護理查房模板課件

外五科護理查房護理查房模板基本資料：

患者朱新法，男，60歲，因“腸造瘺術(shù)后9年余，左下腹脹痛不適一周余，伴尿痛，尿不盡3天”于2015年5月24日18：35擬“1、腹痛待查2、左下腹切口疝3、右側(cè)腹股溝斜疝4、腸造瘺術(shù)后5、高血壓6、腦梗后遺癥”收入住院。步入病房，神志清楚，精神差，疼痛呈陣發(fā)性腹痛，無放射至其他部位。護理查房模板基本資料：無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，納差，人工肛門未排氣排便。既往史：9年前曾因肛門疤痕性閉鎖并腸梗阻在我院行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，2年前曾患右側(cè)腦梗塞，無后遺癥。高血壓10年，控制不理想。否認(rèn)有肝炎、傷寒、結(jié)核傳染病史，無藥物及食物過敏史。護理查體：T:36·3℃P:90次/分R:20次/分BP:150/92mmHg。護理查房模板輔助檢查CT檢查提示：1、左下腹壁疝，伴不完全性腸梗阻；2、脂肪肝；3、右腎囊腫。心電圖提示:1、竇性心律2、頻發(fā)室性早搏。實驗室檢查：1、肝功能、電解質(zhì)正常2、血常規(guī)：白細(xì)胞20.0↑（4-10×109/L)淋巴細(xì)胞百分比0.088↓(0.2-0.4)中性細(xì)胞百分比0.865↑（0.5-0.7）中性細(xì)胞絕對值17.3↑（2-7×109/L)護理查房模板患者從5月24日入院至5月27日自述一直感左腹部脹痛不適，伴有惡心、嘔吐，人工肛門未排氣排便，無畏寒、發(fā)熱。5月27日行胃腸減壓、造瘺口插管減壓、中藥灌腸qd,灌腸后當(dāng)日解褐色水樣便2次，每次量約200ml，人工肛門排氣數(shù)次?；颊哂诋?dāng)日自行拔除胃管及造瘺口管，并拒絕行胃管及造瘺口管置入。護理查房模板

5月28日查房時患者自述腹脹痛較前好轉(zhuǎn)，右側(cè)陰囊部隱痛并腫脹，壓痛明顯，復(fù)查血常規(guī)WBC10.4*109/L(4-10)，中性粒百分比92.2%(50%-70%)，中性粒絕對值9.6*109/L(2-7),肝功能白蛋白30.98g/L(35-55)；腎功能肌酐：176.32umol/L（53-123）,尿素氮15.6mmol/L（2.5-7.5），電解質(zhì)正常。護理查房模板

5月29日訴昨日造瘺口灌腸后解褐色水樣便2次，每次量200ml，陰莖及陰囊部水腫較前加重，行彩超提示：右腹股溝疝并嵌頓可能，右睪丸附睪囊腫，陰囊壁水腫，腹腔未見積液。于當(dāng)日留置導(dǎo)尿并計24小時尿量。6月3日患者訴昨夜右下腹疼痛，陰囊及陰莖水腫較前加重，復(fù)查彩超示右髂窩可見少量積液，右腹股溝疝。護理查房模板

6月4日患者訴右下腹及右腰部脹痛不適，陰囊及陰莖明顯水腫，觸痛明顯，復(fù)查血常規(guī)：WBC24.2*109/L(4-10)，中性粒百分比92%(50%-70%)，中性粒絕對值22.2*109/L(2-7),肝功能白蛋白27.3g/L(35-55)；腎功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)正常。護理查房模板患者持續(xù)右下腹及右腰部脹痛，跟患者及家屬商量后，患者及家屬要求請井大附屬醫(yī)院普外科主任會診并行手術(shù)治療，于當(dāng)日19:30入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為：腹膜后膿腫，陰囊感染，右腹股溝斜疝，腸粘連并不完全性腸梗阻，術(shù)后患者轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護及治療。護理查房模板患者于6月6日9：00由ICU轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療，當(dāng)時神志清楚，精神差，留置腹膜后引流管通暢并引出膿性液體，留置右陰囊及右髂窩引流管，留置尿管。護理查房模板P1:腹痛、腹脹相關(guān)因素：與炎癥刺激局部組織腫脹、人工肛門未排氣排便、左下腹切口疝有關(guān)制定時間：5-24-19:00護理查房模板護理措施：

1、協(xié)助病人取半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹。

2、告知病人禁食水。

3、遵醫(yī)囑給予持續(xù)胃腸減壓，中藥灌腸qd。

4、疼痛嚴(yán)重時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

5、向病人解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢效果評價：5-27-16:00患者自述疼痛有所緩解。護理查房模板P2營養(yǎng)失調(diào)

相關(guān)因素：與低于機體需要與大量腸液丟失，炎癥和創(chuàng)傷引起的高消耗狀態(tài)有關(guān)。制定時間：5-24-17:00護理措施：

1、經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足的，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，保持機體需要的供給。

2、檢查血紅蛋白的變化。護理查房模板

3、待肛門排氣排便后，給予高蛋白易消化流質(zhì)食物，如肉湯、魚湯等。

4、注意觀察病人皮膚黏膜情況。效果評價：6-4-17:00患者滿足機體的需要量。護理查房模板P3:焦慮、恐懼相關(guān)因素：與擔(dān)心治療療效有關(guān)。制定時間：5-24-19:00護理措施：

1、

加強病人溝通，鼓勵病人說出心里感受，評估焦慮與恐懼的程度。

2、與家屬相互配合，從多方面給病人關(guān)心和心里支持。護理查房模板

3、指導(dǎo)病人正確使用減輕焦慮與恐懼的方法，告訴病人做深呼吸、聽音樂、與他人交談等，積極主動的配合治療護理。

4、觀察病人的情緒反應(yīng)，及時給予指導(dǎo)和幫助。效果評價：5-2517:00患者焦慮與恐懼減輕，積極配合治療與護理。護理查房模板P4:皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素：與瘺口周圍皮膚被消化液腐蝕有關(guān)。制定時間：5-24-19:00護理措施：

1、觀察造瘺口腸粘膜的血液循環(huán)，造瘺口有無回縮，出血及壞死。

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2、使用造瘺口袋后，應(yīng)觀察造瘺口袋內(nèi)液體的顏色、性質(zhì)和量。

3、保護造瘺口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)。效果評價：6-4-17:00皮膚完整無受損。護理查房模板P5:有感染的危險相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)。制定時間：5-29-17:00護理措施：

1、防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，每日更換尿袋。

2、每周更換尿管一次。護理查房模板

3、及時放出集尿袋中尿液，觀察并計錄24小時引流尿液的顏色、性狀和量。

4、保持床單位清潔、干燥，及時更換內(nèi)衣褲。效果評價：6-4-16:00患者未發(fā)生尿路感染。護理查房模板

6-4-18:35患者于18:35入手術(shù)室在全麻插管下行剖腹探查術(shù)＋腹膜后膿腫引流術(shù)＋右斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)畢后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。護理查房模板

6-6-09:15患者由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，神志清楚，精神軟，切口敷料干燥，腹膜后引流管通暢，引出少量膿性液體，右陰囊及右髂窩引流管通暢，引出少許淡黃色液體，留置尿管通暢，引出淡黃色尿液。護理查體：T37.2℃P120次/分R21次/分BP139/71mmHg按外科常規(guī)I級護理，病危，禁食水。護理查房模板P6:疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷及感染有關(guān)。制定時間：6-6-10:00護理措施：

1、評估患者對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，注意觀察藥物的副作用。護理查房模板

2、遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。

3、給病人采取舒適的體位。

4、給予病人精神安慰和心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感。效果評價：6-10-8:00患者疼痛較前有所緩解。護理查房模板P7:有感染加重的危險。

相關(guān)因素：與全身多發(fā)性膿腫，免疫力低下有關(guān)。制定時間：6-6-10:00護理措施：

1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察患者生命體征。

2、保持切口清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。護理查房模板

3、做好基礎(chǔ)護理，物理降溫，吸痰、超聲霧化吸入，翻身等。

4、在醫(yī)師指導(dǎo)下積極糾正和治療因營養(yǎng)不良及疾病引起的免疫低下。效果評價：6-16-8:00患者未出現(xiàn)感染加重。護理查房模板P8：潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：術(shù)后出血、敗血癥、感染性休克制定時間：6-6-10:00護理措施：

1、密切監(jiān)測患者生命體征。

2、密切觀察切口滲血、滲液情況，以及各引流液的性狀、顏色及量，若發(fā)現(xiàn)出血，及時通知醫(yī)生。護理查房模板

3、遵醫(yī)囑使用抗生素，防止繼發(fā)感染。

4、待腸蠕動恢復(fù)后指導(dǎo)病人進食高蛋白富有營養(yǎng)飲食，增強身體抵抗力、修復(fù)能力。效果評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。護理查房模板P9：有壓瘡的危險

相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)。制定時間：6-6-10:00護理措施：

1、保持床單位清潔、干燥，無渣屑。

2、保持皮膚清潔干燥，及時更換衣物。

3、對易出汗的部位可用爽身粉涂擦，夏季可墊涼席、水墊。護理查房模板

4、大小便污染后及時更換衣物，防止汗、尿和糞便滲透。

5、定時幫助患者翻身，拍背。效果評價：6-16-8:00患者皮膚完好無破損。護理查房模板

P10：活動無耐力

相關(guān)因素：與手術(shù)創(chuàng)傷、攜帶引流管、長期臥床有關(guān)。制定時間：6-6-10:00護理措施：

1、評估患者對活動的耐受能力，向病人解釋活動無耐力的原因，減輕思想顧慮。

2、根據(jù)病人的病情及活動耐力，制定活動計劃。護理查房模板

3、協(xié)助患者進行床上活動，按摩四肢。

4、觀察患者的活動耐力恢復(fù)情況，病人活動時，注意觀察其面色，脈搏意識變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止活動。

5、指導(dǎo)患者進食高營養(yǎng)，優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素飲食，增強機體恢復(fù)能力。效果評價：6-16-8:00患者床上活動耐力