卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防

卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防社區(qū)獲得性肺炎(，)、醫(yī)院獲得性肺炎（，）、衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（，)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(，)。相關(guān)的幾個概念：人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎診治及預(yù)防卒中相關(guān)性肺1社區(qū)獲得性肺炎(，)、醫(yī)院獲得性肺炎（，）、衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（，)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(，)。相關(guān)的幾個概念：社區(qū)獲得性肺炎(，)、相關(guān)的幾個概念：卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識中華內(nèi)科雜志.()專家組來自：神經(jīng)內(nèi)科呼吸科§中國專家共識卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識§中國專家共識().§最新的歐洲專家共識

:

.().§最新的歐洲專家共識

:

我國每年卒中新發(fā)病例約萬，而且呈上升趨勢每年因卒中死亡人數(shù)超過萬我國每年死于的人數(shù)超過萬卒中急性期死亡患者中，約死于肺部感染美國每年因的支出約為億美元§危害肺部感染急性腎衰中樞性衰竭死亡原因我國每年卒中新發(fā)病例約萬，而且呈上升趨勢§危害肺部感染急性患者一般狀態(tài)：年齡：≥歲，每增加歲，發(fā)生率增高。性別：男性比女性更易并發(fā)。吸煙：吸煙者更易并發(fā)。肺部基礎(chǔ)病變：、胸膜疾病、肺不張、肺部手術(shù)史、結(jié)核全身情況：糖尿病營養(yǎng)不良低蛋白血癥§風(fēng)險評估:患者一般狀態(tài)：§風(fēng)險評估:§相關(guān)研究進(jìn)展——出血性卒中更易發(fā)生..,().臥床時間更長接受侵襲性操作更多有關(guān)出血性卒中更易引起全身抑制§相關(guān)研究進(jìn)展——..相關(guān)風(fēng)險研究——后循環(huán)卒中是否更易發(fā)生?,.().,.,,():.后循環(huán)卒中患者發(fā)生的風(fēng)險顯著高于前循環(huán)卒中患者,其原因可能與意識障礙、吞咽困難和卒中嚴(yán)重程度有關(guān)。加拿大的近期研究顯示后循環(huán)卒中患者風(fēng)險并無顯著差異。

相關(guān)風(fēng)險研究——,.().,等薈萃分析發(fā)現(xiàn)個腦卒中患者肺部感染的危險因素的前名，根據(jù)值的順序排列（置信區(qū)間），如下：多椎基底動脈腦卒中（，）國立衛(wèi)生院卒中量表評分（）大于分（，）機(jī)械通氣（，）使用鼻胃管（，）吞咽困難（，）風(fēng)險:卒中病情相關(guān)因素

:..

().等薈萃分析發(fā)現(xiàn)個腦卒中患者肺部感染的危險因素的前名，根據(jù)值,.:–.,,.–.,.–.,..:–.研究顯示，大約的健康人夜間會吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的倍≠吸入性肺炎風(fēng)險:卒中病情相關(guān)因素,.:–.研究顯示，大約，，，免疫機(jī)制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征（，通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，，，免疫機(jī)制：卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識和或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見，厭氧菌占一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者外源性感染:交叉感染環(huán)境感染內(nèi)源性感染:口腔與咽部鼻腔與鼻竇胃腸道血流感染§感染途徑.........().外源性感染:§感染途徑..草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬,.,’.,常見上呼吸道定植菌§感染途徑草綠色鏈球菌,.,’.,?！旄腥?,...;,–.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出吸入性肺炎病原學(xué)15,,..軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析與病原學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.；（）山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院例患者培養(yǎng)出種病原菌§病原學(xué)16劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險因素分析與病原學(xué)特點(diǎn).臨診斷年月在英國曼徹斯特舉行會議，共識主要內(nèi)容如下：（）建議將卒中患者在發(fā)病后天內(nèi)并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為卒中相關(guān)性肺炎（，）（）建議采用改良的美國疾病預(yù)防控制中心肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡稱為標(biāo)準(zhǔn)）作為的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑診標(biāo)準(zhǔn)，重復(fù)多次胸部線（）檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)，但符合改良標(biāo)準(zhǔn)中的其他項目確診標(biāo)準(zhǔn)：符合改良標(biāo)準(zhǔn)中的所有項目，包括具有典型的肺炎表現(xiàn)17診斷年月在英國曼徹斯特舉行會議，共識主要內(nèi)容如下：17至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意項:.無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>℃)

.白細(xì)胞減少(≤或≥

)

.年齡≥歲老人,無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變

并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意項:

.新出現(xiàn)的膿痰,或內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加

.新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>次)

.肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音

.氣體交換障礙[如低氧血癥(

≤),需氧量增加]

并且≥次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意項:

新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤性病變、實(shí)變或空洞形成注:既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意項即可

非機(jī)械通氣的卒中患者診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良的標(biāo)準(zhǔn))

非機(jī)械通氣的卒中患者診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良的標(biāo)準(zhǔn))至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意項:.無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(（）白細(xì)胞計數(shù)（）和反應(yīng)蛋白（）檢測對于的診斷價值有限；（）目前尚無充分證據(jù)支持降鈣素原（）等其他生物學(xué)標(biāo)記物檢測應(yīng)用于的診斷。

近期國內(nèi)研究顯示血清ＰＣＴ、ＣＲＰ與Ｆｉｂ均與ＳＡＰ的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即肺炎感染越重、合并癥越多、死亡率越高、上述３個指標(biāo)升高的越明顯。

的診斷().柳立巖等血清降鈣素原、Ｃ反應(yīng)蛋白與纖維蛋白原檢測在腦卒中相關(guān)性肺炎中的臨床意義。貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，（）（）白細(xì)胞計數(shù)（）和反應(yīng)蛋白（）檢測對于的診斷價值有限；的診混合感染多見，厭氧菌占一定比例病情遷延、易反復(fù)，病原菌多變，易出現(xiàn)多耐藥菌，預(yù)后差病原學(xué)診斷難度較大盡可能積極采用病原學(xué)診斷方法區(qū)分細(xì)菌污染與病原菌，細(xì)菌定量培養(yǎng)閾值：氣管內(nèi)吸引物（）肺泡灌洗（）保護(hù)性毛刷采集下呼吸道標(biāo)本（）§病原學(xué)診斷混合感染多見，厭氧菌占一定比例§病原學(xué)診斷積極治療原發(fā)病：高顱壓的脫水治療、開顱減壓腦積水——腦室引流清除血腫針對性的抗感染治療保持呼吸道通暢、引流痰液呼吸支持與對癥處理營養(yǎng)支持與維持水電解質(zhì)平衡治療原則積極治療原發(fā)病：治療原則經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整療效判定①白細(xì)胞計數(shù)、體溫等指標(biāo)判斷肺炎臨床緩解，綜合分析②重癥肺炎：胸部線改善常滯后臨床指標(biāo)，判斷臨床改善價值有限方案調(diào)整①通常在—內(nèi)臨床改善，此時不調(diào)整②已經(jīng)行病原學(xué)檢查，后據(jù)病原學(xué)降階梯選用窄譜抗生素療效的判定和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的調(diào)整療效判定推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者胃腸道功能正常，能夠吸收與耐受口服藥物，即轉(zhuǎn)換口服制劑，療程最短天，平均～天。金葡菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌：一.–...().卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[].中華內(nèi)科雜志，，：.治療給藥途徑與療程推薦初始治療應(yīng)用靜脈制劑，一旦體溫正常、臨床癥狀改善、血流動不推薦預(yù)防性抗感染治療應(yīng)該在抗菌藥物應(yīng)用前留取呼吸道分泌物標(biāo)本危重癥患者應(yīng)采用降階梯治療方案不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療肺部表現(xiàn)滯后，短期療效評估不可靠祛痰藥物與措施同樣非常重要需要提醒的幾點(diǎn)：不推薦預(yù)防性抗感染治療需要提醒的幾點(diǎn)：年發(fā)表的一項相關(guān)臨床研究的薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以降低卒中后感染的總體發(fā)生率，但并不能降低死亡率卒中的預(yù)防性應(yīng)用抗生素研究（，）作為此方面首個設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行碾S機(jī)對照試驗(yàn)，其結(jié)果顯示預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松可以降低卒中后感染的發(fā)生率，不能改善卒中患者發(fā)病個月的神經(jīng)功能預(yù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的爭議，，，.，，：.，.，，：.年發(fā)表的一項相關(guān)臨床研究的薈萃分析顯示，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以預(yù)防：通行原則手衛(wèi)生口腔護(hù)理胸部物理治療體位管理氣道管理飲食管理吞咽功能的管理預(yù)防：通行原則手衛(wèi)生口腔護(hù)理胸部物理治療體位管理氣道管理飲由美國健康研究所首先提出,中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療,意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施，來處理各種臨床疾患。它集合的每個元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。集束化護(hù)理由美國健康研究所首先提出,中文譯為集束化護(hù)理或捆洗手切斷病原體傳播途徑最簡單和有效的方法用消毒液替代在每次接觸患者前后、在戴手套前、脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手洗手口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入小時后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體定植機(jī)械通氣的患者通過氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯口腔衛(wèi)生牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等體位體位放置在度（是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素）：減少禁忌癥<心動過速>心臟指數(shù)<頸椎骨折或脫位股動脈插管，體位不超過度顱高壓，體位不超過度后循環(huán)梗塞？體位體位放置在度（是危重癥患者死亡的獨(dú)立危險因素）：減少縮短插管時間每日評估是否可以撤除機(jī)械呼吸鎮(zhèn)靜喚醒是縮短機(jī)械呼吸的有效措施，同時也是減少的有效措施縮短插管時間翻身拍背定時翻身，要求至少度，連續(xù)翻身()，小于度促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻有項隨機(jī)對照研究（例），減少，住時間縮短天翻身拍背定時翻身，要求至少度，選擇性消化道去污染（）：通過口服或胃管應(yīng)用不經(jīng)消化道吸收的抗生素，殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和異位，以預(yù)防的發(fā)生。目前并不建議在卒中患者中常規(guī)應(yīng)用選擇性消化道去污染（）：通過口服或胃管應(yīng)用不經(jīng)卒中患者的臨床營養(yǎng)卒中急性期的的患者出現(xiàn)吞咽困難,而個月后發(fā)病率下降到左右影響患者不僅容易脫水和營養(yǎng)不良,也在增加吸入性肺炎的風(fēng)險增加卒中患者應(yīng)早盡進(jìn)行吞咽困難檢測，以后逐漸延長至每周、每月至少一次嚴(yán)重的吞咽困難,口服食物攝入量不足和預(yù)計持續(xù)周以上管飼，應(yīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(至少小時內(nèi)),

，.

.()..卒中患者的臨床營養(yǎng)卒中急性期的的患者出現(xiàn)吞咽困難,而個月吞咽功能的評估()。檢查完全無意識的吞咽反射，通過一個小鼻導(dǎo)管注入毫升蒸餾水至口咽。如果時間從注水至吞咽反射等于或低于秒，是正常的。如果吞咽反射延遲超過三秒,測試異常。吞咽功能的評估()。吞咽功能的評估吞咽功能的評估

線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜咳嗽反射減弱、消失的患者首次喂養(yǎng)前核實(shí)，如喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸疑喂養(yǎng)管移位，再次核實(shí)存在幽門梗阻、胃癱、食管反流誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可減少發(fā)生持續(xù)仰臥位會增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險。如無禁忌證，卒中患者喂養(yǎng)時床頭應(yīng)抬高>度。合理喂養(yǎng)線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，昏迷、鎮(zhèn)靜咳§相關(guān)研究進(jìn)展——鼻飼鼻飼患者并發(fā)肺炎的相對危險度是非鼻飼患者的.倍損害胃食管括約肌功能增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率影響口咽