缺血性腦血管病溶栓規(guī)范

關(guān)于缺血性腦血管病溶栓規(guī)范前言隨著我國社會(huì)老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢(shì)。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個(gè)臨床研究對(duì)其療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時(shí)間窗（3h內(nèi)、6h內(nèi)、3-4.5h）、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天前言在歐美（ESO執(zhí)委會(huì)、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)療單位必須書面告之病人或家屬急診溶栓治療的必要性，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需家屬簽字。第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1995年NINDS證實(shí)rt-PA對(duì)急性腦梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)療效及安全性1996年中國開始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究1998年中國開始尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效。2004年國內(nèi)rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)13年，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)今年全世界有關(guān)溶栓文獻(xiàn)前所未有。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天ECASS3：ThrombolysiswithAlteplase3to4.5HourafterAcuteIschemicStroke結(jié)論：腦卒中發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者臨床結(jié)局影響:ECASS3結(jié)果很快得到肯定被譽(yù)為自1995年NINDS試驗(yàn)后急性腦卒中治療領(lǐng)域最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對(duì)溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會(huì)隨后各國指南根據(jù)該試驗(yàn)結(jié)果將溶栓時(shí)間窗擴(kuò)大為4.5小時(shí)3-4.5小時(shí)靜脈溶栓在下列患者中的應(yīng)用需進(jìn)一步研究：年齡大于80歲；正在口服抗凝藥；基線NIHSS評(píng)分大于25分；先前有腦卒中和糖尿病史。第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天我國溶栓的現(xiàn)狀只有16%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院-院前延誤（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字）只有1.3%患者接受靜脈rt-PA溶栓治療-院內(nèi)延誤從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長于美國或加拿大第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓適應(yīng)證

1、年齡18～80歲。2、發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。（NIHSS4～22分）。4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥1.昏迷或嚴(yán)重的卒中癥狀（NHISS>25）；2.發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作；3.近3個(gè)月內(nèi)有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；4.僅有輕微的功能缺失且很快恢復(fù)（如TIA）5.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)

第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥6.已知有顱內(nèi)出血病史或懷疑顱內(nèi)出血（包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血）。近3個(gè)月頭顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)；近1周有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。7.嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全史。或嚴(yán)重糖尿病患者。8.血小板＜1000,000/mm3，血糖＜2.7mmol/l；9.妊娠期；10.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥11．血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg12.不合作。第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)頭CT顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。有腦腫瘤、膿腫、未處理的動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或?qū)е氯芩ǔ鲅闹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病。確切的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)。近3個(gè)月有頭顱外傷史。近3周內(nèi)有任何原因胃腸或泌尿系統(tǒng)明確出血。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。近期的明確骨折第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌證1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷的證據(jù)。4、近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。5、10天有過小手術(shù)，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。6、已口服抗凝藥，且INR>1.5；或未口服抗凝藥，INR>1.7；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。7、血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）或>28.1mmol/L。8、血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。。第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天相對(duì)禁忌證9、妊娠直至產(chǎn)后10天，或者哺乳期婦女。10、其他原因可能導(dǎo)致生命維持短于1年。11、可疑細(xì)菌性心內(nèi)膜12、在10天內(nèi)有過心肺復(fù)蘇術(shù)。13、卒中發(fā)作時(shí)有抽搐（目的排除發(fā)作后Todd麻痹，或者影響溶栓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，只有確切有血管狹窄或閉塞改變后才進(jìn)行溶栓）。14、癥狀很輕，或者迅速恢復(fù)。15、腹膜或血液透析。16、溶栓可能會(huì)增加腦出血機(jī)會(huì)的患者，如嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失（NISHH>20），年齡>75歲，早期頭CT顯示水腫和占位效應(yīng)。17、不合作。

第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天其他須說明的情況1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意識(shí)障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識(shí)障礙的NIHSS評(píng)分較高，須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。3、少量SAH有時(shí)會(huì)模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，因出血少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥動(dòng)脈溶栓治療適合1、大腦中動(dòng)脈主干梗死。2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準(zhǔn)備1、CT檢查排除顱內(nèi)出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評(píng)分。3、檢測(cè)體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，以后以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。4、常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)和凝血四項(xiàng)、急診1+2檢查。5、血型及交叉配血。6、12導(dǎo)心電圖檢查。7、育齡婦女需查尿或血妊免試驗(yàn)。8、與患者家屬談話、消除家屬對(duì)溶栓的疑慮。第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準(zhǔn)備9、進(jìn)入NICU給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度檢測(cè)、吸氧，使血氧保持在94%以上。血壓保持在150mmHg左右。11、18號(hào)套管針開放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備100ml、250ml生理鹽水，對(duì)于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水500ml+硝酸甘油10mg）。12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片20mg（或瑞舒伐他汀鈣片10mg）、丁苯肽0.2，有條件可靜點(diǎn)丁苯肽注射液。第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）急性缺血性腦血管病的動(dòng)靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時(shí)間窗要求十分嚴(yán)格的工作，合作是否默契，時(shí)間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作路徑如下：1、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后，5-10分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步NIHSS評(píng)分，快速血糖監(jiān)測(cè)除外低血糖，立即通知溶栓小組，同時(shí)首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診1+2檢驗(yàn)單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），急診室護(hù)士負(fù)責(zé)抽血，同時(shí)開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，所有檢查申請(qǐng)單蓋“急診溶栓”樣章。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）2、溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI(在不延誤時(shí)間前提下)，CT室醫(yī)生接到有“急診溶栓”字樣的申請(qǐng)單，立即檢查，并出示急診報(bào)告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報(bào)告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）3、CT掃描結(jié)束，從屏幕初步判定無出血，無出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或rt-PA，回病房立即監(jiān)測(cè)生命體征，再次進(jìn)行NIHSS評(píng)分，詳細(xì)向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書（必要時(shí)通知介入科）。第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）4、檢驗(yàn)科接到蓋“急診溶栓”字樣章的申請(qǐng)單，要求30分鐘內(nèi)出示報(bào)告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。5、首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話30分鐘內(nèi)出示報(bào)告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負(fù)責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時(shí)間緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）6、溶栓小組成員接到CT無出血、檢驗(yàn)及心電圖報(bào)告無溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。靜脈溶栓者迅速給尿激酶或rt-PA（溶栓藥應(yīng)用前再次核實(shí)血壓）。動(dòng)脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。7、溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行溶栓。第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）8、病情無特殊變化，溶栓24小時(shí)后、第1、3、7天常規(guī)復(fù)查CT。9、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天記NIHSS，90天做BarthelIndex。10、NIHSS和BarthelIndex評(píng)分表見附表。第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動(dòng)靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）溶栓藥物治療方法尿激酶：3h：100萬U，3-6h：150萬U或100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。

r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。

第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理動(dòng)靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時(shí)內(nèi)再閉塞。1、動(dòng)靜脈溶栓病人一律收住NICU。2、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理4、血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初1h內(nèi)1次/2-5min，2小時(shí)內(nèi)1次/10min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案）5、血氧檢測(cè)，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度>95%。第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理6、體溫大于37.5℃，口服對(duì)乙酰氨基酚，每4小時(shí)1次（據(jù)體體溫酌情），體溫大于39℃時(shí)，使用冰毯或物理降溫，但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時(shí)8、溶栓后24小時(shí)常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。9、用藥（rt-PA）45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理10、注意溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時(shí)后復(fù)查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理11、溶栓后用藥頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病人①20%甘露醇125ml靜點(diǎn)Q8h（視病情嚴(yán)重程度選擇）。②存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點(diǎn)Qd。③丁苯肽氯化鈉100ml/次，bid，依達(dá)拉奉30mg/次，bid。④尼莫地平40mg口服tid，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片20mg，qd。⑤24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量100mg/d。（溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗血小板藥）第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理⑥其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達(dá)標(biāo)。⑦rt-PA溶栓后無需肝素或低分子肝素治療。

第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理12、記錄24小時(shí)觀察表。13、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。14、做“溶栓”標(biāo)記。15、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓或中心靜脈導(dǎo)管。第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案1、患者收入NCU監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)24小時(shí)以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測(cè)血壓（注意開始檢測(cè)雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測(cè)目標(biāo)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時(shí)，要立即升高血壓。整個(gè)溶栓過程最好使血壓維持在140-150/80mmHg左右第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案2、開始治療要監(jiān)測(cè)血壓24小時(shí)：（1）1小時(shí)內(nèi)2-5分鐘檢測(cè)血壓1次。（2）2小時(shí)內(nèi)，每10分鐘檢測(cè)1次。（3）6小時(shí)內(nèi)，每30分鐘檢測(cè)1次（根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整）。（4）24小時(shí)內(nèi)每60分鐘檢測(cè)1次。注：收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于120mmHg，舒張壓小于70mmHg，及時(shí)通知醫(yī)生。第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案3、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測(cè)量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間1-2分鐘以上，每10-20分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加1倍劑量，直至總量150mg。⑵注射拉貝洛爾時(shí)，每2-5分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓及心動(dòng)過緩。第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案4、要是收縮壓﹥230mmHg，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔2分鐘檢測(cè)1次，連續(xù)2次或2次以上時(shí)采取以下措施：⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間1-2分鐘以上，每10分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時(shí)，每2分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓及心動(dòng)過緩。⑵或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾125mg+鹽水100ml持續(xù)靜點(diǎn)。⑶經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案：5、要是舒張壓﹥140mmHg，間隔2-5分鐘檢測(cè)血壓1次，連續(xù)2次或2次以上時(shí)采取以下措施：⑴靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。⑵每2-5分鐘檢測(cè)血壓1次，注意低血壓。⑶使用硝普鈉時(shí)，建議連續(xù)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前高血壓的管理（Bp＞185/110）拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利不要給予溶栓如果沒有達(dá)到185/110mmHg第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓中和溶栓后24小時(shí)內(nèi)高血壓的管理（Bp＞185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續(xù)3-5h）；如果必要，繼續(xù)靜點(diǎn)2-8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果無效降壓宜緩（第一小時(shí)不要超過10-20mmHg，24小時(shí)不要超過50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；或或第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓并發(fā)癥1、腦實(shí)質(zhì)出血，發(fā)生率4-6%。2、腦水腫。3、再次梗塞。4、rt-PA潛在的副作用，如誘發(fā)的血管性水腫（常見口舌）可導(dǎo)致部分氣道梗阻。注：rt-PA靜脈溶栓的并發(fā)癥多發(fā)于用藥的45分鐘左右，因此密切觀察病情至關(guān)重要。第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后癥狀性腦出血的處理1、只要懷疑腦出血，即可行頭CT。2、靜脈溶栓者請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。3、測(cè)全血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、纖維蛋白原、D-二聚體，每2小時(shí)重復(fù)1次，直至出血控制。4、每6小時(shí)給2個(gè)單位冷凍新鮮血血漿，連續(xù)24小時(shí)。5、給血小板4u。6、在出血前給過肝素者，按3小時(shí)內(nèi)肝素總量折算，每100u肝素，給1mg魚精蛋白。開始給10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應(yīng)，注射過快可以引起低血壓，心動(dòng)過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩(wěn)定，將余量緩慢靜推，最大劑量100mg。7、注意顱內(nèi)壓力升高，及時(shí)處理。8、可給6-氨基己酸5g，入250ml生理鹽水點(diǎn)滴1小時(shí)以上。9、腦葉出血大于30ml或腦表面內(nèi)1cm血塊，考慮手術(shù)。第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估溶栓最可怕并發(fā)癥-癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為：溶栓后出血評(píng)分（HAT）系統(tǒng)。HAT評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為5分的評(píng)分系統(tǒng)。第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。滿足其中任意一項(xiàng)記1分。否則記0分。第二項(xiàng)：為溶栓前NIHSS評(píng)分，﹤15分記0分，15-19分記1分，﹥20分記2分。第三項(xiàng)：為可見的早期卒中CT改變，CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記0分，發(fā)現(xiàn)CT上﹤1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記1分。發(fā)現(xiàn)CT上≥1/3大腦中動(dòng)脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記2分。第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三項(xiàng)累計(jì)值為最終的HAT得分值（0-5分）HAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。HAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。注意：當(dāng)HAT達(dá)到3分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近15%（遠(yuǎn)大于NINDS研究治療組5.9%的出血率。第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天療效評(píng)價(jià)動(dòng)脈溶栓，頸動(dòng)脈系統(tǒng)的完全再通率39%，部分再通率36%，兩者加在一起為75%，靜脈內(nèi)溶栓再通率（47%-50%）。動(dòng)脈溶栓，椎-基底動(dòng)脈溶栓的完全再通率48%，部分再通率36%，共計(jì)為84%。第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程因我院住院病人相當(dāng)一部分不經(jīng)過門診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護(hù)士接到溶栓意向指令后工作流程如下：第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程對(duì)未經(jīng)急診患者，護(hù)士站護(hù)士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫(yī)生。醫(yī)生有溶栓意向后通知護(hù)士，接診護(hù)士立刻快速血糖測(cè)定除外低血糖，并抽血（急診1+2、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)），測(cè)生命體征，同時(shí)開通健側(cè)肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，（在醫(yī)生詢問病史及查體評(píng)估時(shí)同時(shí)進(jìn)行），視病情準(zhǔn)備輪椅或擔(dān)架車，待醫(yī)生初評(píng)后行頭CT或MRI檢查。第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程待家屬辦理住院手續(xù)后，及時(shí)電腦聯(lián)網(wǎng)，調(diào)取住院號(hào)，派護(hù)工送檢血液，建病歷，準(zhǔn)備床位及檢測(cè)設(shè)備?；颊咄瓿深^CT檢查（包括經(jīng)急診患者），返回病房后，需溶栓者立即入住監(jiān)護(hù)室，再次開通雙側(cè)大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及反復(fù)血壓監(jiān)測(cè)（雙側(cè)血壓不等時(shí)，檢測(cè)高的一側(cè)），做好記錄，并準(zhǔn)備溶栓藥物。注：這是溶栓過程重要一環(huán)，此過程至少需要2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，一名負(fù)責(zé)維護(hù)靜脈通路，準(zhǔn)備藥品；一名負(fù)責(zé)連接監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)生命體征，重要連續(xù)血壓檢測(cè)，做好檢測(cè)及治療記錄。第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程接到溶栓指令后再次確認(rèn)血壓在180/100mmHg以下，方可給藥。給藥方法：①尿激酶：100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100ml中，持續(xù)靜滴30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。②r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先用注射器抽取總劑量10%，混均靜脈推注(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續(xù)靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。（詳細(xì)記錄溶栓開始時(shí)間及結(jié)束時(shí)間）第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程注：r-tPA為粉針，配有溶解劑，50mg配有50ml，20mg配有20ml的溶解劑，因此剩余90%劑量的r-tPA不一定用100ml鹽水，可適當(dāng)減少。一旦溶栓開始，血壓穩(wěn)定，這時(shí)護(hù)士負(fù)責(zé)看護(hù)靜脈通道及書寫監(jiān)護(hù)及治療記錄，大夫負(fù)責(zé)血壓測(cè)量，直至溶栓藥物靜點(diǎn)結(jié)束。第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護(hù)士工作流程溶栓中密切注意病人的血壓，及時(shí)與醫(yī)生溝通。血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初1h內(nèi)1次/2-5min，2小時(shí)內(nèi)1次/10min隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。檢測(cè)血氧，使血氧飽和度在95%以上，否則面罩吸氧。溶栓過程中做好用藥（劑量及時(shí)間）及各種檢測(cè)記錄。其他詳見溶栓的工作的流程及注意事項(xiàng)。第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常用量表改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

日常生活活動(dòng)能力量表（BarthelIndex）

第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202453第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ急性缺血性卒中的急診評(píng)估及診斷02.04.202454第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202455第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天201320071.推薦使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)（I類，證據(jù)水平B）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并k開始溶栓治療。鼓勵(lì)建立急性卒中團(tuán)隊(duì)，要包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科人員。卒中患者要接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體。（與以前的指南相同）2.推薦使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）3.推薦在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行少量的血液學(xué)、凝血和生化檢驗(yàn)（表8）（I類，證據(jù)水平B）。在使用靜脈rtPA之前，血糖的測(cè)定是必須的。（對(duì)以前的指南有修訂）新增02.04.202456第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202457第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天201320074.推薦給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平B）。（對(duì)以前的指南有修訂）

5.推薦給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗(yàn)，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據(jù)水平C）。（對(duì)以前的指南有修訂）6..超早期卒中處理時(shí)，在沒有證據(jù)提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價(jià)值不明確。如果要拍，不能延誤溶栓治療（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對(duì)以前的指南有修訂）由于卒中患者心臟病發(fā)病率高，推薦進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ類，B級(jí)）。新增有急性心臟或肺部疾病的臨床或其他證據(jù)的患者可能有必要進(jìn)行胸部X線檢查（Ⅰ類，B級(jí)）02.04.202458第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像20132009針對(duì)未緩解患者的推薦1.推薦在開始任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行腦影像學(xué)檢查（I類，證據(jù)水平A）。在大多數(shù)情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（I類，證據(jù)水平A）。（與以前的指南相同）2.推薦在靜脈rtPA給藥前完成CT平掃或者M(jìn)RI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號(hào)（I類，證據(jù)水平A）。（對(duì)2009年影像指南有修訂）3.在CT上有早期缺血性改變(非明顯低密度)時(shí)，無論其程度如何，推薦靜脈溶栓治療（I類，證據(jù)水平A）。（對(duì)2009年影像指南有修訂）4.如果計(jì)劃采用動(dòng)脈溶栓或者機(jī)械取栓，強(qiáng)烈推薦在初期影像學(xué)評(píng)估時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)非侵襲的顱內(nèi)血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，證據(jù)水平A）。（對(duì)2009年影像指南有修訂）對(duì)于發(fā)病3h內(nèi)的患者，推薦在靜脈應(yīng)用rtPA前進(jìn)行平掃CT或者M(jìn)RI，以排除腦出血（絕對(duì)禁忌癥），并明確是否存在缺血導(dǎo)致的CT低密度或MRI高信號(hào)。（I類，證據(jù)水平A）CT早期梗死征象，無論其范圍如何，均不是溶栓治療的禁忌癥（I類，證據(jù)水平A）。對(duì)于發(fā)病超過3h的患者，應(yīng)在MR-DWI或者CTA-SI的基礎(chǔ)上進(jìn)行血管成像和灌注檢查，特別是在打算進(jìn)行機(jī)械取栓或動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療時(shí)（I類，證據(jù)水平A）。02.04.202459第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像201320095.靜脈溶栓前，腦影像檢查應(yīng)當(dāng)在患者到達(dá)急診室后45分鐘之內(nèi)讀片，讀片者是有閱讀腦部CT及MRI經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。（I類，證據(jù)水平c）。（對(duì)以前的指南有修訂）6.超出靜脈溶栓時(shí)間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測(cè)定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術(shù)提供更多信息，有助于更準(zhǔn)確地診斷、判斷發(fā)病機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床決策提供更充分的依據(jù)。（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對(duì)2009年影像指南有修訂）7.CT平掃上的明顯低密度會(huì)增加溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)，在溶栓決策時(shí)要加以考慮。如果低密度區(qū)超過1/3大腦中動(dòng)脈流域，靜脈rtPA治療應(yīng)當(dāng)中止（Ⅲ類，證據(jù)水平A）。（對(duì)2009年影像指南有修訂）應(yīng)由擅長腦部CT/MRI閱片的醫(yī)生解釋腦成像檢查的結(jié)果（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）越來越多的間接證據(jù)表明，甚至對(duì)核心/半暗帶不匹配的相對(duì)不準(zhǔn)確的檢測(cè)，也可用于超過嚴(yán)格的3h時(shí)間窗接受靜脈溶栓治療的患者選擇。與血管成像一起，這些成像技術(shù)可確定患者是否適合其他療法，如機(jī)械取栓和動(dòng)脈溶栓，也可作為治療效果的一種替代指標(biāo)（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。

CT上存在明顯低密度區(qū)，特別是當(dāng)?shù)兔芏葏^(qū)超過1/3MCA供血區(qū)時(shí)，是溶栓治療的強(qiáng)烈禁忌癥（I類，證據(jù)水平A）。02.04.202460第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像20132009針對(duì)已緩解患者的推薦

1.評(píng)估疑似TIA患者時(shí)，應(yīng)常規(guī)行無創(chuàng)腦血管成像（I類，證據(jù)水平A）。（與2009年TIA指南相同）2.推薦行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和/或閉塞（I類，證據(jù)水平A）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來確診顱內(nèi)血管狹窄的存在和程度。（對(duì)2009年TIA指南有修訂）3.出現(xiàn)短暫性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀出現(xiàn)后24小時(shí)內(nèi)接受神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。如果就診延誤，應(yīng)盡早完成神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估。MRI，包括DWI，是首選的腦診斷影像學(xué)模態(tài)。如果無法做MRI檢查，應(yīng)做頭CT檢查（I類，證據(jù)水平B）。（與2009年TIA指南相同）

顱內(nèi)血管的無創(chuàng)檢查，可以有效排除顱內(nèi)血管狹窄（I類，證據(jù)水平A）。如果存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，治療策略將會(huì)相應(yīng)改變，因此對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行無創(chuàng)性檢查是合理的。如無創(chuàng)性檢查顯示異常，血管造影術(shù)可以明確血管狹窄的部位程度。02.04.202461第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ靜脈溶栓4-1201320091.推薦給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照（表10和11）（參照NINDS臨床試驗(yàn)中使用的方案）中列出的標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見（表12）。（與以前的指南相同）2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時(shí)間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時(shí)間（團(tuán)注給藥時(shí)間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）。（新推薦）3.推薦給予適合且能在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）如何、基線NIHSS評(píng)分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對(duì)2009年靜脈rtPA指南有修訂）推薦給予在卒中后3～4.5小時(shí)之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（I類，證據(jù)水平B）。這段時(shí)間內(nèi)溶栓治療的入選標(biāo)準(zhǔn)與3小時(shí)時(shí)間窗治療相似，加上以下排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且INR≤1.7、基線NIHSS評(píng)分﹥25，或既往有卒中史又有糖尿病史。02.04.202462第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202463第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202464第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202465第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202466第66頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ靜脈溶栓4-2201320074.如果可使用降壓藥安全降低患者血壓（<185/110mmHg)，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)血壓的穩(wěn)定性（Ⅰ類，證據(jù)水平B）。（與以前的指南相同）5.患者接受溶栓治療時(shí)，醫(yī)生要注