護理不良事件分析與防范2課件

護理不良事件的分析與防范

護理不良事件分析與防范2患者安全國內外現狀

近年來關于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質量管理主要關注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關注。護理不良事件分析與防范2患者安全的國際趨勢據文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應該可以預防的。據美國哈佛大學研究發(fā)現：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%。護理不良事件分析與防范2患者安全國內現狀隨著我國社會主義市場經濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經引起了社會的普遍關注。據不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構成嚴重的不良反應者占13%。在醫(yī)療不安全問題上，護理不良事件占40%，可見，護理工作與病人安全息息相關。護理不良事件分析與防范22005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動，首項任務就是要提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性。

護理不良事件分析與防范2患者安全8大目標

(2005年WHO世界患者安全聯盟提出)

①提高醫(yī)務人員對患者識別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫(yī)務人員與患者的有效溝通④嚴格防止手術患者手術部位錯誤發(fā)生⑤遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定⑥鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件⑦建立實驗室“危急值”報告制

⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

－－都與護士相關護理不良事件分析與防范2為了維護護士的合法權益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護士條例》于2008年1月23日經國務院第206次常務會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務院令公布，自2008年5月12日起施行。護理不良事件分析與防范2與

“護理安全管理”相關的文獻總量年度變化規(guī)律圖由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質量管理，保障病人安全刻不容緩！護理不良事件分析與防范2護理安全管理的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。護理不良事件分析與防范2護理安全的內涵包含兩層含義:一、護理人員需嚴格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二、護理人員在護理工作中應以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。護理不良事件分析與防范2

——護理工作與病人安全關系密切有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯誤；等等有密切關系。（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)美國相關調查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。護理不良事件分析與防范2

舉例：護理與病人安全的研究

美國醫(yī)院聯合評審委員會對1995年1月至2005年12月嚴重不良事件的調查：護理不良事件分析與防范23548例嚴重醫(yī)療不良事件：

序號事件例數1病人自殺4642手術部位錯誤4553手術或者手術后并發(fā)癥4444給藥錯誤3585由于治療延誤導致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強暴1219輸血問題9410失火6511麻醉問題58護理不良事件分析與防范2我司2007年對全國696所醫(yī)院的調查發(fā)生護理差錯的類別:(一)給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤）；(二)操作失誤；(三)發(fā)生壓瘡；(四)管路脫出；(五)病人跌倒墜床；(六)服務態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。護理不良事件分析與防范2何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件分析與防范2護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）0級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。護理不良事件分析與防范2常見護理不良事件的分類管路滑脫壓瘡跌倒輸液相關事件給藥錯誤墜床分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他護理不良事件分析與防范2

案例1：

2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程)護理不良事件分析與防范2

案例2：2000年3月2日20點，一位患腦神經系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴謹)護理不良事件分析與防范2案例3：

2000年4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴謹，給藥途徑錯誤)護理不良事件分析與防范2

案例4：2000年5月10日，在札幌市中村紀念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現錯誤時，血液已被輸入約50ml，結果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對制度不嚴）護理不良事件分析與防范2案例5：宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內障手術。結果10名患者均出現感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現感染……照片照片護理不良事件分析與防范2管理工作不重視，這樣的事還會出現！無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂手術器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染操作過程中污染使用的醫(yī)療器材被污染

照片護理不良事件分析與防范2事件6:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。護理不良事件分析與防范2事件7：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發(fā)現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。護理不良事件分析與防范2

事件8：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。護理不良事件分析與防范2輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護士轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑→護士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液→責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。護理不良事件分析與防范2事件9：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現心理變化，給予指導，從移植艙內出走未及時發(fā)現。事件10：2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。護理不良事件分析與防范2事件11：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。事件12：醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。

護理不良事件分析與防范2事件13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調查小組結果批評該名護士“走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。護理不良事件分析與防范2發(fā)生在我們身邊的事輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時后癥狀緩解。配伍禁忌：１７：００患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。護理不良事件分析與防范2誤用外用制劑：護士誤將７５％酒精當作純化水用于７床患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現面色潮紅如醉酒貌，經檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。護理不良事件分析與防范2發(fā)生在實習生身上的事實習生將3床病人的0.9%NS100ml+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ml+奧西康42.6mg并給病人使用了，帶教老師當時在治療室處理醫(yī)囑，在擺放長期藥物時發(fā)現藥多了才發(fā)現，匯報了主治醫(yī)生和護士長。實習生

對藥物不熟悉，違反了操作原則,未叫老師進行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。三查七對不仔細。帶教老師

未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學生是否真正落實三查七對。沒有對學生的能力進行考評。護理不良事件分析與防范2

2011.1.25上午11時左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了”，并說“鈴壞了”，實習生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應是，接液體時家屬問什么作用?回答：“護胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現接錯液體。實習生

1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡。3、病人有疑問未經核查就擅自在輸液卡上寫藥。帶教老師平時有無檢查學生三查七對是否真正落實到實處，帶教是否言傳身教。護理不良事件分析與防范2中班護士帶實習生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實習生單獨去操作。結果實習生給16床病人進行了一次灌腸。及時發(fā)現并向醫(yī)生匯報。實習生:太依賴老師，執(zhí)行一個操作應進行哪些查對不知道；帶教老師：讓實習生獨立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學生是否真正做到三查七對。護理不良事件分析與防范26月15日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實習生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實習生搬床后將微泵調至60ml/h,當時針筒內還有3ml余量，此后患者出現惡心嘔吐反應，此時才發(fā)現生長抑素已用完。實習生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設置，在搬床后未認真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當時是設60ml/h，所以這次也這樣設置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報。帶教老師帶教是否到位；沒有對學生的能力進行評估；對學生獨立完成的事沒有及時進行再檢查。護理不良事件分析與防范2不良事件發(fā)生的因素人員因素：主要指由于護理人員素質或數量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（搶救時）2、工作態(tài)度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，查對不認真3、人員配置不足,護士壓力負荷過重護理不良事件分析與防范2技術因素：主要由于護理人員技術水平低、經驗不足或協(xié)作能力不強等原因對患者安全構成威脅。

1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔谩⒏弊饔?、危害認識不足，用錯藥。）護理新項目無操作規(guī)程

2、技術不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。

護理記錄存在問題護理不良事件分析與防范2醫(yī)源性因素：主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當等方面原因給患者造成不安全感或不安全結果

服務滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）護理不良事件分析與防范2

護理不良事件原因分析

1.查對制度不嚴

因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格

表現在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

護理不良事件分析與防范23.藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。4.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護理不良事件分析與防范2

5

.護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗表現為不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發(fā)生的錯誤。

6.

護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。護理不良事件分析與防范2預防護理不良事件措施

1.

嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)

2.嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

3.

加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。

4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5.

各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。

6.

嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。

護理不良事件分析與防范2

7.定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8.

嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

9.提高護士綜合素質，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10.

學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

11.

護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。護理不良事件分析與防范2你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？護理不良事件分析與防范2發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施妥善保管有關記錄、標本、及相關的藥品、器械當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經過、原因、后果及本人對不良事件的認識和建議護士長及時對事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結果交護理部護理部要提出建設性看法，并定期跟蹤改進措施的落實護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論，

護理不良事件分析與防范2不良事件的管理流程防范措施

總結分析討論尋找問題根源提出整改措施

分析討論原因

填寫護理差錯登記表24小時內及時逐級上報封存有關物品、送檢及時糾正，將危害降到最小密切觀察患者病情變化出現護理差錯或事故后護理不良事件分析與防范2信陽市第四人民醫(yī)院護理不良事件報告單科室______床號____姓名________性別_____年齡_____住院號_____診斷_________________入院時間_______護理級別____

發(fā)生時間

報告時間__________事件類型：□跌倒□墜床□燙傷□導管脫落□其他____________________主要護理者：□家屬及親友□護工□無陪護□其他____________________發(fā)生地點：□患者床單位□浴室□走廊□廁所□其他__________________一、事件發(fā)生經過及后果_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________報告人：_________二、病區(qū)討論事件發(fā)生原因、處理意見、整改措施____________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________護士長簽名：_________三、科室鑒定及處理意見___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________鑒定者：日期：四、護理部鑒定及處理意見

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________