新生兒黃疸護(hù)理查房111

新生兒黃疸一般情況介紹患兒王麗萍之女，2床1天2小時(shí)患兒系G4P1，孕39+5W，平產(chǎn)娩出，生時(shí)羊水清，Apgar評(píng)分9-10分，因皮膚黃染半天入院。病情介紹入院查體：生命體征：體溫：36.5℃心率：135次/分呼吸：42次/分體重：2.98千克患兒生后第2天發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，病程中混合喂養(yǎng)，來時(shí)神志清楚，精神反應(yīng)可，顏面及全身皮膚黃染，臍部殘端未落干燥，臍輪無紅腫，血型：其父A型,其母O型，診斷:新生兒ABO溶血性黃疸.輔助檢查經(jīng)皮膽紅素：7-8mg/dl治療經(jīng)過配方奶喂養(yǎng):9.1920ml/次q3h喂養(yǎng)9.2030ml/次q3h喂養(yǎng);藍(lán)光治療一次：9.19光療12小時(shí)；頭孢唑肟、5%GS,維生素K1、小兒復(fù)方氨基酸抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療；口服寶樂安、維生素B2、苯巴比妥；經(jīng)皮測(cè)膽紅素QD：9.1914:507-8mg/dl9.203:002.1-3mg/dl9.2022:109-10.5mg/dl測(cè)血糖q8h:該患兒住院期間血糖正常。概念

新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒時(shí)期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大類。臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸

輕者呈淺黃色局限于面頸部，或波及軀干，鞏膜亦可黃染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢復(fù)正常；重者黃疸同樣先頭后足可遍及全身，嘔吐物及腦脊液等也能黃染時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1周以上，特別是個(gè)別早產(chǎn)兒可持續(xù)至4周，其糞仍系黃色，尿中無膽紅素。2.病理性黃疸出生后24小時(shí)內(nèi)就出現(xiàn)黃疸或黃疸發(fā)展過快，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，甚至伴有貧血、體溫不正常、吃奶不好、嘔吐、大小便顏色異常。有的是黃疸已經(jīng)消退或減輕后又重新出現(xiàn)和加重，多屬病理性黃疸。病理性黃疸常見的原因是新生兒溶血病、新生兒感染、膽道畸形和新生兒肝炎等。

輔助檢查⑴紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞在新生兒黃疸時(shí)必須常規(guī)檢查，有助于新生兒溶血病的篩查。有溶血病時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。⑵血型包括父、母及新生兒的血型（ABO和Rh系統(tǒng)），特別是可疑新生兒溶血病時(shí)，非常重要。必要時(shí)進(jìn)一步作血清特異型抗體檢查以助確診。⑶紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)懷疑黃疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本試驗(yàn)。若脆性增高，考慮遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血癥等。若脆性降低，可見于地中海貧血等血紅蛋白病。⑷高鐵血紅蛋白還原率正常>75%，G-6PD缺陷者此值減低，須進(jìn)一步查G-6PD活性測(cè)定，以明確診斷。⑸疑為感染所致黃疸，應(yīng)做血、尿、腦脊液培養(yǎng)，血清特異性抗體，C反應(yīng)蛋白及血沉檢查。血常規(guī)白細(xì)胞增高或降低，有中毒顆粒及核左移。⑹肝功能檢查測(cè)血總膽紅素和結(jié)合膽紅素，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝細(xì)胞損害較為敏感的方法，堿性磷酸酶在肝內(nèi)膽道梗阻或有炎癥時(shí)均可升高。⑺超聲腹部B超為無損傷性診斷技術(shù)，特別適用于新生兒。膽道系統(tǒng)疾病時(shí)，如膽管囊腫、膽管擴(kuò)張、膽結(jié)石、膽道閉鎖，膽囊缺如等都可顯示病變情況。鑒別診斷應(yīng)與新生兒溶血癥、新生兒敗血癥、母乳性黃疸、生理性黃疸、G-6-PD缺乏、新生兒肝炎、完全性肝內(nèi)梗阻、膽道閉鎖等疾病相鑒別。治療1.光照療法

是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。將新生兒臥于光療箱中，雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋，其余均裸露。用單面光或雙面光照射，持續(xù)2～48小時(shí)（一般不超過4天），膽紅素下降到7毫克/分升以下即可停止治療。（該患兒進(jìn)行了藍(lán)光治療）2.換血療法

換血能有效地降低膽紅素，換出已致敏的紅細(xì)胞和減輕貧血。但換血需要一定的條件，亦可產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。（該患兒未進(jìn)行換血治療）3.藥物治療

供應(yīng)白蛋白，糾正代謝性酸中毒，肝酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥），靜脈使用免疫球蛋白。（該患兒口服苯巴比妥，家長(zhǎng)簽字拒絕使用人免疫球蛋白）治療進(jìn)展

病因治療、退黃、對(duì)癥處理（2000年前）早期干預(yù)、病因治療、對(duì)癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成增加：紅細(xì)胞破壞過多、壽命短，新生兒8.8mg/kg/d，成3.8mg/kg/d。運(yùn)轉(zhuǎn)的膽紅素不足：白蛋白含量低肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。病因及發(fā)病機(jī)制1.膽紅素產(chǎn)生偏多

（1）.紅細(xì)胞過剩

（2）.新生兒紅細(xì)胞壽命短（70－80天）

（3）.血紅素加氧酶含量高

（4）.旁路膽紅素來源多

2.白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送膽紅素能力不足（1）.酸中毒

（2）.早產(chǎn)兒體內(nèi)白蛋白含量少3.肝臟處理膽紅素能力不足（1）.載體Y、Z蛋白少

（2）.肝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善

（3）.肝酶活力易遭破

（4）.生后血糖濃度迅速下降4.腸肝循環(huán)負(fù)荷大（1）.腸道菌群少

（2）.小腸內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性高（3）.胎糞中膽紅素含量高

肝腸循環(huán)

指經(jīng)膽汁或部分經(jīng)膽汁排入腸道的藥物，在腸道中又重新被吸收，經(jīng)門靜脈又返回肝臟的現(xiàn)象.分類生理性黃疸；病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖，藥物性等。生理性黃疸

出生2-3天后出現(xiàn)，4-6天達(dá)高峰；足月兒在生后7-10天消退；早產(chǎn)兒可延長(zhǎng)到2-4周；生理性黃疸者血清膽紅素值多低于12mg/dl不伴有其它臨床癥狀。生理性黃疸產(chǎn)生的原因：1、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足；2、紅細(xì)胞過多而致膽紅素產(chǎn)生過多。病理性黃疸生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素＞6mg/dl足月兒膽紅素＞12.9mg/dl,早產(chǎn)兒＞15mg/dl.血清結(jié)合膽紅素＞2mg/dl膽紅素每天上升＞5mg/dl黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，＞2～4周，或進(jìn)行性加重，或退而復(fù)現(xiàn)。病理性黃疸的原因

感染性

新生兒肝炎

新生兒敗血癥

其他感染

非感染性

新生兒溶血癥膽道閉鎖母乳性黃疸藥物性遺傳性疾?。杭t細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷常見新生兒病理性黃疸的原因胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細(xì)胞破壞太多、太快。病理性黃疸

又稱高膽紅素血癥①出現(xiàn)早--生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。②程度重--足月兒>220.6μmol/L、早產(chǎn)兒>255μmol/L。③持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)--足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周

④黃疸退而復(fù)現(xiàn)

⑤血清結(jié)合膽紅素高（>26μmol/L）常見的幾種病理性黃疸溶血性黃疸母乳性性黃疸感染性黃疸阻塞性黃疸溶血性黃疸ＡＢＯ血型不合溶血：母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為O、胎兒血型為Ａ或Ｂ最多見，發(fā)病率為11.9％；

Rh血型不合溶血：主要是母親血型Rh陰性和胎兒血型Rh陽性其母血型：O型，為溶血性黃疸。新生兒血清學(xué)檢查1）直接抗人球蛋白試驗(yàn)即Coombs試驗(yàn)（+）檢查新生兒紅細(xì)胞是否被抗體致敏2）紅細(xì)胞抗體釋放試驗(yàn)（+）致敏抗體加熱釋放+標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞3）血清游離抗體測(cè)定試驗(yàn)（間抗）（+）血清抗體+標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞新生兒黃疸高危組

母體抗體（A/B）滴度≥512一般抗體效價(jià)在1：128

Rh血型抗體1：64一般抗體效價(jià)在1：32臍血膽紅素測(cè)定：≥4mg/dl正常＜3mg/dl臍血直接Coomb’s試驗(yàn)（+）溶血性黃疸的特點(diǎn)黃疸：出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重；貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重；

肝脾腫大；膽紅素腦病：早產(chǎn)兒尤易發(fā)生。溶血性黃疸的治療胎兒治療：

Rh溶血癥免疫治療

ABO溶血癥中藥治療胎兒宮內(nèi)輸血西藥治療母親血漿置換終止妊娠原則：避免、減少抗體的產(chǎn)生；

中和已產(chǎn)生抗體或不使抗原與抗體相遇新生兒治療：

預(yù)防用藥光療換血療法西藥治療（白蛋白）母乳性黃疸一種特殊類型的病理性黃疸母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道內(nèi)重吸收增加有關(guān)；特點(diǎn)是：在生理性黃疸高峰后黃疸持續(xù)不退，如停止哺乳3天，膽紅素明顯下降，若再次哺乳，膽紅素又上升；嬰兒一般狀態(tài)良好。阻塞性黃疸阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見，其黃疸特點(diǎn)是生后1-2周或3-4周又出現(xiàn)黃疸，逐漸加深，同時(shí)大便顏色逐漸變?yōu)闇\黃色，甚至呈白陶土色。感染性黃疸

感染性黃疸是由于病毒感染或細(xì)菌感染等原因主要使肝細(xì)胞功能受損害而發(fā)生的黃疸。病毒感染多為宮內(nèi)感染，以巨細(xì)胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常見，其他感染有風(fēng)疹病毒、EB病毒、弓形體等較為少見。細(xì)菌感染以敗血癥黃疸最多見，黃疸的特點(diǎn)是生理性黃疸后持續(xù)不退或生理性黃疸消退后又出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。新生兒黃疸的護(hù)理觀察病情，做好相關(guān)護(hù)理1.密切觀察病情：根據(jù)皮膚黃染的范圍和部位評(píng)價(jià)進(jìn)展情況，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，有無胎便排出延遲；2.喂養(yǎng)：耐心喂養(yǎng)，保證奶量攝入；針對(duì)病因的護(hù)理，預(yù)防核黃疸的發(fā)生1.遵醫(yī)囑用藥；2.光療、換血時(shí)的護(hù)理；3.合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，切記快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時(shí)性開放，使已與白蛋白結(jié)合的膽紅素進(jìn)入腦組織。光療的原理通過一定波長(zhǎng)的光線，使血中脂溶性的未結(jié)合膽紅素分解為水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。以波長(zhǎng)425-475nm的藍(lán)光最有效。光療的護(hù)理光療前的準(zhǔn)備光療時(shí)的護(hù)理光療后的護(hù)理光療前的準(zhǔn)備患兒的準(zhǔn)備：1.清潔皮膚，禁忌涂粉或油類；2.剪短指甲或用襪套將手和腳包裹；3.雙眼佩戴光療眼罩；4.男嬰要注意保護(hù)陰囊。光療床：預(yù)熱箱溫30-32℃，水槽加滅菌用水、燈管亮度。光療時(shí)的護(hù)理1.觀察光療箱的狀態(tài)，如有報(bào)警及時(shí)查找原因，妥善處理；2.監(jiān)測(cè)體溫，體溫超過37.8℃或低于35℃暫停光療；3.觀察生命體征、黃疸、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)、光療副作用等，有抽搐、呼吸暫停及青紫者應(yīng)及時(shí)采取措施通知醫(yī)生，并做好記錄。4.經(jīng)常巡視眼罩有無脫落，皮膚有無破損；5.耐心喂養(yǎng)，喂奶后取右側(cè)臥位，減少吐奶的次數(shù)和窒息的危險(xiǎn)。6.接觸患兒前必須洗手，防止交叉感染。7.單光時(shí)每2小時(shí)變換一次體位，使皮膚最大面積接受藍(lán)光照射治療。光療后的護(hù)理當(dāng)血清膽紅素<10mg/dL可停止光療妥善安置患兒，注意保暖，做好記錄撤掉眼罩，檢查眼部是否發(fā)生感染檢查患兒全身皮膚是否完好。并注意觀察患兒皮膚顏色。觀察病兒黃疸消退情況，光療出現(xiàn)的副作用有無好轉(zhuǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。清潔消毒光療床。光療的并發(fā)癥

發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、低鈣血癥、貧血、青銅癥嬰兒青銅綜合征：系光療的一種并發(fā)癥，1972年首先報(bào)道1例早產(chǎn)兒(體重1474g)生后4天，因血清膽紅素達(dá)359.1μmol/L(21mg%)，直接膽紅素137μmol/L(8.0mg%)而做光療，48h后皮膚呈灰棕色，血清、尿均呈相似顏色，而命名為“青銅”嬰兒綜合征。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥

膽紅素腦??；有體液不足的危險(xiǎn)

與光照療法有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與光療時(shí)患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)；有感染的危險(xiǎn)與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)；知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）與缺乏對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)有關(guān)。膽紅素腦病是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥；早產(chǎn)兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；分期表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期反應(yīng)低下，肌張力下降，吸吮力弱0.5-1.5d痙攣期肌張力增高、發(fā)熱、抽搐，呼吸不規(guī)則0.5-1.5d恢復(fù)期肌張力恢復(fù)，體溫正常，抽搐減少2w后遺癥期聽力下降，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，手足徐動(dòng)，

牙釉質(zhì)發(fā)育不良，智力落后終生P1潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密觀察生命體征和黃疸的進(jìn)展情況；2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。3.注意神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應(yīng)、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。4.觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，及時(shí)處理。

患兒未發(fā)生膽紅素腦病。

P2有體液不足的危險(xiǎn)：與光照療法有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒體液保持平衡狀態(tài)，體重、尿液正常護(hù)理措施:由于光療時(shí)不顯性失水增加，因此光療時(shí)液體入量需增加15％一20％[以ml/(Kg·d)計(jì)]?；純汗獐熎陂g予以靜脈補(bǔ)液，適量喂