老年護(hù)理需求評估

老年護(hù)理需求評估

——老年病科巴春賀目錄/CONTENT四三二一老年護(hù)理需求評估表格護(hù)理服務(wù)項目提供開展老年護(hù)理需求評估老年護(hù)理需求評估背景老年護(hù)理需求評估背景老齡化是社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生條件、衛(wèi)生保健工作改善的必然結(jié)果是現(xiàn)代化社會發(fā)展的必然趨勢全球：2020年將突破10億中國：1999年步入老齡化社會

2020—2050年是我國最嚴(yán)峻的時期一法國是世界上第一個老年型國家全球190多個國家已有多70多個已進(jìn)入老齡化國家目前，我國60歲及以上人口數(shù)近2.5億，失能、半失能老年人超過4000萬，其護(hù)理需求明顯高于全體人群平均水平，對專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)呈現(xiàn)龐大而剛性的需求。為指導(dǎo)各地提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展老年護(hù)理需求評估和服務(wù)工作，精準(zhǔn)對接老年人特別是失能老年人護(hù)理服務(wù)需求，提高老年人群健康水平和生活質(zhì)量，國家衛(wèi)健委：關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]48號）二開展老年護(hù)理需求評估評估對象：需要護(hù)理服務(wù)的60周歲及以上老年人適用地點(diǎn)：提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院、護(hù)理院（站）、護(hù)理中心康復(fù)醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及通過家庭病床、巡診等方式為居家老年人提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等評估機(jī)構(gòu)及人員：機(jī)構(gòu)：各地提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參照評估標(biāo)準(zhǔn)開展相關(guān)工作人員：經(jīng)過省級護(hù)理服務(wù)需求評估專業(yè)培訓(xùn)，并考核合格的人員（包括醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員）擔(dān)任。每次至少由2名評估人員（至少有1名醫(yī)師）共同完成評估評估標(biāo)準(zhǔn)：參照評估標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》（包括老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力評分情況）《老年綜合征罹患情況（試行）》需求等級評定：根據(jù)老年人能力和老年綜合征罹患情況的評估結(jié)果，對照《護(hù)理需求等級評定表（試行）》將老年患者護(hù)理需求分為5個等級：護(hù)理0級（能力完好）、護(hù)理1級（輕度失能）護(hù)理2級（中度失能）、護(hù)理3級（重度失能）護(hù)理4級（極重度失能）服務(wù)要求評定：參照評估標(biāo)準(zhǔn)開展護(hù)理需求評估。根據(jù)評估情況確定評估結(jié)果，并填寫《護(hù)理服務(wù)需求評定表》評定時間：評估結(jié)果有效期為6個月。在評估結(jié)果有效期內(nèi)，如老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化，或者有效期滿，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行重新評估。評估環(huán)境：安靜、整潔、光線明亮、空氣清新、溫度適宜至少有3把椅子和1張診桌4--5個臺階，臺階的踏步寬度不小于0.3m，踏步高度0.13--0.15m，臺階有效寬度不應(yīng)小于0.9m01020304醫(yī)護(hù)人員對60歲以上患者評估老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表老年綜合征罹患情況確定護(hù)理需求等級

護(hù)理服務(wù)需求評定05提供護(hù)理服務(wù)項目老年護(hù)理需求評估三老年護(hù)理需求評估表格一）老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表《WHO國際功能、殘疾和健康分類（ICF）》《日常生活活動能力評分量表（ADLs）》《工具性日常生活活動能力量表（IADLs）》《簡易智能精神狀態(tài)檢查表（MMSE）》《臨床失智評估量表（CDR）》《Bathel指數(shù)評定量表》《護(hù)理分級》《老年人能力評估》等結(jié)合我國老年人護(hù)理特點(diǎn)和部分省市地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。

①老年人日常生活活動能力評分表

（共15項，每項5個等級，分值0-4分，共60分）改變體位：臥位狀態(tài)左右翻身1.臥位狀態(tài)左右翻身

0分不需要幫助1分在他人的語言指導(dǎo)下或照看下能夠完成2分需要他人動手幫助，但以自身完成為主3分主要靠幫助，自身只是配合4分完全需要幫助，或更嚴(yán)重的情況活動情況：床椅轉(zhuǎn)移平地步行非步行移動活動耐力上下樓梯日常生活：食物攝取修飾（刷牙、漱口、洗臉、洗手、梳頭）

穿/脫上衣穿/脫褲子身體清潔使用廁所二便、服藥情況：小便控制大便控制服用藥物

②精神狀態(tài)與社會參與能力評分表

（共8項，每項5個等級，分值0-5分，共40分）

③感知覺與溝通能力評分表評估項目具體評價指標(biāo)及分值分值1.意識水平0分神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)(若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進(jìn)行以下項目的評估)2.視力（若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評估）0分視力完好，能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分視力有限，看不清報紙標(biāo)準(zhǔn)字體，但能辨認(rèn)物體2分辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀3分沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動3.聽力（若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評估）0分可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境、大聲說話或語速很慢，才能聽到3分完全聽不見4.溝通交流（包括非語言溝通）0分無困難，能與他人正常溝通和交流1分能夠表達(dá)自己的需要或理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)3分不能表達(dá)需要或理解他人的話上述評估項目總分為12分，本次評估得分為

分日常生活活動能力精神狀態(tài)與社會參與能力感知覺與溝通能力0分1-8分9-24分25-40分0分1-4分5-8分9-12分0分完好完好輕度受損輕度受損完好完好輕度受損輕度受損1-20分輕度受損輕度受損中度受損中度受損輕度受損輕度受損中度受損中度受損21-40分中度受損中度受損中度受損重度受損中度受損中度受損中度受損重度受損41-60分重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損重度受損1、根據(jù)對老年人日常生活活動能力、精神狀態(tài)與社會參與能力、感知覺與溝通能力3個維度評估的評分情況，將老年人能力評定為4個等級，即完好、輕度受損、中度受損、重度受損。2、先根據(jù)日常生活活動能力得分情況確定區(qū)間，再分別結(jié)合精神狀態(tài)與社會參與能力以及感知覺與溝通能力得分情況確定老年人能力等級，以最嚴(yán)重的老年人能力等級為準(zhǔn)。結(jié)論老年綜合征1.Inouye等“老年綜合征定義為不能進(jìn)行明確分類，老年人共有虛弱、跌倒、尿失禁、譫妄、頭暈等健康問題癥候群”2.國內(nèi)：老年綜合征指老年人由多種疾病或多種原因造成的一組臨床表現(xiàn)或問題癥候群，包括跌倒、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥、疼痛、失眠、藥物亂用和老年帕金森綜合征等。3.老年綜合征嚴(yán)重影響老年人的身心健康，相關(guān)護(hù)理內(nèi)容已列入2006年美國危重癥護(hù)理及危重癥急救護(hù)理的核心課程。二）老年綜合征罹患情況（試行）1.跌倒（30天內(nèi)）□無□有2.譫妄（30天內(nèi)）□無□有3.慢性疼痛□無□有4.老年帕金森綜合征□無□有5.抑郁癥□無□有6.暈厥（30天內(nèi)）□無□有7.多重用藥□無□有8.癡呆□無□有9.失眠癥□無□有10.尿失禁□無□有11.壓力性損傷□無□有12.其他（請補(bǔ)充）：少肌癥、營養(yǎng)不良、便秘等請判斷老年人是否存在以下老年綜合征：

跌倒：一種不能自我控制的意外事件，個體被迫改變正常的姿勢停留在地上、地板上或者更低的地方。這種改變不包括暴力、意識喪失、偏癱或癲癇發(fā)作所致。①從一個平面到另一個平面的跌落②同一平面的跌倒跌倒所致的骨折、軟組織甚至臟器損傷，限制了老年人的活動氛圍，必將導(dǎo)致嚴(yán)重的心理或社會障礙，誘發(fā)老年人死亡。譫妄：急性意識混沌狀態(tài)，是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)，一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變，伴有注意力渙散及思維混亂或意識水平的變化。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵分為興奮型、抑制型、混合型譫妄量表（CAM）進(jìn)行測評：精神狀態(tài)的急性改變、注意力不集中、思維混亂、意識狀態(tài)改變慢性疼痛：國際疼痛研究學(xué)會提出疼痛定義：疼痛是與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的一種不愉悅的感覺或情緒體驗(yàn)根據(jù)疼痛持續(xù)的時間分為急性疼痛和慢性疼痛慢性疼痛時間超過3個月關(guān)節(jié)痛、骨骼痛、血管痛、癌痛常用視覺模擬量表、數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表、面部表情疼痛量表帕金森綜合征：帕金森綜合征是一個大的范疇，包括原發(fā)性帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征和遺傳變性性帕金森綜合征六種特征性、獨(dú)立運(yùn)動癥狀的組合：靜止震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢反射喪失、屈曲體態(tài)以及凍結(jié)現(xiàn)象至少出現(xiàn)以上兩種，且必須包括靜止性震顫或運(yùn)動遲緩抑郁癥：抑郁是老年期常見的精神障礙，以心境低落、思維遲緩、意識活動減退為主要表現(xiàn)，常伴焦慮、緊張、睡眠障礙。①發(fā)病多于社會心理因素有關(guān)②老年人多自我評價低，覺得自己老了沒用了③常多疑、敏感④可伴有認(rèn)知能力的下降（記憶力減退）⑤多存在軀體不適，如失眠、早醒、頭暈、心慌⑥情緒不穩(wěn)定、容易激惹暈厥：臨床常見的綜合征，由于各種原因引起的腦缺血、缺氧，進(jìn)而突然發(fā)生短暫的意識喪失，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，不能直立，之后再無任何醫(yī)學(xué)干預(yù)下可自行恢復(fù)意識，通常認(rèn)為是短暫性意識喪失。70歲以上老年人暈厥發(fā)病率急劇上升70-79歲，80-89歲占發(fā)病和患病人數(shù)的25%和22%心源性暈厥、直立性低血壓暈厥腦源性暈厥、貧血等多重用藥：多重用藥尚無公認(rèn)的定義，歐洲研究認(rèn)為規(guī)律使用五種或以上藥物，包括處方藥和非處方藥美國研究根據(jù)藥物是否符合臨床需要而定，當(dāng)使用的藥物不符合臨床需求時，即為多重用藥。老年人多病共存，導(dǎo)致了多重用藥WHO統(tǒng)計顯示，全球約有1/7的老年人死于不合理用藥。癡呆：在意識清楚的情況下發(fā)生的獲得性的、持續(xù)的、全面的認(rèn)知障礙綜合征，表現(xiàn)為記憶、言語、視空間功能障礙、人格異常及認(rèn)知能力降低，并常伴有行為及感覺異常。分為阿爾茨海默病、血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆、其他類型癡呆簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）記憶障礙自評表（AD8）日常生活能力量表（ADL）失眠癥：指睡眠量及質(zhì)的異常，或在睡眠時出現(xiàn)某些臨床癥狀，也包括影響入睡或保持正常睡眠能力的障礙，如睡眠減少或睡眠過多，以及異常的睡眠相關(guān)行為。國際上，60歲以上老年人睡眠障礙患病率約為30%-40%我國，60歲以上老年人睡眠障礙患病率為47.2%，女性58.2%高于男性49.2%常見的評估表為匹茲堡睡眠指數(shù)量表、睡眠評定量表尿失禁：一種不自主地經(jīng)尿道漏出尿液的現(xiàn)象，由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力。全世界有2500萬人尿失禁，女性高于男性，發(fā)生率達(dá)55.3%分為：壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁充盈性尿失禁、完全性尿失禁壓力性損傷：長期臥床及坐位患者最常見的并發(fā)癥之一隨著年齡的增長，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險會增加71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲及以上老年人中1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失，常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色少肌癥：這個詞起源于希臘語，缺少肌肉的意思。國內(nèi)學(xué)者對它命名不一，有的稱之“骨骼肌衰老”或“老年行骨骼肌減少癥”1989年，Rosenberg首次提出少肌癥一詞，其后Evans和Campbell描述它為與年齡相關(guān)的身體和功能異常的綜合征危害：引起功能障礙和失能，造成生活質(zhì)量下降罹患骨質(zhì)疏松、骨折與跌倒、衰弱等老年綜合征有關(guān)，增加了致殘、致死降低代謝率而引起糖尿病、肥胖、血脂異常營養(yǎng)不良：指營養(yǎng)素供應(yīng)、消化吸收及代謝失調(diào)的綜合征。過去主要指營養(yǎng)不足或缺乏，現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)概念中包括營養(yǎng)過剩營養(yǎng)素的攝入不足、需要量增加、丟失過多吸收障礙、代謝障礙或長期超量攝入精神和心理狀態(tài)、長期服用藥物均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良我國老年人群低體重營養(yǎng)不良發(fā)生率5.4%老年住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險達(dá)49.7%（住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS-2002）便秘：排便困難或排便次數(shù)減少，且糞便干結(jié)，便后無舒暢感。老年人便秘常為慢性便秘，使用羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)診斷。即：在不用瀉劑情況下，過去12個月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀為便秘①大于1/4的時間排便費(fèi)力②大于1/4的時間糞便是團(tuán)塊或硬結(jié)

③大于1/4的時間有排便不盡感④大于1/4的時間排便時有肛門阻塞

⑤大于1/4的時間排便需要協(xié)助⑥大于1/4的時間每周排便少于3次老年人便秘發(fā)生率5%-30%，臥床高達(dá)80%；患者出現(xiàn)腹脹、食欲不振、心煩失眠、頭暈等，導(dǎo)致癌癥、高血壓，誘發(fā)心絞痛、腦血管意外。吞咽障礙：指食物或液體從口腔到胃運(yùn)送過程中發(fā)生障礙，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。住院患者中吞咽功能障礙的發(fā)生率30%-55%需要長期照護(hù)的患者發(fā)生率59%-66%吞咽功能障礙引起營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、窒息，甚至死亡洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況1級：5秒內(nèi)1次順利咽下2級：5秒內(nèi)2次以上咽下無嗆咳3級：5秒內(nèi)1次咽下有嗆咳4級：5-10秒內(nèi)2次以上咽下有嗆咳5級：10秒內(nèi)不能將水咽下并頻繁嗆咳1級為正常，2級為可疑異常，3-5級為異常衰弱：指一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的機(jī)體易損性增加的老年綜合征。主要核心是老年人生理儲備下降或多系統(tǒng)異常。美國老年學(xué)會定義衰弱為老年人因生理儲備下降而出現(xiàn)應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及多系統(tǒng)的生理變化。衰弱患病率隨年齡增長而增加，女性高于男性患者常有疲勞感、不明原因的體重下降、反復(fù)感染肢體平衡受損、步態(tài)受損、腦功能下降、波動性失能三）護(hù)理需求等級評定表（試行）護(hù)理需求等級維度老年人能力分級老年綜合征罹患項數(shù)0級（能力完好）完好1-2項1級（輕度失能）完好3-5項輕度受損1-2項2級（中度失能）輕度受損3-5項中度受損1-2項3級（重度失能）中度受損3-5項重度受損1-2項4級（極重度失能）重度受損3-5項/5項及以上說明：根據(jù)老年人能力分級和老年綜合征罹患項數(shù)兩個維度評估情況，將護(hù)理需求等級分為5個等級，即0級（能力完好）、1級（輕度失能）、2級（中度失能）、3級（重度失能）、4級（極重度失能）。四）護(hù)理服務(wù)需求評定表（試行）

一、申請人基本信息申請人姓名

性別

出生日期

年齡歲身份證號碼

手機(jī)

戶籍所在地區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）居住地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號房婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚居住情況□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□與配偶同住代理人姓名

與申請人關(guān)系

代理人地址區(qū)（縣）街（鎮(zhèn)）村（居）路號房代理人電話

二、評估情況評估類型□首次評估□重復(fù)評估本次評估時間年月日老年人能力等級□完好□輕度受損□中度受損□重度受損老