快速康復(fù)外科幻燈

快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用奉節(jié)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉新國快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用奉節(jié)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1和人相處“五處”原則人人都有長處，相互學(xué)習(xí)；人人都有短處，相互包容；人人都有難處，相互幫助；人人都有苦處，相互體諒；人人都有好處，懂得感恩。和人相處“五處”原則人人都有長處，相互學(xué)習(xí)；2引子？首先和大家一起來復(fù)習(xí)幾個(gè)常見外科問題一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長時(shí)間？一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時(shí)進(jìn)食？腸道病員術(shù)后胃管留置多長時(shí)間？引子？首先和大家一起來復(fù)習(xí)幾個(gè)常見外科問題3一、概念及優(yōu)點(diǎn)快速康復(fù)外科()，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文獻(xiàn)中的一詞，也有稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，由丹麥外科醫(yī)生年提出。簡單的說，“快速康復(fù)外科”就是運(yùn)用各種綜合因素，盡力降低手術(shù)對病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)。它是一種程序，而不是一種術(shù)式。一、概念及優(yōu)點(diǎn)快速康復(fù)外科()，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文4一、概念及優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時(shí)降低患者的治療費(fèi)用。一、概念及優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)5二、快速康復(fù)外科主要內(nèi)容快速康復(fù)外科主要包括以下幾個(gè)方面:（）術(shù)前準(zhǔn)備；（）術(shù)中操作；（）術(shù)后治療和護(hù)理。二、快速康復(fù)外科主要內(nèi)容6、術(shù)前準(zhǔn)備()生理準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。腸道準(zhǔn)備：腹部擇期手術(shù)術(shù)前非常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前開始禁食固體食物，術(shù)前口服糖水(含蔗糖)。理由：正常胃排空時(shí)間，固體小時(shí)，液體小時(shí)。降低術(shù)后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機(jī)體氮平衡，但不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。、術(shù)前準(zhǔn)備()生理準(zhǔn)備7、術(shù)前準(zhǔn)備（丹麥）等一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備可使結(jié)一直腸手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率大大增加。（美國）等對例接受低位前切除的直腸癌患者沒有采取術(shù)前經(jīng)口腸道準(zhǔn)備，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率僅為，顯著低于其他報(bào)告結(jié)果。南京軍區(qū)總院黎介壽等人也有報(bào)道。、術(shù)前準(zhǔn)備（丹麥）等一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備可使結(jié)一直腸8、術(shù)前準(zhǔn)備()心理準(zhǔn)備:醫(yī)生與患者和家屬及時(shí)、有效溝通，介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。包括:①詳細(xì)介紹疾病的起因、發(fā)展和預(yù)后;②康復(fù)各階段可能需要的時(shí)間及各種促進(jìn)康復(fù)的方法;③鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動(dòng)。、術(shù)前準(zhǔn)備()心理準(zhǔn)備:9.術(shù)中操作()優(yōu)化的麻醉方法:使用起效迅速、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動(dòng)劑，可以使患者快速蘇醒，減少對機(jī)體生理影響。相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對病員全身影響小，多選用。.術(shù)中操作()優(yōu)化的麻醉方法:10.術(shù)中操作()最佳的手術(shù)方式微創(chuàng)技術(shù)無血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、鑷的應(yīng)用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念。.術(shù)中操作()最佳的手術(shù)方式11.術(shù)中操作()保持術(shù)中體溫:患者衣物少，麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)黾由幔瑱C(jī)體對體溫下降的保護(hù)功能降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導(dǎo)致患者手術(shù)過程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增強(qiáng)纖溶蛋白的活性，導(dǎo)致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。.術(shù)中操作()保持術(shù)中體溫:12.術(shù)中操作低溫時(shí)間越長，對機(jī)體損害越大，全身多器官功能障礙綜合征（）發(fā)生率越高，病死率也越高。提高手術(shù)室溫度、應(yīng)用保溫毯、加熱靜脈點(diǎn)滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術(shù)中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術(shù)失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。體溫下降度，傷口感染增加倍。要求手術(shù)室溫度大于℃，病員中心體溫℃。.術(shù)中操作低溫時(shí)間越長，對機(jī)體損害越大，全身多器官功能13.術(shù)中操作()控制應(yīng)激反應(yīng)選用優(yōu)良的麻醉方法，微創(chuàng)的手術(shù)方式，術(shù)中保持正常體溫均可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。受體阻滯劑使用。術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素、胰島素或利多卡因可減輕術(shù)后惡心嘔吐和疼痛，降低炎性反應(yīng)和組織水腫。.術(shù)中操作()控制應(yīng)激反應(yīng)14.術(shù)中操作()正確使用引流管隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，在一些常見外科手術(shù)如膽囊切除、結(jié)腸切除、闌尾切除、胃大部切除等手術(shù)中常規(guī)放置引流管沒有明顯益處，而且限制患者術(shù)后活動(dòng)，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。鼻胃管又能增加術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)，滯后進(jìn)食時(shí)間。.術(shù)中操作()正確使用引流管15.術(shù)中操作引流管要根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況，有明確指征，慎重應(yīng)用，并選擇對機(jī)體影響小、且能早期拔除的引流管。導(dǎo)尿管留置時(shí)間對于一般外科手術(shù)，導(dǎo)尿管術(shù)后內(nèi)拔除，而低位腸道手術(shù)也應(yīng)在內(nèi)拔除，同時(shí)應(yīng)用膀脆沖洗減少感染機(jī)會。.術(shù)中操作引流管要根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況，有明確指征，慎重應(yīng)16.術(shù)后治療和護(hù)理()術(shù)后充分鎮(zhèn)痛術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要條件。術(shù)后疼痛可加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能障礙，延緩康復(fù)。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動(dòng)，促進(jìn)早期進(jìn)食，減少疼痛引起的應(yīng)激和不適。首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。.術(shù)后治療和護(hù)理()術(shù)后充分鎮(zhèn)痛17.術(shù)后治療和護(hù)理()早期營養(yǎng)支持傳統(tǒng)觀點(diǎn)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后需要大量補(bǔ)液(一般當(dāng)天輸液)以補(bǔ)充禁食水和術(shù)中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負(fù)擔(dān)，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時(shí)加重毛細(xì)血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術(shù)后臟器功能障礙。.術(shù)后治療和護(hù)理()早期營養(yǎng)支持18.術(shù)后治療和護(hù)理硬膜外麻醉，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，應(yīng)使用血管收縮藥物，而不單純補(bǔ)充液體。在限制液體過多輸入的同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，抑制腸道菌群失調(diào)，減少腸道細(xì)菌異位發(fā)生，可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。對于一般腹部手術(shù)，包括使用吻合器的結(jié)腸手術(shù)，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后即可進(jìn)流食，后可進(jìn)少量固體食物。.術(shù)后治療和護(hù)理硬膜外麻醉，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，應(yīng)使用血管收19快速康復(fù)外科幻燈20快速康復(fù)外科幻燈21快速康復(fù)外科幻燈22快速康復(fù)外科幻燈23快速康復(fù)外科幻燈24快速康復(fù)外科幻燈25快速康復(fù)外科幻燈26快速康復(fù)外科幻燈27.術(shù)后治療和護(hù)理()早期下床活動(dòng)早期下床活動(dòng)可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。在充分鎮(zhèn)痛的前提下，應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)（一般手術(shù)要求小時(shí)下床）。.術(shù)后治療和護(hù)理()早期下床活動(dòng)28.術(shù)后治療和護(hù)理()控制惡心嘔吐和腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。使用甲氧氯普胺常無效，可應(yīng)用經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇等藥物可減輕惡心和嘔吐。.術(shù)后治療和護(hù)理()控制惡心嘔吐和腸麻痹29.術(shù)后治療和護(hù)理()控制惡心嘔吐和腸麻痹持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時(shí)也是減輕腸麻痹最有效的方法。減少應(yīng)用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。.術(shù)后治療和護(hù)理()控制惡心嘔吐和腸麻痹30三、目前快速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀理念引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認(rèn)同。目前臨床最成功的當(dāng)屬在結(jié)直腸手術(shù)和心臟外科中的應(yīng)用。同時(shí)國內(nèi)、外學(xué)者將此觀念應(yīng)用于其他手術(shù)治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、腹腔鏡胃食管反流手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腸吻合術(shù)等等一些常見手術(shù)，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫(yī)院為南京軍區(qū)總院）三、目前快速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀理念引入臨床工作中31四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)重要結(jié)果是縮短住院時(shí)間，因此出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在術(shù)前及住院時(shí)就告知病人。仔細(xì)與詳細(xì)地制訂出院計(jì)劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個(gè)重要措施。四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望快速康復(fù)計(jì)劃的一個(gè)32四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：快速康復(fù)外科技術(shù)的實(shí)施目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的還有悖于現(xiàn)存醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則。在應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)前應(yīng)充分地考慮患者接受快速康復(fù)外科時(shí)要付出多大的代價(jià)及能夠獲得多大的益處，綜合各方面的利弊得失，在病情、患者狀態(tài)、技術(shù)水平和后續(xù)治療等客觀條件允許的情況下“擇其善者而從之”。四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：33四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：對于特定病例，勉強(qiáng)應(yīng)用快速康復(fù)外科往往會事與愿違，無法達(dá)到預(yù)期效果。全面理解快速康復(fù)外科中“快速”的含義?？焖倏祻?fù)外科患者術(shù)后的恢復(fù)應(yīng)是生理、心理及社會協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等方面全方位綜合的“快速”，而非單純時(shí)間意義上的“快速”。四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：34四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望展望隨著人們對患者圍手術(shù)期病理生理學(xué)研究的進(jìn)一步深入，對各種危險(xiǎn)因素的進(jìn)一步認(rèn)知，以及患者對治療和護(hù)理質(zhì)量的期望，