缺血性腦卒中

關(guān)于缺血性腦卒中第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦卒中（Stroke）危、重、急第一殺手，病中之“最”。起病最快（秒、分、時）腦中地震發(fā)病率最高（120－180/10萬/年）150萬/年病死率最高（60－120/10萬/年）130萬/年致殘率最高（75%重殘40％）患病率最高（600萬/現(xiàn)存）康復(fù)最慢（月、年、終生）危害創(chuàng)傷最大（個人受罪、兒女受累、醫(yī)保超費）第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天定義:Stroke又稱中風(fēng)（apoplexy）,腦血管意外（Cerebrovascularaccident）WTO定義：急性血管源性神經(jīng)功能障礙，突然（數(shù)秒內(nèi)）或迅速（數(shù)小時內(nèi)）出現(xiàn)受累腦區(qū)的相應(yīng)癥狀和體征。百科全書：指一組起病急驟的腦部血液循環(huán)障礙，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局限性功能改變。高等教材：指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的急性局限性或彌漫性腦功能障礙。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類（一）按功能缺失持續(xù)時間分：

短暫腦缺血發(fā)作（TIA）：24H內(nèi)恢復(fù)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）：3W內(nèi)完全恢復(fù)進(jìn)行性卒中：起病6H－2W，癥狀體征仍逐漸加重完全性卒中：起病6H內(nèi)即達(dá)高峰（二）按嚴(yán)重程度分：小卒中（minorstroke）大卒中（majorstroke）靜息性卒中（silentstroke）第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（三）按病理性質(zhì)分：1.缺血性卒中（腦梗死）（Ischemicstroke）腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（四）按腦部病損部位：（定位、定量、定范圍）（五）按血管病損部位：（頸動脈、椎動脈、大小分支）第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中國腦血管疾病分類（1995）

CCCD—1995一、短暫腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動脈系統(tǒng)（二）椎－基底動脈系統(tǒng)二、腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）

1.動脈瘤破裂引起

2.血管畸形

3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

4.其他

5.原因不明第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）腦出血（431）1.高血壓性腦出血2.腦血管畸形或動脈瘤出血3.繼發(fā)于梗死的出血4.腫瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉樣腦血管病出血7.動脈炎性出血8.藥物性出血9.其他10.原因不明（三）腦梗死1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞（434，1）（1）心源性（2）動脈源性（3）脂肪性（4）其他3.腔隙性腦梗死4.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥5.出血性腦梗死6.無癥狀性腦梗死7.其他8.原因不明第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、椎－基底動脈供血不足四、腦血管性癡呆五、高血壓性腦?。?37）六、顱內(nèi)動脈瘤（437，3）（一）囊性動脈瘤（二）動脈硬化性動脈瘤（三）感染性動脈瘤（四）外傷性動脈瘤（五）其他七、顱內(nèi)血管性畸形（一）腦動靜脈畸形（二）海綿狀血管瘤（三）靜脈血管畸形（四）毛細(xì)血管畸形（五）腦－面血管瘤?。〨alen靜脈動脈瘤樣畸形（七）硬腦膜動靜脈瘺（八）其他第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天八、腦動脈炎（一）感染性動脈炎（二）大動脈炎（主動脈弓綜合癥）（三）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（四）結(jié)節(jié)性多動脈炎（五）顳動脈炎（六）閉塞性血栓性脈管炎（七）其他九、其他動脈疾?。ㄒ唬┠X動脈盜血綜合癥（二）顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（437，5）（三）動脈肌纖維發(fā)育不良（四）淀粉樣血管?。ㄎ澹A層動脈瘤（六）其他第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天十、顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成（一）海綿竇血栓形成（二）上矢狀竇血栓行成（三）側(cè)竇（橫竇、乙狀竇）血栓形成（四）直竇血栓形成十一、顱外段動、靜脈疾?。ㄒ唬╊i動脈、椎動脈狹窄或閉塞（二）頸動脈扭曲（三）頸動脈、椎動脈動脈瘤（四）其他中華神經(jīng)科學(xué)會中華神經(jīng)外科學(xué)會第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80％）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管病（老年）3.腦瘤卒中4.血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、定位診斷（臨床）80％在大腦半球，20％在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55％丘腦10％尾狀核頭部5％腦葉10％中橋腦10％小腦10％第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天殼核出血最常見突然昏迷偏癱瘓尿便失禁眼斜看呼吸迫促脈搏慢顏面潮紅皮多汗腰穿血性可診斷CT即刻明確診斷殼核出血丘腦出血第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、定量診斷：（一）方法

1.Steina體積求和法

2.碘水、硅酮血腫模型測量公式：0.5×長×寬×層面

3.多田氏公式：

T=π/6×S×L×Slice×Thickness（二）分級幕上：小量<30ml

中量30-50ml

大量50－80ml

超大量>80ml小腦半球：直徑3cm（或15ml）以上應(yīng)手術(shù)橋腦：直徑1.8cm（或5ml）以下預(yù)后尚好（層數(shù)）（層厚）第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、定期診斷（一）臨床分期臨床分期神志體征Ⅰ基本清楚或嗜睡輕癱、語澀Ⅱ朦朧、昏睡不同程度偏癱、失語、瞳孔等圓Ⅲ淺昏迷不全或完全偏癱、瞳孔等大或輕度不等Ⅳ中度昏迷患側(cè)瞳孔大、對側(cè)全癱，單或雙側(cè)病理征陽性Ⅴ深昏迷雙瞳散大，去腦強直，雙測病理征陽性臨床癥狀第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）MRI分期分期出血后時間血腫成分T1T2超極期24hHbo2等高急性期1-3dDHb等低亞急性期3-7dMHb等低亞急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期>2w含鐵血黃色素環(huán)高高＋低環(huán)第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、CT定型診斷CT分型涉及內(nèi)囊或中央?yún)^(qū)破入腦室累犯中線Ⅰ（±）（－）（－）Ⅱ（＋）（－）（－）Ⅲ（＋）（±）（±）有或無環(huán)池部分消失Ⅳ（＋＋）（＋）（＋）環(huán)池全部消失Ⅴ（＋＋）（++）雙測腦室擴大（＋＋）四疊體、環(huán)池全部消失部位及征象第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天六、定性診斷腦出血診斷要點

好發(fā)部位為殼核、丘腦、尾狀核頭部、中腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)即腦葉、腦室及其他。主要是高血壓性腦出血，也包括其他病因的非外傷腦內(nèi)出血。高血壓性腦出血的診斷要點如下：

1.常于體力活動或情緒激動時發(fā)病。

2.發(fā)作時常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。

3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。

4.多有高血壓病史。

5.CT應(yīng)作為首選檢查。

6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80％）。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天七、臨床表現(xiàn)與病理變化的關(guān)系高血壓+動脈硬化突然血壓驟升情緒激動劇烈運動發(fā)病白天常見腦實質(zhì)血管破裂急劇發(fā)病腦出血血液滲擠入腦實質(zhì)昏迷破入腦室或腦表面蛛網(wǎng)膜下腔腦血循障礙腦組織破壞受壓失語局限性神經(jīng)體征癱瘓局部血腫腦水腫腦組織缺氧顱高壓頭痛嘔吐刺激下丘腦發(fā)燒、血糖升高、白細(xì)胞增高、BUN升高壓迫腦干

腦疝腦機能障礙眼球浮動瞳孔變化、去腦強直繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦出血致死（殘）的惡性循環(huán)高血壓+動脈硬化腦血管破裂腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)破壞周圍腦組織水腫高顱壓腦疝昏迷抽搐缺氧并發(fā)癥肺、尿道感染水、電解質(zhì)紊亂多臟器功能衰竭壓迫腦干下丘腦刺激高燒嘔血中樞性肺水腫中樞呼吸循環(huán)衰竭致殘死亡第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天年齡大有高血壓白天二動病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓腰穿血性為繼發(fā)突然發(fā)病急劇轉(zhuǎn)變血壓升高昏迷偏癱語言失利口角歪斜第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天八、出血狀態(tài)判斷1.腦出血后繼續(xù)出血：指腦出血不斷發(fā)展，在一段時間內(nèi)（24h內(nèi)活動）血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。血腫體積超過33％即可診斷。多見于血腫不規(guī)則，血腫近腦室，嗜酒者。2.腦出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.血腫吸收速度：幕上血腫吸收0.8－1.2ml/d

腦室出血：10d左右（非梗阻性）

SAH（繼發(fā)性）：6－9h可見血性腦脊液，半月可黃變。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見的有：腦血栓形成（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）分水嶺梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性腦梗死（LacunalInfarction）出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）無癥狀腦梗死第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、腦梗死的發(fā)病機理心臟病附壁血栓動脈粥樣斑塊血管內(nèi)膜粗糙管腔狹窄畸形+誘因血流慢血壓低心率慢粘度大凝血塊休息夜晚血管閉塞腦栓塞腦血栓形成或栓子脫落立即數(shù)小時腦梗死，水腫（溶解破裂）（沿管腔逆/順發(fā)展）腦組織缺血缺氧變性、壞死代謝下降腦軟化腦機能障礙定位體征第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、腦梗死的診斷要點1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。（4）有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細(xì)胞可考慮出血性腦梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。（2）多無意識障礙。（3）應(yīng)進(jìn)行CT或MRI檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運動性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細(xì)胞。4.無癥狀性腦梗死為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、腦梗死的分型

必要性：為溶栓復(fù)流治療：血栓栓塞血管閉塞3－6h（時間窗）內(nèi)復(fù)流，梗塞灶的半暗帶（Penunnbra）可挽救。窗外復(fù)流致再灌流損傷，繼發(fā)出血、水腫。腦保護(hù)是治療成功的基本保證。為了藥物臨床評價，必須分出亞型。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（一）美國分型：1.發(fā)病機制：①血栓形成②栓塞③血流動力學(xué)2.病因病理：①動脈血栓性②心源性③腔隙性3.臨床綜合癥（由閉塞血管位置決定）

①頸內(nèi)動脈②MCA③大腦前動脈④椎基底動脈系統(tǒng)：椎動脈、基底動脈、大腦后動脈第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）OCSP分型：英國Bamford1991年提出：最大優(yōu)點是不依賴輔助檢查（無CT基層或CT、MRI無表現(xiàn)），只根據(jù)臨床表現(xiàn)（全腦癥狀或局灶腦損害癥狀）迅速分型。1.全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（完全大腦中動脈綜合癥表現(xiàn)）：①大腦較高級神經(jīng)活動障礙②同向偏盲③偏身運動和/或感覺障礙。多為MCA主干，少為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞致大片腦梗死。2.部分前循環(huán)梗死（PACI）：TACI中2個或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動比較局限。（MCA遠(yuǎn)段主干、各分支，大腦前動脈及分支梗塞致中小梗死）3.后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)各種程度的椎－基底動脈綜合癥。可有椎基底動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4.腔隙性腦梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合癥。大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（三）CT分型（解剖部位）大腦梗死小腦梗死腦干梗死大梗死：超過一個腦葉，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6－3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多發(fā)性梗死：多個中小及腔隙性梗死第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（四）腦梗死的臨床分期

典型的腦梗死主要是大、中梗死（TACI、部分POCI、PAVI）分為三期：