安全備案資料

PAGEPAGEPAGEPAGE5備案號：建筑工程安全施工措施備案表工程名稱（章）：禹城市石老村居民小區(qū)6#樓建設(shè)單位（章）：德州永安房地產(chǎn)開發(fā)公司監(jiān)理單位（章）：禹城市建設(shè)工程監(jiān)理中心施工單位（章）：禹城市盛達(dá)建筑公司德州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制備案須知一、本表一式四份：建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)存檔一份。二、建設(shè)單位提供的建筑工程安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位公章。三、建筑工程安全施工措施備案資料包括：1、建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表；2、建筑工程中標(biāo)通知書復(fù)印件；施工合同和監(jiān)理合同復(fù)印件；3、施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；施工單位項目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書和安全生產(chǎn)考核合格證；特種作業(yè)人員名單及相關(guān)資格證書復(fù)印件；4、監(jiān)理單位資質(zhì)證書復(fù)印件；監(jiān)理單位項目總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理工程師名單及資格證書復(fù)印件；5、建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全責(zé)任人名單；6、建筑工程意外傷害保險單復(fù)印件；安全防護(hù)、文明施工措施費預(yù)存憑證及支付計劃；7、危險性較大的分部分項工程的安全專項施工方案編審及專家審查論證登記計劃表；8、施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施等。以上第3、4、6項所需復(fù)印件應(yīng)提供原件審查。工程基本情況工程名稱禹城市陽光花園3#樓工程地點西糧庫院內(nèi)建設(shè)單位德州永安房地產(chǎn)開發(fā)公司法人代表項目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話結(jié)構(gòu)形式磚混/五層建筑高度地下層數(shù)層數(shù)基坑深度、圍護(hù)方式建筑面積工程造價計劃開工、竣工日期2010.6-2011.6勘察單位德州金巖勘察院資質(zhì)等級法人代表證號聯(lián)系電話設(shè)計單位禹城市廣廈設(shè)計院資質(zhì)等級法人代表證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位禹城市建設(shè)工程監(jiān)理中心資質(zhì)等級證號項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位禹城市禹新建筑公司資質(zhì)等級三級項目經(jīng)理石振才證號聯(lián)系電話人員持證情況施工單位禹城市禹新建筑公司安全生產(chǎn)許可證號項目經(jīng)理資格等級安全考核合格證編號聯(lián)系電話證號專職安全員安全考核合格證編號電話專職安全員安全考核合格證編號電話專職安全員安全考核合格證編號電話專職安全員安全考核合格證編號電話特種作業(yè)人員持證上崗情況序號姓名工種資格證書號有效期至123456789本表格可加附頁建筑工程安全施工措施提供備案材料審查情況1建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表2建筑工程中標(biāo)通知書3施工合同和監(jiān)理合同4施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證5監(jiān)理單位資質(zhì)證書6建筑工程意外傷害保險單7危險性較大的分部分項工程的專項施工方案編審及專家論證計劃表8施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施9建設(shè)、監(jiān)理、施工單位人員資格證書建設(shè)單位申報意見上述資料真實、有效，申請辦理建筑工程安全施工措施備案。項目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：（公章）年月日備案機(jī)構(gòu)審查意見年月日建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表工程名稱：禹城市陽光花園3#樓工程地點：西糧庫院內(nèi)報送單位（章）：禹城市禹新建筑公司德州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制一、安全評估的內(nèi)容1、毗臨高壓線的狀況；2、施工對毗鄰建筑物構(gòu)筑物（含圍擋墻、護(hù)坡、擋土墻）的影響；3、靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設(shè)施、測量標(biāo)志的狀況；4、深基坑施工對周邊環(huán)境的影響；5、塔吊的安全運行環(huán)境；6、施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響；7、施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；8、施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響；9、施工中的各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪聲、振動對環(huán)境的污染和危害程度；10、其他可能造成嚴(yán)重后果的危險源情況。二、安全評估由建設(shè)單位具體組織，安全評估報告應(yīng)對施工現(xiàn)場周邊環(huán)境作出評估結(jié)論并制定相應(yīng)的防范措施。評估人員必須具有工程師以上專業(yè)技術(shù)職稱。三、安全評估表將作為建筑施工安全監(jiān)督部門現(xiàn)場檢查的重點內(nèi)容，評估情況如與施工現(xiàn)場不相符的，將視為現(xiàn)場存在重大安全事故隱患，對各責(zé)任單位責(zé)任人將予以全市通報批評，并作為不良記錄登記在案。四、本評估表一式兩份，一份作為建筑工程安全措施備案資料，另一份放在施工現(xiàn)場備查?；厩闆r甲方代表總監(jiān)理工程師于海明施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人于鳳林項目經(jīng)理石振才安全評估人員職稱證書崗位證書面積造價結(jié)構(gòu)層高磚混/五層評估情況結(jié)論及相關(guān)措施建設(shè)單位（章）現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：年月日監(jiān)理單位（章）項目總監(jiān)簽字：年月日施工單位（章）技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字：年月日危險性較大分部分項工程登記計劃表序號名稱工程規(guī)模及主要施工方法預(yù)計施工時段安全專項方案編制時間專家論證時間備注1土石方開挖2基坑支護(hù)基坑降水3模板支撐4施工腳手架5起重吊裝工程6起