護理部護理查房3課件

護理查房

股骨粗隆間骨折患者術后死亡病例查房盧曉婷護理部護理查房3病情介紹姓名：羅庚香出生地：湖南郴州性別：女民族：漢族年齡：85歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚住址：湖南郴州北湖區(qū)石蓋塘主訴：摔傷右髖部致疼痛、腫脹、活動障礙1天。病史陳述者：患者本人入院日期：2014年3月28日15時護理部護理查房3主訴摔傷右髖部致疼痛、腫脹、活動障礙1天。當時無昏迷，無惡心、嘔吐。輔助檢查:（右髖關節(jié)+右股骨上段）CT平掃：右股骨粗隆間粉碎性骨折，右髖關節(jié)腔積液，周圍軟組織明顯腫脹，建議治療后復查。于03月28日收住我科。護理部護理查房3既往史既往體質一般。否認高血壓病、冠心病、糖尿病病史。否認藥物過敏史及輸血史。護理部護理查房3家族史個人史：生于原籍，未至外地久居，無特殊不良嗜好。無血吸蟲及疫水疫區(qū)接觸史，生活規(guī)律，近期無毒物接觸史月經(jīng)史：14（3-5）/（27-30）50。既往經(jīng)量中等，無血塊及痛經(jīng)，白帶無異?；橛罚夯颊咭鸦?，生4女，女兒體健家族史：家族無出血性疾病及遺傳性疾病史可查。護理部護理查房3入院初診1.右股骨粗隆間閉合性骨折

2.發(fā)熱查因

護理部護理查房3入院生命體征體溫：38.0℃

脈搏：124次/分

呼吸：20次/分血壓：126/80㎜hg護理部護理查房3?？魄闆r神清，痛苦病容，被動臥位，查體合作。頭顱五官大小形態(tài)正常，雙側瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，頸軟，頸抗陰性。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，腹部無異常。右下肢呈外旋畸形，量診右側下肢短縮約3cm，右髖部腫脹壓痛，右股骨大轉子叩痛，右下肢縱軸叩痛，右髖活動明顯受限，主被動運動均不能，右膝、踝關節(jié)屈伸活動稍受限，足背動脈搏動可。雙下肢肌肉及肌張力正常，雙側克、布、巴氏征陰性。護理部護理查房3輔助檢查輔助檢查：3月30日查血常規(guī)查：白細胞(WBC)11.3810^9/L,中性粒細胞數(shù)（NEUT#）9.6410^9/L,中性粒細胞比率（NEUT%）84.61%,紅細胞（RBC）3.4610^12/L,血紅蛋白（HGB）101.00g/L,紅細胞壓積（HCT）31.70%,總蛋白（TP）65.45g/L,白蛋白（ALB）33.95g/L,葡萄糖（GLU）5.48mmol/L,糖化血紅蛋白5.81%,電解質、凝血功能正常。ECG：頻發(fā)性房早，ST段改變。彩超：1.右下肢動脈廣泛性粥樣硬化。2.右側下肢深靜脈無異常。3.左室壁運動減弱。4.心包積液。5.左室收縮舒張功能減退。6.左腎多發(fā)性囊腫。頭部CT：1、腦白質病變，腦萎縮；2、腦動脈硬化。護理部護理查房34月5日：心肌酶：CK439U/L，CK-MB正常，BNP：1890pg，肌鈣蛋白正常，BNP增高，查：小便常規(guī)：顏色黃色,透明度濁,白細胞（鏡檢）4+/HP,紅細胞(鏡檢)1+/HP,膿細胞(鏡檢)1+/HP,PH值5.5,亞硝酸鹽（NIT）+,葡萄糖（GLU）-0mmol/L,比重（SG）1.015,血（BLD）+3200Cell/uL,蛋白質（PRO）-0g/L,膽紅素（BIL）-umol/L,尿膽原（URO）+-17umol/L,酮體（KET）-0mmol/L,白細胞（WBC）+3500Cell/uL。血常規(guī)：白細胞(WBC)9.0510^9/L,中性粒細胞數(shù)（NEUT#）7.2110^9/L,中性粒細胞比率（NEUT%）79.60%,紅細胞（RBC）2.3710^12/L,血紅蛋白（HGB）71.0g/L,紅細胞壓積（HCT）21.90%。中度貧血未加重。血沉（ESR）119mm/H,總蛋白（TP）54.92g/L,白蛋白（ALB）25.67g/L,尿素氮（BUN）12.13mmol/L,肌酐（CREA）136.00umol/L,尿酸（UA）260.00umol/L,鈉（Na）133.10mmol/L,C-反應蛋白98.20mg/L,D-二聚體2.15mg/LFEU,PCT降鈣素原0.339ng/ml護理部護理查房34月5日8:20電解質及腎功能示：尿素氮（BUN）14.68mmol/L,肌酐（CREA）196.00umol/L,尿酸（UA）334.00umol/L,二氧化碳結合力（CO2cp）14.70mmol/L,鉀（K）5.58mmol/L,鈉（Na）128.70mmol/L,氯（CL）98.20mmol/L,離子鈣（iCa）1.16mmol/L,鈣（Ca）2.25mmol/L,磷（P）1.49mmol/L,鎂（Mg）0.73mmol/L。查血肌酐196.0umol/L,較前升高。15:45查動脈血氣示：PH7.21PCO228mmHgPO256mmHg。護理部護理查房3

診療計劃1）完善血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)；抽血查肝、腎、凝血功能、電解質六項、二氧化碳結合率、血糖、D-Dime、AT-III、術前篩查、心肌酶、血六脂、血氣分析；心電圖、胸部+右髖正側位DR、頭部CT、消化系+泌尿系彩超、心臟彩超、雙側下肢動靜脈彩超。

2）立即予以右下肢皮膚牽引。

3）活血、能量合劑、低分子右旋糖酐抗凝抗血栓治療、對癥處理。4）完善術前準備及檢查，如無手術禁忌癥可限期手術治療護理部護理查房3治療

于2014年4月2日8時在腰麻下行右股骨轉子間骨折開放復位內固定術。術中出血約200ml術后診斷：右股骨轉子間粉碎性骨折術后處理：術后為加強監(jiān)護治療于2014年4月2日11:30轉入ICU。保持呼吸道通暢，并密切觀察心率及節(jié)律變化，監(jiān)測血流動力學變化，觀察手術傷口敷料滲出情況，并予低分子右旋糖酐預防深靜脈血栓，頭孢硫咪抗感染，另患者術前存在低蛋白血癥，予補充必需氨基酸預防負氮平衡，并注意維持水電解質平衡。護理部護理查房3搶救記錄：15:45患者突然出現(xiàn)呼吸急促，R35次/分，聽診雙肺大量濕羅音，吸氧狀態(tài)下急急請ICU會診后，建議轉ICU監(jiān)測。予立即轉ICU搶救?；颊吡_庚香，女，85歲，因突發(fā)呼吸困難半小時由我院骨科于16:20急送入ICU加強監(jiān)護治療，入科時患者神志昏迷。查體：P：30次/分R：0次/分BP：76/42mmHgSPO2:0%，神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑7mm，對光反射消失，心電監(jiān)護示室性逸搏心率，入科后立即遂科主任李志慶主任醫(yī)師搶救病人，予胸外心臟按壓，頻率大于100次/分，腎上腺素1mg、阿托品1mg靜推，并行經(jīng)口氣管插管，普通喉鏡經(jīng)口進入咽喉部，僅見會厭，為困難氣管插管，即改用可視喉鏡經(jīng)口氣管插管，可視喉鏡下見咽喉部有大量膿性痰，予吸痰后，充分暴露聲門，建立人工氣道，并接呼吸機有創(chuàng)通氣，護理部護理查房316:23患者心率0次/分，立即予腎上腺素1mg靜推，自主心率未恢復，分別于16:26、16:29、16:32、16:35、16:38、16:41、16:44、16:47、16:50予腎上腺素1mg靜推，并不間斷胸外心臟按壓，持續(xù)呼吸機輔助通氣，患者16:50心率48次/分，血壓70/40mmHg，持續(xù)多巴胺泵入升高血壓，向患者家屬告知患者病情危重，預后極差，其家屬表示理解，并對治療失去信心，要求放棄治療出院回家，告知在途中可能出現(xiàn)病情加重，至心跳再次停止可能，其家屬表示理解，并強烈要求出院，一切后果自負，簽字為證。護理部護理查房3術前護理問題：

?P1:疼痛?P2:軀體移動障礙?P3:有皮膚完整性受損的危險

護理部護理查房3P1：疼痛（月日）I1：合理應用非藥物性止痛措施，O:疼痛緩解（月日護理部護理查房3P2：軀體移動障礙（月日）I1:協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。I2:移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。O:患者在幫助下可以進行翻身。（月日）護理部護理查房3P3:有皮膚完整性受損的危險（月日）I1:制定翻身表，一種姿勢不超過3小時,避免局部長期受壓。I2:翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷,避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑I3:使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。每次更換體位時應觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。I4:放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。I5:保持功能體位。I6:鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質和水分,病情允許鼓勵下床活動。O:患者皮膚完好(月日）護理部護理查房3術后護理問題：P1:疼痛P2:并發(fā)癥：尿路感染，下肢靜脈栓塞，肺動脈栓塞護理部護理查房3P1:疼痛（月日）

I1：合理應用非藥物性止痛措施

I2：協(xié)助患者取舒適體位，減輕病人疼痛，為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，避免過于噪雜或是寂靜。O:疼痛緩解（月日）護理部護理查房3P3:并發(fā)癥（一）尿路感染（月日）I1給予足夠熱量、維生素和易消化的食物，鼓勵患者多飲水，必要時靜脈輸液以保證入量，使患者多排尿，達到?jīng)_洗尿路的目的。

I2用藥前，先做中段尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以利合理使用抗生素。最好取清晨隔夜尿，以膀胱穿刺法取尿標本為最理想。

I3注意觀察藥物毒副作用和過敏反應，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生報告。

I4做好患者的心理護理。O（月日）護理部護理查房3（二）P1下肢靜脈栓塞(月日)I1

、體位護理

(1)抬高患肢高于肺平面約

20~30cm

，(2)

兩腿之間放一軟枕，保持患肢外展

20~30

度。(3)避免患側臥位，防止患肢靜脈受壓。

I2功能鍛煉

(

1)

術后麻醉作用消失后，則開始進行患肢被動及主動的踝關節(jié)屈伸運動，術后第

2天始做股四頭肌及腓腸肌的等長收縮運動，10

～

20次／小時，并逐日增加運動的次數(shù)及強度，有條件者使用下肢功能鍛煉器進行鍛

煉。(2)鼓勵病人在床上加強健肢活動，每小時做引體向上、抬臀動作

1次。(3)早期下床活動，一般在術后

5～7天左右扶拐下床活動。I3、避免在患肢進行靜脈穿刺，不宜大量靜脈滴注高滲糖及甘露醇。注意觀察病情

(1)觀察患肢情況：如發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、疼痛等應報告醫(yī)生。(2)觀I4、對有高危因素如年老、肥胖、高脂血癥、慢性心肺疾患者，預防性給予低分子右旋糖酐、血栓通靜滴、腸溶阿司匹林口服。I5.

指導高血脂者進低脂飲食。動員吸煙者戒煙，因煙中尼

古丁對血管有強烈的收縮作用。O(月日)護理部護理查房3P3肺栓塞的護理（月日）肺栓塞癥狀：突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、出血等，聽診可聞及肺部噦音，嚴重者休克。因此，如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，