）有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥、病程較長，難以達(dá)到常規(guī)目標(biāo)者避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥第18頁,共74頁,2024年2月25日，星期天較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑第19頁,共74頁,2024年2月25日，星期天

胰島素補(bǔ)充治療第20頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素和口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用的理論基礎(chǔ)口服藥主要和輔助的作用仍然得到發(fā)揮內(nèi)源胰島素仍可直接進(jìn)入肝臟起作用節(jié)省外源性胰島素降低醫(yī)源性高胰島素血癥減少胰島素的副作用如體重增加、HT、心血管并發(fā)癥等低血糖危險(xiǎn)性減低第21頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素起始治療方法基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案第22頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素起始治療方法預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素每日2~3次注射第23頁,共74頁,2024年2月25日，星期天口服藥+基礎(chǔ)胰島素治療方案睡前注射基礎(chǔ)胰島素能夠減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖；口服藥控制餐后血糖4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素口服藥口服藥口服藥早餐第24頁,共74頁,2024年2月25日，星期天第25頁,共74頁,2024年2月25日，星期天第26頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素替代治療理由口服藥作用消失使用外源胰島素抑制對(duì)殘留胰島的 分泌刺激問題高胰島素血癥破壞胰島素受體的調(diào) 控并增加胰島素抵抗高胰島素血癥可引起大血管病變并 使血壓升高第27頁,共74頁,2024年2月25日，星期天第28頁,共74頁,2024年2月25日，星期天影響劑量的因素

1.胰島素敏感性1型糖尿病，對(duì)外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。2型糖尿病,在感染等應(yīng)激情況時(shí)，有胰島素抵抗，需量較多。肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體

對(duì)胰島素不敏感，需較多胰島素。

第29頁,共74頁,2024年2月25日，星期天

2.動(dòng)物胰島素可產(chǎn)生抗體。

3.孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。

4.肝腎功能損壞，對(duì)胰島素滅活下降，胰島素用量減少。5.高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。6.黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。影響劑量的因素第30頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療一天多次胰島素注射，使全天血糖控制在理想范圍

每日兩次預(yù)混胰島素

（特別在HbA1c高的人群）或三次預(yù)混胰島素類似物

每日多次胰島素（用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時(shí)靈活性較強(qiáng)的病人）

（三短一長或中）第31頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥IIT主要適應(yīng)1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型DM（當(dāng)用相對(duì)簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）第32頁,共74頁,2024年2月25日，星期天新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑第33頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第34頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療的最終目標(biāo)持續(xù)保持血糖水平正?；蚪咏1C<6.5%(ADA<7%)PG2h<140mg/dl避免急性并發(fā)癥低血糖高血糖DKA盡可能地避免或減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)伴隨慢性疾病的最佳生活質(zhì)量第35頁,共74頁,2024年2月25日，星期天1型糖尿病人胰島素治療方案高度個(gè)體化開始胰島素劑量為0.2-0.4U/公斤(體重)/天每3-4天逐漸調(diào)整2-4單位,直到血糖滿意控制注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.

感染胰島素要加量，有胰島素抵抗。6.進(jìn)食少，適當(dāng)減胰島素量,避免酮癥酸中毒。7.應(yīng)堅(jiān)持蜜月期使用少量胰島素。第36頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低葡萄糖對(duì)

-細(xì)胞的毒性作用第37頁,共74頁,2024年2月25日，星期天UKPDS血糖控制研究主要發(fā)現(xiàn)

在2型糖尿病被診斷后的十年期間內(nèi),強(qiáng)化的血糖控制可以使HbA1c水平維持在較低的范圍內(nèi),此值平均低于常規(guī)治療組0.9%,并可以使如下危險(xiǎn)性降低:12% 任何糖尿病相關(guān)的臨床結(jié)果 p=0.02925% 微血管并發(fā)癥的結(jié)果 p=0.009916% 心肌梗塞 p=0.05224% 白內(nèi)障摘除術(shù) p=0.04621% 在第十二年時(shí)的視網(wǎng)膜病變 p=0.01533% 在第十二年時(shí)的白蛋白尿p=0.000054UKPDSStudyGroup:Lancet,1998第38頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素治療的不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)水腫（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人體重增加皮下脂肪萎縮或肥大過敏胰島素耐藥第39頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵的基本原理模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。大劑量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。第40頁,共74頁,2024年2月25日，星期天CSII

外掛式胰島素泵：Insulinpumps-external第41頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素正常胰島素分泌泵釋放圖示胰島素泵:

更為接近健康胰腺工作模式釋放更為個(gè)體化、靈活、可調(diào)節(jié)更為接近契合胰腺自然的釋放模式24小時(shí)12小時(shí)0小時(shí)第42頁,共74頁,2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)輸注率補(bǔ)充或校正大劑量12pm0am12am654321餐前大劑量CSII:模擬生理性胰島素作用模式*中國胰島素泵治療指南（2009）第43頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)CSIIvs.MDI使用短效胰島素，吸收比中效胰島素容易預(yù)測(cè)(吸收的差異3%比52%*)一個(gè)固定的注射部位,減少因注射部位不同而造成吸收變異消除皮下胰島素蓄積池個(gè)體化的胰島素輸注，更好地配合生理需要*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9第1天: 預(yù)期峰值1第2天: 提前峰舉例20胰島素作用(峰值)作用的小時(shí)數(shù)6121824第3天: 延遲峰舉例,

胰島素累積的結(jié)果2第44頁,共74頁,2024年2月25日，星期天CSIIvs.MDI的區(qū)別常規(guī)注射胰島素泵生活方式患者依從性低血糖血中胰島素濃度胰島素吸收穩(wěn)定性胰島素皮下蓄積相對(duì)固定差易發(fā)生高差(吸收差異52%)多少好(吸收差異2.8%)低較少發(fā)生靈活好第45頁,共74頁,2024年2月25日，星期天目前國外泵治療的適應(yīng)癥需要胰島素治療的糖尿病1型糖尿病LADA妊娠糖尿病需要胰島素治療的2型糖尿病妊娠胃輕癱需要使血糖恢復(fù)正常A1C<6.5%或A1C<7.0%血糖漂移頻繁低血糖黎明現(xiàn)象需要靈活的胰島素治療方案緊張忙碌的生活方式換班工作運(yùn)動(dòng)青少年和兒童患者第46頁,共74頁,2024年2月25日，星期天目前國內(nèi)胰島素泵治療的適應(yīng)癥所有需要安全、有效、作用穩(wěn)定的胰島素來模擬正常胰腺生理功能的糖尿病患者。個(gè)人使用：血糖控制不理想的2型糖尿病經(jīng)常發(fā)生低血糖1型糖尿?。▋和├杳鳜F(xiàn)象喜歡參加運(yùn)動(dòng)糖尿病妊娠胃輕癱工作、生活日程經(jīng)常變化醫(yī)院使用：早期2型糖尿病的強(qiáng)化治療！需要進(jìn)行較嚴(yán)格的血糖控制:HbA1c<=6.5%血糖不穩(wěn)定并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，DKA，高滲昏迷。其他急性并發(fā)癥，擇期手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的血糖控制第47頁,共74頁,2024年2月25日，星期天個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)成年病人的控制目標(biāo)：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人＜7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小時(shí)：4.4-8mmol/L老年人＜10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜間3點(diǎn)：＞5mmol/L合并低血糖反復(fù)發(fā)作或無感知性低血糖：

餐前：5.6-8.9mmol/L懷孕時(shí)：

餐前：＜5.6mmol/L餐后2小時(shí)：≤6.7mmol/L第48頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵使用的胰島素類型

類型選擇：可選短效人胰島素或速效人胰島素類似物中效、長效、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療常規(guī)濃度：U-100（100U/mL）特殊情況可使用濃度為U-40（40U/mL）的低濃度胰島素，但要注意換算和核實(shí)胰島素泵有無與低濃度胰島素相關(guān)的功能。選用胰島素時(shí)，應(yīng)遵循胰島素說明書。*中國胰島素泵治療指南（2009）第49頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵劑量

設(shè)置方法第50頁,共74頁,2024年2月25日，星期天用泵前已接受胰島素治療的患者可根據(jù)用泵前胰島素用量和血糖控制情況來設(shè)定用泵時(shí)初始總量：一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×(70%~100%)胰島素泵初始劑量的設(shè)定

用泵前未接受過胰島素治療的患者

可根據(jù)不同的糖尿病類型和體重情況來設(shè)定用泵時(shí)初始胰島素總量：

1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4~0.5）2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5~0.8）應(yīng)根據(jù)患者DM分型、血糖水平及體重情況來確定初始推薦劑量！使用泵以前血糖控制情況開始胰島素泵治療時(shí)推薦劑量（U/d）血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量×（75%～85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量×（70%）高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量×100%*中國胰島素泵治療指南（2009）第51頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵初始劑量的設(shè)定和分配

（示意圖）注：青春期兒童因生長發(fā)育需攝入更多熱量，故60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率?；A(chǔ)輸注量餐前大劑量基礎(chǔ)輸注率早中晚體重x0.4～0.8用泵總量

×50%×50%20%40%40%用泵前總量x70%～100%基礎(chǔ)率總量/24*中國胰島素泵治療指南（2009）第52頁,共74頁,2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)胰島素的需要量并非一成不變基礎(chǔ)胰島素需要量的年齡特征揭示24h期間的顯著變異Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322322T1DM第53頁,共74頁,2024年2月25日，星期天餐前大劑量（Bolus）總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計(jì)算由于個(gè)體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。第54頁,共74頁,2024年2月25日，星期天三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用雙波餐前大劑量方波餐前大劑量常規(guī)餐前大劑量可采用三種方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。*中國胰島素泵治療指南（2009）第55頁,共74頁,2024年2月25日，星期天MiniMed胰島素泵的餐前大劑量波形注射時(shí)間方波a+b=雙波基礎(chǔ)率不同食物對(duì)餐后血糖的不同改變根據(jù)不同食物成分轉(zhuǎn)化為血糖速度的特點(diǎn)，選擇不同餐前大劑量的輸注波形常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進(jìn)餐時(shí)間（小時(shí)）餐前大劑量第56頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胃輕癱患者（消化緩慢），常波的胰島素作用曲線峰值較CHO吸收提前，導(dǎo)致餐后高血糖。根據(jù)胃輕癱患者的血糖變化特點(diǎn)，

設(shè)計(jì)方波餐前大劑量輸注使用方波，胰島素作用曲線和胃輕癱患者的CHO吸收相吻合，更好地控制餐后血糖。第57頁,共74頁,2024年2月25日，星期天

雙波餐前大劑量

定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量。用途：當(dāng)攝入同時(shí)含有容易消化部分和需要長時(shí)間才能吸收的混合食物時(shí)，如西式快餐、宴會(huì)等TimeInsulinDualWave*中國胰島素泵治療指南（2009）第58頁,共74頁,2024年2月25日，星期天雙波：餐前量的2/3——常規(guī)波（normal）餐前量的1/3——方波（square）

方波的時(shí)間分配：短效胰島素速效胰島素高蛋白飲食1h2h高脂肪飲食2h3-4h雙波/方波餐前大劑量的設(shè)定第59頁,共74頁,2024年2月25日，星期天餐前大劑量設(shè)定時(shí)，需考慮的要點(diǎn)…餐前血糖進(jìn)餐的食物: -成分：CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素 -胰島素/碳水化合物比例 -胰島素敏感系數(shù)進(jìn)餐的時(shí)間:快餐或宴會(huì)第60頁,共74頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵血糖精細(xì)調(diào)整原則

——先調(diào)基礎(chǔ)輸注率，再調(diào)餐前大劑量

為減少血糖波動(dòng)，可按照以下標(biāo)準(zhǔn)衡量是否應(yīng)調(diào)整泵劑量：基礎(chǔ)輸注率調(diào)整原則：30原則每餐前/睡前血糖與前一餐餐后2小時(shí)血糖相比(也適用于空腹血糖與3點(diǎn)血糖、3點(diǎn)血糖與睡前血糖相比）改變應(yīng)<30mg/dl（1.7mmol/L），否則需調(diào)整基礎(chǔ)輸注率。餐前大劑量調(diào)整原則：50原則每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比較，改變應(yīng)<50mg/dl（2.8mmol/L），否則需調(diào)整餐前大劑量。如有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖。*中國胰島素泵治療指南（2009）第61頁,共74頁,2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)輸注率調(diào)整（30原則）舉例

某患者用胰島素泵治療，早餐大劑量給予8U短效胰島素，早餐后2h血糖為10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h目標(biāo)血糖＜10mmol/L）午餐前血糖與早餐后2h血糖差值：10-5=5（＞1.7mmol/L）應(yīng)調(diào)整9:00-12:00的基礎(chǔ)輸注率：減少0.1u/h第62頁,共74頁,2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)輸注率從一段到多段的原則開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）。

0:003:007:009:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:00mmol/L613145.611.55.48.1

5第63頁,共74頁,2024年2月25日，星期天以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動(dòng)量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am基礎(chǔ)率減少；黎明時(shí)增加2—3倍（與3am基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強(qiáng)的松，需增加基礎(chǔ)率第64頁,共74頁,2024年2月25日，星期天

某患者用胰島素泵治療，午餐大劑量給予10U短效胰島素，午餐前血糖是5.5mmol/L，午餐后2h血糖是12.7mmol/L（餐前目標(biāo)血糖4.4-7.0mmol/L餐后2h目標(biāo)血糖＜10mmol/L）午餐后2h血糖與午餐前血糖差值：12.7-5.5=7.2（>2.8mmol/L）需增加午餐前大劑量餐前大劑量調(diào)整（50原則）舉例第65頁,共74頁,2024年2月25日，星期天補(bǔ)充大劑量的應(yīng)用定義：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量。

食物碳水化合物含量（g）補(bǔ)充大劑量（U）=碳水化合物系數(shù)（g/U）碳水化合物系數(shù)即患者每1U胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)。

500或450（g）碳水化合物系數(shù)（g/U胰島素）=每日胰島素總量（U）

注意:（短效胰島素用450，速效胰島素用500）此種計(jì)算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達(dá)標(biāo)者以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提*中國胰島素泵治療指南（2009）第66頁,共74頁,2024年2月25日，星期天體重（kg）每日胰島素總量（U/d）基礎(chǔ)輸注率（U/h）1單位胰島素可平衡的碳水化合物重量（g）45250.3～0.51850280.4～0.61654.5300.5～0.61559330.5～0.61464350.6～0.71368380.6～0.81273400.6～0.81177430.7～0.910.582450.8～1.01086480.8～1.1991520.9～1.28.7100581.0～1.38109661.1～1.47根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時(shí)的基礎(chǔ)輸注量與每注射1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量*中國胰島素泵治療指南（2009）第67頁,共74頁,2024年2月25日，星期天校正大劑量的應(yīng)用SkylerJSet，DiabetesCare1982定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量，來加強(qiáng)血糖的控制。

（實(shí)測(cè)血糖—目標(biāo)血糖）校正大劑量（U）=胰島素敏感系數(shù)（ISF）胰島素敏感系數(shù)（ISF)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算，表示每1U胰島素能降低的血糖值。

1800或1500胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）=