紅細(xì)胞酶缺陷所致的遺傳性溶血性貧血

關(guān)于紅細(xì)胞酶缺陷所致的遺傳性溶血性貧血

疾病概述概述

葡萄糖

-6-

磷酸脫氫酶

(glucose

-6-phosphate

dehydrogenase,

G6PD)

缺乏癥是由于G6PD基因突變所致紅細(xì)胞酶缺陷導(dǎo)致溶血性貧血中最常見(jiàn)的一種遺傳疾病，屬于紅細(xì)胞內(nèi)磷酸戊糖旁路的遺傳性缺陷。分型：先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發(fā)或感染誘發(fā)的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。分布：非洲、亞洲和有兩種血統(tǒng)的人群中，地中海區(qū)域也較常見(jiàn)。國(guó)內(nèi)以南方各省多見(jiàn)。第2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)

遺傳性紅細(xì)胞

G6PD

缺乏癥患者遍及世界各大洲，估計(jì)在

2

億人以上，是與人類健康關(guān)系最密切的高發(fā)遺傳病之一。各民族間發(fā)生率有很大差異，最高者為土耳其東南部的猶太人

(58.2%)

。國(guó)內(nèi)以廣西壯族自治區(qū)某些地區(qū)

(15.7%)

、海南島黎族

(13.7%)

、云南省傣族為最多，淮河流域以北比較少見(jiàn)。蠶豆病在我國(guó)西南、華南、華東和華北較多，發(fā)病年齡以1-4歲最多，發(fā)病高峰在蠶豆收獲季節(jié)，男女之比為7：1。第3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、病因及發(fā)病機(jī)制基因突變是引起酶活性減低導(dǎo)致溶血的原因。紅細(xì)胞中的G6PD酶有遞氫功能，使氧化型輔酶Ⅱ

（NADP+）還原為還原型輔酶Ⅱ

（NADPH）。NADPH是紅細(xì)胞內(nèi)重要還原物質(zhì)，可使氧化型谷胱甘肽（GSSG）還原為還原型谷胱甘肽（GSH），GSH有維持血紅蛋白以及其他酶類中的巰基免受氧化損害，保護(hù)紅細(xì)胞的功能。當(dāng)G6PD缺乏時(shí)，紅細(xì)胞膜的過(guò)氧化損傷可表現(xiàn)為膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，這些改變可引起紅細(xì)胞脆性增生，易被巨噬細(xì)胞破壞導(dǎo)致溶血。第4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床特點(diǎn)及分型特點(diǎn)：1.溶血發(fā)作時(shí)可有黃疸、貧血、脾大；2.可伴有血紅蛋白尿；3.溶血嚴(yán)重者可有休克、腎功能衰竭。第6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型：1、先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血

I

型

患者自幼患無(wú)誘因

(

如藥物和蠶豆等

)

的慢性溶血性貧血，有貧血、黃瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服藥而加重。

2、蠶豆病

(favism)

是由進(jìn)食蠶豆后所引起的溶血性貧血，在廣東、四川、廣西、湖南、江西等地為農(nóng)村常見(jiàn)的血液病。蠶豆引起溶血的機(jī)制不明。同一區(qū)

G6PD

缺乏者僅部分人發(fā)病?；颊卟⒉幻磕晔承Q豆都有發(fā)病，男性顯著多于女性。成年人發(fā)病低小兒。

3

歲以上兒童病例的

70%

左右。第7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)進(jìn)食蠶豆或接觸蠶豆花粉后一般1-2天內(nèi)急驟發(fā)生溶血。全身不適，疲倦、乏力、發(fā)熱、頭暈、厭食、惡心、嘔吐、腹痛等。貧血、黃疸、尿色增深或血紅蛋白尿。嚴(yán)重者可有面色蒼白、全身衰竭、血壓下降、神志遲鈍、煩躁不安，甚至發(fā)生急性循環(huán)和腎功能衰竭。第8頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、藥物誘發(fā)的溶血性貧血

也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血?？梢鹑苎乃幬镉锌汞懰?如伯氨喹啉、撲瘧喹啉等)、磺胺類

(

如磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶等

)

、解熱鎮(zhèn)痛藥

(

如阿司匹林、乙酰苯胺等

)

、硝基呋喃類

(

如呋喃妥因、呋喃唑酮等

)

、楓類

(

氨苯砜等

)

、萘

(

即樟腦丸

)

及維生素

K

、丙磺舒、對(duì)氨基水楊酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關(guān)，真正的機(jī)制尚未完全闡明。通常患者發(fā)病時(shí)

G6PD

活性約為正常值的

10%~

60%,

紅細(xì)胞不能維持足夠量的還原型谷胱甘肽，所以氧化劑藥物得以在紅細(xì)胞內(nèi)形成過(guò)氧化物，使血紅蛋白和紅細(xì)胞膜發(fā)生氧化及變性，造成溶血。溶血程度與酶缺陷的程度及藥物劑量有關(guān)。第9頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.感染性溶血患者多在感染后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)血管內(nèi)溶血，可誘發(fā)溶血的感染性疾病有細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、水痘、腮腺炎等，一般溶血癥狀較輕。5、新生兒黃疸

G6PD

缺乏的新生兒可發(fā)生溶血性貧血伴黃疸，癥狀可因注射維生素

K

或病理生產(chǎn)、缺氧、感染而加重。發(fā)病多見(jiàn)于嬰兒出生

24

小時(shí)后，蒼白、黃疸，伴有肝脾腫大，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別。如處理不當(dāng)則可發(fā)生膽紅素腦病，后果嚴(yán)重。治療除換血療法外，目前多采用光照療法或苯巴比妥注射。第10頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、

血象

血紅蛋白減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；見(jiàn)咬痕紅細(xì)胞和水皰細(xì)胞，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞；紅細(xì)胞中可見(jiàn)Heinz小體。白細(xì)胞、血小板數(shù)多增高。血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陽(yáng)性。

2、骨髓象：

增生活躍或明顯活躍，紅系、粒系均增生。第11頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、過(guò)篩試驗(yàn)

(

1

)

高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

由于G6PD缺乏，紅細(xì)胞不能生成足夠的

NADPH

，試管中加入美藍(lán)

(

作用如氫離子傳遞物，在還原型高鐵血紅蛋白還原酶及

NADPH

的作用下可使高鐵血紅蛋白還原為正鐵血紅蛋白

)

時(shí)，高鐵血紅蛋白還原低于正常值

(75%

以上

),

嚴(yán)重者低于

30%

。本法簡(jiǎn)便，適用于過(guò)篩試驗(yàn)或群體普查。缺點(diǎn)是有假陽(yáng)性。

第12頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天(

2

)

熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)

NADPH

在長(zhǎng)波紫外線照射下能顯示熒光。G6PD

缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)NADPH少，所以熒光出現(xiàn)延遲。G6PD正常者10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光，嚴(yán)重缺乏者30分鐘仍不出現(xiàn)熒光?？梢来送茰y(cè)

G6PD

的活性，試驗(yàn)操作方便，采血少，特異性也高。

(

3

)

硝基四氮唑藍(lán)紙片法

紅色濾紙片被

G6PD

正常紅細(xì)胞還原成紫藍(lán)色，嚴(yán)重缺乏者仍為紅色。

第13頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天 試驗(yàn)

正常中度缺乏嚴(yán)重缺乏各實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn) 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) （還原率）>75%臍血>78%31~74%臍血41~77%<30%臍血<40%敏感性最高不需要昂貴的試劑或儀器，操作簡(jiǎn)單，可用于普查，但存在假陽(yáng)性熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)（顯熒光）<10min10~30min>30min特異性最高優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，假陽(yáng)性低，缺點(diǎn)是需長(zhǎng)波紫外光燈及氧化型谷胱甘肽(GSSG)，判斷結(jié)果受主觀因素影響大硝基四氮唑藍(lán)紙片法紫藍(lán)色淡紫藍(lán)色紅色只需使用普通的可見(jiàn)光光度計(jì)且試劑用量少，可用來(lái)檢測(cè)NADPH生成量

G-6-PD活性篩選實(shí)驗(yàn)及結(jié)果第14頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、紅細(xì)胞海因小體計(jì)數(shù)

在所采血中先加入乙酰苯肼，37℃溫育后再作甲基紫活體染色。G6PD缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)海因小體，計(jì)數(shù)大于5%有診斷意義。

5、葡萄糖

-6-

磷酸脫氫酶

(G6PD)

活性測(cè)定

最為可靠，是主要的診斷依據(jù)。WHO推薦的Zinkham法，其正常值為12.1土

2.09IU/gHb(37

℃)。溶血高峰期及恢復(fù)期，酶的活性可以正?；蚪咏５?5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷以及鑒別診斷診斷依據(jù)：1.有誘發(fā)溶血的因素，如服用藥物(解熱鎮(zhèn)痛藥、抗瘧藥、磺胺藥等)，進(jìn)食蠶豆、感染、糖尿病酸中毒等；2.有急性溶血或慢性溶血的證據(jù)，如黃疸、貧血、脾腫大；3.可有家族史，在廣東、廣西、海南、云南、四川等省籍人群中多見(jiàn)；4.符合G6PD缺乏癥的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。第16頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、課外補(bǔ)充預(yù)防常識(shí)：G6PD缺乏癥是一種X伴性不完全顯性遺傳性疾病，病變基因在X染色體上，常因服用某些藥物，食用蠶豆或感染而誘發(fā)溶血性貧血，估計(jì)全世界有1-2億人，絕大多數(shù)無(wú)任何癥狀，甚至可以獻(xiàn)血給他人?；颊咧灰杂X(jué)地避免溶血誘因，可以完全正常地生活，也不會(huì)影響擇偶及婚育。G6PD的變異型很多，不下200種，臨床表現(xiàn)輕重不一。例如，有的變異型具有“自限性”，即溶血發(fā)作后，衰老的紅細(xì)胞破壞后，年輕的紅細(xì)胞中酶活性基本正常，因而溶血會(huì)自動(dòng)停止，即使再次接觸誘因，也不會(huì)引溶血再次發(fā)作；但有的變異型并無(wú)“自限性”，溶血現(xiàn)象不會(huì)自動(dòng)停止，延誤治療會(huì)危及生命.第17頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則1.本病主要在于預(yù)