心電監(jiān)護(hù)和除顫講課課件

心電監(jiān)護(hù)和除顫ICUICU

劉燕心電監(jiān)護(hù)儀是臨床用于連續(xù)實時無創(chuàng)性檢測患者心電、心率、呼吸、血氧飽和度、血壓等多種生理參數(shù)的醫(yī)用計量器具。護(hù)士是心電監(jiān)護(hù)儀的直接操作者和觀察者，其識別和處理各種影響監(jiān)護(hù)效果的原因的能力上下直接決定監(jiān)護(hù)儀能否發(fā)揮其最大的效能。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)儀可選的參數(shù)心電、呼吸、血壓(有無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種)、血氧飽和度、脈率、體溫。呼吸末二氧化碳、呼吸力學(xué)、麻醉氣體、心輸出量(有創(chuàng)和無創(chuàng))、腦電雙頻指數(shù)等。監(jiān)護(hù)儀分類:根據(jù)結(jié)構(gòu)分為四類:便攜式監(jiān)護(hù)儀、插件式監(jiān)護(hù)儀、遙測監(jiān)護(hù)儀、HOLTER(24小時動態(tài)心電圖)心電監(jiān)護(hù)儀?！じ鶕?jù)功能分為三類:床邊監(jiān)護(hù)儀、中央監(jiān)護(hù)儀、離院監(jiān)護(hù)儀(遙測監(jiān)護(hù)儀)。監(jiān)護(hù)系統(tǒng)組成病人電纜監(jiān)護(hù)儀顯示器記錄儀報警傳出1影響心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)效果的常見原因1．1心電波形采集方面的常見問題與原因1．1．1形波形干擾大或波形不顯示1．1．2波形形態(tài)錯誤1．1．3波形走速錯誤1．1．4心率讀數(shù)與患者實際心率不符1．1．1形波形干擾大或波形不顯示如波形不清晰、噪音大、基線漂移、波形不細(xì)膩甚至無波形等，這是監(jiān)護(hù)效果受干擾最常見的表現(xiàn)。未重視皮膚的預(yù)處理，造成圖形質(zhì)量下降。操作中先貼電極，后連接上導(dǎo)聯(lián)，造成電極后部的耦合膠與皮膚對合不良，電極容易脫落，特別以按扣式導(dǎo)聯(lián)多見。另外電極粘貼距離太近，地極太靠近腹部中央，呼吸波影響，電極脫落，電極粘貼不牢固，患者出汗、消瘦，電壓不穩(wěn)定，導(dǎo)線內(nèi)部電纜斷裂等等都是造成波形干擾或者波形無顯示的常見原因。1．1．2波形形態(tài)錯誤表現(xiàn)為在選擇常規(guī)Ⅱ?qū)?lián)監(jiān)護(hù)時出現(xiàn)右位心的波形，即Ⅱ?qū)?lián)P波倒置，QRS主波向下，其原因主要為在連接導(dǎo)聯(lián)線時將正負(fù)極導(dǎo)聯(lián)反接或?qū)⑺袑?dǎo)聯(lián)順時針轉(zhuǎn)180°，監(jiān)護(hù)時就會出現(xiàn)錯誤的心電波形。1．1．3波形走速錯誤波形走速錯誤：由于錯誤選擇了12．5mm/s或50mm/s的走速造成波形異常增寬或縮小，與患者實際心率讀數(shù)不匹配1．1．4心率讀數(shù)與患者實際心率不符即出現(xiàn)心率讀數(shù)比患者實際心率增多或減少的現(xiàn)象。如局部T波特別高尖如高鉀或提早復(fù)極綜合征的患者，儀器在對心率的識別上就會將高的T波誤判為QRS而計算一次心率，因此會造成心率讀數(shù)呈成倍增加的假象；安置起搏器者,未設(shè)置成起搏監(jiān)測模式,致心電監(jiān)護(hù)儀識別錯誤;1．2血壓監(jiān)護(hù)方面的常見問題與原因

1．2．1血壓測量數(shù)值不準(zhǔn)確1．2．2測量結(jié)果與實際數(shù)值有差異1．2．3未根據(jù)患者選擇正確的血壓袖帶類型(如成人，小兒，新生兒)1．2．1血壓測量數(shù)值不準(zhǔn)確表現(xiàn)為偏高或偏低甚至無法測量出數(shù)據(jù)，如患者內(nèi)衣袖子太緊，將袖子拉高后直接將袖帶綁縛手臂上；袖帶上動脈的標(biāo)記未準(zhǔn)確對準(zhǔn)肱動脈；袖帶未在肘上2公分，松緊不適宜或長時間固定在一側(cè)肢體測量血壓；測血壓時患者手臂未自然下垂或測血壓時患者講話等均會造成測量的血壓數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。1．2．2測量結(jié)果與實際數(shù)值有差異對于房顫、痙攣或震顫的患者，因心臟存在特殊的泵血以及肌肉方面的干擾可能會造成測量結(jié)果與實際數(shù)值有差異。1．2．3未根據(jù)患者選擇正確的血壓袖帶類型(如成人，小兒，新生兒)

可造成血壓測量是在不適宜的初始壓力下進(jìn)行，不僅會造成數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，且有可能危及患者的平安。1．3關(guān)于SpO2測量方面的常見問題

操作中將SpO2探頭夾反或SpO2探頭與血壓袖套在同一肢體上，以及長時間不更換檢測部位造成局部血循環(huán)不良.受試部位循環(huán)灌注不良或溫度過低造成測量結(jié)果不準(zhǔn)確甚至無法測出的現(xiàn)象。皮膚涂色或手指甲上涂有指甲油;追溯SpO2測量的原理考慮環(huán)境中的強(qiáng)光可能也是影響測量結(jié)果的一個因素。1·4呼吸監(jiān)護(hù)中的常見問題呼吸參數(shù)異?；颉??———〞顯示?？赡苁请姌O放置欠妥當(dāng),電極脫落等。其它報警原因由于各參數(shù)上、下界限調(diào)整不適宜。上限設(shè)置過低,下限設(shè)置過高均可出現(xiàn)頻繁報警。傳感器損壞;各種干擾：如漏電流干擾；空間干擾；供電系統(tǒng)的干擾；2對策2．1熟練掌握各參數(shù)2．2注意操作流程2．2．1應(yīng)高度重視皮膚的預(yù)處理2．2．2電纜應(yīng)預(yù)留足夠的長度2．2．3電極片連接正確2．2．4根據(jù)要求正確連接血壓袖帶和血氧探頭2．2．5室內(nèi)光線適宜，防止強(qiáng)光刺激。2．2．6防止頻繁開關(guān)儀器2.3檢查各連接處是否連接良好。必要時請專業(yè)人員維修。2.4根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)節(jié)上下限報警值2．2．1應(yīng)高度重視皮膚的預(yù)處理清潔皮膚，注意導(dǎo)線的正確連接。每日按時更換電極，在更換時用濕潤紗布擦拭粘貼部位皮膚2．2．2電纜應(yīng)預(yù)留足夠的長度，防止患者改變體位時牽拉造成的電極或?qū)?lián)的脫落。2．2．3電極片連接正確一般的患者應(yīng)用三導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)即可滿足監(jiān)護(hù)要求，患者較瘦那么可將雙側(cè)鎖骨中線下的電極調(diào)整粘貼在雙肩上緣。同時應(yīng)根據(jù)患者情況及時進(jìn)行監(jiān)護(hù)參數(shù)調(diào)整五導(dǎo)聯(lián)右上(RA)：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。右下(RL)：右鎖骨中線劍突水平處。中間(C)：胸骨左緣第四肋間。左上(LA)：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，左下(LL)：左鎖骨中線劍突水平處。2．2．4根據(jù)要求正確連接血壓袖帶和血氧探頭如準(zhǔn)確的肱動脈對位；指甲正對血氧探頭光源射出的光線；防止將血壓袖帶和血氧探頭安置在同一側(cè)肢體；每2h更換1次血氧探頭手指；每4～6h更換1次血壓袖帶綁縛的肢體；2．2．5室內(nèi)光線適宜，防止強(qiáng)光刺激。如為躁動的患者，應(yīng)及時為患者使用粘貼式的血氧傳感器；如為休克或低溫的患者，當(dāng)普通的血氧探頭無法獲取準(zhǔn)確的血氧飽和度數(shù)據(jù)時，可以更換使用安放額頭或鼻中隔的傳感器來采集測量數(shù)據(jù)2．3制定操作流程并注重培訓(xùn)，正確標(biāo)準(zhǔn)地使用心電監(jiān)護(hù)儀方能發(fā)揮其最大的效能。2．4．1建立登記本，指定專人定期對儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)2．4．2正確處理備用的導(dǎo)聯(lián)和袖帶至關(guān)重要。過長的導(dǎo)線可彎成較大的圈放置。勿折疊受壓。2．4.3每年對整機(jī)進(jìn)行1次參數(shù)的檢測和校正，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

短陣室性心動過速

房撲p波消失，出現(xiàn)大小、形態(tài)、間距根本相同的F波。心率250-350次/分。

室性早搏

QRS波提前出現(xiàn)，其前無P波，形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反，時間多>0.12s以上，其后有完全代償間期。房性期前收縮室早兩聯(lián)律陣發(fā)性室上性心動過速

。房顫陣發(fā)性室性心動過速--

急性心肌梗死室撲

Ⅲ°AVBP與QRS無關(guān)〔即完全性房室別離②房率快于室率③交界性或室性逸搏心室心動過速寬QRS波心動過速陣發(fā)性室速

陣發(fā)性室上速

尖端扭轉(zhuǎn)型室速竇緩－早搏－長QT后尖端扭轉(zhuǎn)型室速

尖端扭轉(zhuǎn)型室速低血鉀U波振幅可與T波等高，呈駝峰狀。當(dāng)血鉀進(jìn)一步下降，U波高于T波，并與T波融合，ST壓低。嚴(yán)重時出現(xiàn)室上性早搏、室早、房速、房室傳導(dǎo)阻滯，甚至室速和尖端扭轉(zhuǎn)性室速。

高血鉀：T波高尖、ST段下移、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長等。嚴(yán)重時可出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)、室性自搏心律，最后出現(xiàn)室速、室顫、至心跳停搏而死亡。

易引起停搏的心電圖嚴(yán)重竇性心動過緩(HR<40次/分)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ

°AVB)或竇性暫停頻發(fā)多源室性早搏,短陣室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)－T間期>0.46秒高血鉀或低血鉀(T波高尖,U波明顯伴Q-U延長

室顫大小不等，極不勻齊〔形狀、寬度、頻率均不規(guī)那么〕的或大〔粗〕或小〔細(xì)〕的低小波，頻率200---500次/分。

心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式心室停頓無脈電活動有組織的心電活動存在,但患者大動脈搏動消失、意識喪失.PEA的心電活動并無特異性,它可以是正常P-QRS-T波群,也可以僅表現(xiàn)為單相波.除顫除顫器是應(yīng)用電擊來救治心律失常患者的一種醫(yī)療設(shè)備。除顫就是指當(dāng)患者發(fā)生心室顫抖時，用外加的高能量脈沖電流通過患者心臟，使全部或大局部心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由心臟自律性最高的起搏點〔通常為竇房結(jié)〕重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。心室顫抖是一種高致死性復(fù)雜性心律失常，除顫是終止心室顫抖最重要的手段。然而，正確處理除顫效能的影響因素是確保除顫成功的前提影響除顫效能的因素主要有以下幾個方面2除顫波型除顫器分為單相波除顫器和雙相波除顫器。雙相波除顫器為阻抗補(bǔ)償雙相衰減指數(shù)波形，反映了電流隨時間在正負(fù)兩極之間的一個倒轉(zhuǎn)。雙相波除顫明顯優(yōu)于單相波除顫?！?〕除顫電流隨胸壁阻抗值變化自動調(diào)整，首次電擊成功率較高；在除顫過程中，峰值電流明顯減小，對心肌細(xì)胞的損傷及灼傷患者皮膚的可能性降低?！?〕通過反方向的第二相電流消除第一相殘留電荷，可有效防止除顫后室顫復(fù)發(fā)。3電極位置電極的安置部位應(yīng)使除顫電流最大限度地通過心肌。安裝位置有3種：常用為標(biāo)準(zhǔn)位置〔雙前位〕：患者仰臥位，一個電極放置在胸骨第2肋間即胸骨右側(cè)鎖骨下；另一個電極放置在左側(cè)腋前線第5肋間即左側(cè)乳頭左下方〔心尖〕。前后位：一個電極放置在胸骨右緣第2、3肋間；另一個電極放置在左背肩胛骨下角部〔避開椎骨〕，此方法臨床應(yīng)用較少。尖后位：一個電極放置在心尖部，另一個電極放置在右背肩胛骨下角部，適用于右胸部裝有永久起搏器者。當(dāng)為戴有永久起搏器和埋藏式心肌纖維除顫器〔ICDs〕的4經(jīng)心電流除顫電流中僅有約5%的電流〔即經(jīng)心電流〕通過心臟，將能量釋放給心臟起到除顫的作用。決定經(jīng)心電流大小的重要因素是：電擊能量、胸壁阻抗。4.1電擊能量理想的電擊能量尚無定論，但可確定的是能量越小，對心肌的損害也越小。如能量超過400J，就可能發(fā)生輕微心肌壞死。臨床上單相波電擊能量應(yīng)控制在200～400J，雙相波除顫能量應(yīng)控制在200J以內(nèi)。CRP+除顫：立即CPR并最快除顫，存活率可提高2-3倍。根底生命支持的重要組合。建立靜脈通道按醫(yī)囑用藥。胸內(nèi)電擊除顫：電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應(yīng)從5J開始，最大不超過50J。4.2胸壁阻抗胸壁阻抗是指除顫電流通過心臟時受到的阻力。成人平均阻抗值為70～80。胸壁阻抗越大，除顫的阻力越大，可引起經(jīng)心電流缺乏，導(dǎo)致除顫失??；胸壁阻抗越小，除顫的阻力越小，如經(jīng)心電流過高，將損害心肌?！?〕確保適當(dāng)?shù)碾姌O面積。〔2〕確保電極與皮膚接觸緊密。電極膏涂抹在電極板上、患者皮膚上墊上鹽水紗布或貼上黏合式電極襯