呼吸衰竭及機(jī)械通氣

呼吸衰竭及機(jī)械通氣呼吸衰竭及機(jī)械通氣呼吸衰竭及機(jī)械通氣呼吸衰竭及機(jī)械通氣呼吸衰竭及機(jī)械通氣呼吸衰竭及機(jī)械通氣1一、

定義呼吸衰竭(respiratoryfailure)

—各種原因→肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙,在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，→低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，→一系列病理生理改變和相應(yīng)紊亂臨床表現(xiàn)的綜合征。

一、定義呼吸衰竭(respiratoryfailure)2確診

海平面

靜息狀態(tài)

呼吸空氣

動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）<60mmHg，伴（或不伴）CO2分壓（PaCO2）>50mmHg

排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低確診海平面3呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與呼吸衰竭的病因呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)1.肺本身：氣道、肺泡及肺循環(huán)系統(tǒng)2.呼吸泵系統(tǒng)：胸廓支架、呼吸肌及與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的中樞和周圍神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與呼吸衰竭的病因呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)4呼吸衰竭及機(jī)械通氣5呼吸衰竭及機(jī)械通氣6呼吸衰竭及機(jī)械通氣7呼吸衰竭及機(jī)械通氣8呼吸系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

9PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸externelresp.肺通氣ventilation換氣gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHgPiO2150mmHgPAO2100外呼吸肺通氣10[病因]一、氣道阻塞性病變：COPD、支氣管擴(kuò)張→缺氧和二氧化碳潴留。二、肺組織病變：肺炎、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等→缺氧或合并二氧化碳潴留。三、肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等。四、胸廓與胸膜疾病五、神經(jīng)肌肉疾病：腦血管疾病、高位截癱、神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等——呼吸動(dòng)力下降，引起肺通氣不足。

[病因]11[分類]一、按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸怚型：缺氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，

，PaCO2↓或正常。主要見(jiàn)于肺換氣功能障礙如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)肺疾病、急性肺栓塞等。[分類]一、按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?2II型：高碳酸性缺氧，PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

，肺泡通氣不足，若伴有換氣功能障礙，低氧血癥更嚴(yán)重，如COPD。II型：高碳酸性缺氧，PaO2<60mmHg，PaCO13二、按照發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：呼吸功能原來(lái)正常，由突發(fā)原因引起的通氣或換氣功能損害，在幾小時(shí)或幾天內(nèi)迅速發(fā)生呼吸衰竭表現(xiàn)，如溺水、電擊、藥物中毒、吸入毒氣、ARDS。慢性呼吸衰竭：COPD等慢性呼吸系統(tǒng)疾病，呼吸功能的損害逐漸加重，機(jī)體有一定代償能力，在感染等情況下，呼吸功能失代償，慢性呼衰急性加重。慢性呼吸衰竭急性加重二、按照發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：呼吸功能原來(lái)正常，由突發(fā)原14三、按照發(fā)病機(jī)制分類肺通氣功能障礙外呼吸功能障礙彌散障礙

肺換氣功能障礙通氣血流比例失調(diào)(一）通氣性呼吸衰竭解剖分流增加（二）換氣性呼吸衰竭（三）泵衰竭Ⅱ型呼吸衰竭（四）肺衰竭三、按照發(fā)病機(jī)制分類15肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力彈性阻力增加胸壁損傷氣道狹窄或阻塞肺通氣障礙通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高脊髓前角運(yùn)16通氣功能障礙1.限制性通氣障礙：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙通氣功能障礙1.限制性通氣障礙：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通17阻塞性通氣障礙———?dú)獾廓M窄或阻塞所致的通氣障礙

影響氣道阻力最主要的因素是氣道內(nèi)徑，所以管壁痙攣、腫脹、纖維化；管腔被粘液、滲出物、異物阻塞；或肺組織彈性降低對(duì)氣道壁的牽引力減弱，均可使氣道阻力增大，而引起阻塞性通氣不足，根據(jù)解剖位置可分為：阻塞性通氣障礙影響氣道阻力最主要的因素是氣道18

①中央性氣道阻塞：于胸外阻塞（聲帶麻痹、炎癥、水腫）可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難

于胸內(nèi)阻塞可表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難②外周性氣道阻塞：內(nèi)徑小于2mm的細(xì)支氣管解剖生理特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難肺泡通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓攸c(diǎn)

PaO2↓PaCO2↑①中央性氣道阻塞：19[發(fā)病機(jī)制和病理生理]一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制（一）肺泡通氣不足（hypoventilation）（二）彌散障礙（diffusionabnormality）（三）通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusionmismatch）（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加[發(fā)病機(jī)制和病理生理]一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制20呼吸衰竭及機(jī)械通氣21呼吸衰竭及機(jī)械通氣22呼吸衰竭及機(jī)械通氣23呼吸衰竭及機(jī)械通氣24呼吸衰竭及機(jī)械通氣25呼吸衰竭及機(jī)械通氣26呼吸衰竭及機(jī)械通氣27一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制（一）肺泡通氣量不足（hypoventilation）→PaO2↓，PaCO2↑一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制（一）肺泡通氣量不足（h28（二）彌散功能障礙彌散功能障礙（diffusionabnormality）：→PaO2↓

氣體彌散量=彌散面積/厚度×彌散常數(shù)×膜兩側(cè)氣體分壓差肺水腫、肺炎、肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、（二）彌散功能障礙彌散功能障礙（diffusionabno29㈡彌散障礙———由于肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚和彌散時(shí)間縮短所引起的氣體交換障礙⒈原因⑴肺泡膜面積減少⑵肺泡膜厚度增加⒉彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓疨aO2↓

PaCO2N/↓

㈡彌散障礙30㈢肺泡通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)生理性V/Q失調(diào)：從肺尖部到肺底部V/Q3.00.6

胸腔內(nèi)負(fù)壓上部＞下部，肺尖部肺泡擴(kuò)張程度較大，順應(yīng)性小，通氣量上部＜下部；而受重力影響肺底部血流＞＞肺上部正常PaO2比PAO2稍低的主要原因㈢肺泡通氣與血流比例（V/Q）失調(diào)31（三）通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusionmismatch）：→PaO2↓ 正常V/Q=0.81、部分肺泡通氣不足→V/Q<0.8—肺動(dòng)-靜脈分流或功能性分流2、部分肺泡血流不足→V/Q>0.8—死腔樣通氣

（三）通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perf32（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加氧耗量增加→肺泡PaO2↓

發(fā)熱寒戰(zhàn)抽搐呼吸困難（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加33呼吸衰竭及機(jī)械通氣34呼吸衰竭及機(jī)械通氣35呼吸衰竭及機(jī)械通氣36呼吸衰竭及機(jī)械通氣37呼吸衰竭及機(jī)械通氣38呼吸衰竭及機(jī)械通氣39呼吸衰竭及機(jī)械通氣40小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰

彌散障礙通氣/血流比例失調(diào)解剖分流增加。3.臨床上常為多種機(jī)制參與

通氣障礙包括限制性阻塞性

小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰41二、低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響二、低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響42一、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響缺氧效應(yīng)：腦血管擴(kuò)張，血流量增加，損傷腦細(xì)胞→腦間質(zhì)水腫臨床表現(xiàn)：PaO2<60mmHg注意力、智力↓， PaO2<40-50mmHg頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡 PaO2<30mmHg昏迷PaO2<20mmHg神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷

一、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響缺氧效應(yīng)：腦血管擴(kuò)張，血流量增加，損43一、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

CO2潴留效應(yīng)：腦血管擴(kuò)張，腦血流量↑→腦間質(zhì)水腫，大腦皮層抑制→興奮→抑制皮層下（CO2麻醉）臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、煩躁不安、言語(yǔ)不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制、顱內(nèi)壓增高。肺性腦?。╬ulmonaryencephathy）——由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙征候群。又稱CO2麻醉。一、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響CO2潴留效應(yīng)：腦血管擴(kuò)張，44（二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：1、缺氧效應(yīng)：HR↑output↑外周血管收縮、肺小A收縮、肺A壓↑

臨床表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓效應(yīng)：血管擴(kuò)張、刺激或抑制心血管中樞

2、CO2潴留效應(yīng)：血管擴(kuò)張、刺激或抑制心血管中樞臨床表現(xiàn)：球結(jié)膜水腫、頭痛、面潮紅、竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常、

output及血壓↑或↓

呼吸衰竭及機(jī)械通氣45（三）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響1、缺氧效應(yīng)：刺激通氣通氣量增加PaO2<30mmHg→抑制呼吸中樞→通氣↓

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、窘迫、嚴(yán)重缺氧不規(guī)則呼吸和嘲式呼吸2、CO2潴留效應(yīng)：刺激或抑制呼吸中樞，通氣量增加或減少，氧離曲線右移，影響膈肌功能、肺血管收縮

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、窘迫、不規(guī)則呼吸和嘲式呼吸，呼吸肌疲勞（三）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響1、缺氧效應(yīng)：刺激通氣通氣量增加46（四）對(duì)腎功能的影響1、缺氧效應(yīng)：腎血管收縮、腎血流量減少、重吸收HCO3-↑，2、CO2潴留效應(yīng)：輕度PaCO2↑腎血管擴(kuò)張，腎血流量，尿量增加臨床表現(xiàn)：腎功能不全、少尿、低氯、高鉀、 PaCO2>8.64kpa腎血管痙攣，尿量↓

（四）對(duì)腎功能的影響47（五）對(duì)消化系統(tǒng)的影響效應(yīng)：合并消化功能障礙、肝細(xì)胞變性臨床表現(xiàn)：胃腸粘膜糜爛

壞死和出血

肝功能異常

黃疸（五）對(duì)消化系統(tǒng)的影響效應(yīng)：合并消化功能障礙、肝細(xì)胞變性48（六）對(duì)造血系統(tǒng)的影響效應(yīng)：刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞增多臨床表現(xiàn)：血液粘滯度增高 （六）對(duì)造血系統(tǒng)的影響效應(yīng)：刺激骨髓造血功能，紅細(xì)胞增多49（七）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響效應(yīng)：無(wú)氧代謝增強(qiáng)、乳酸堆積臨床表現(xiàn)：代謝性酸中毒血K+↑急性嚴(yán)重呼吸性酸中毒失代償 慢性代償→失代償

（七）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響效應(yīng)：無(wú)氧代謝增強(qiáng)、乳酸50低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體影響小結(jié)主要功能代謝變化PaO2＜60mmHg代償反應(yīng)為主＜30mmHg代謝、機(jī)能嚴(yán)重紊亂PaCO2＞50mmHg代償反應(yīng)為主＞80mmHg代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體影響小結(jié)主要功能代謝變化51酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂⒈呼吸性酸中毒：[K+]↑、[Cl-]↓⒉代謝性酸中毒:[K+]↑、[Cl-]變化不大⒊呼吸性堿中毒Ⅰ型呼衰的病人缺氧引起的肺過(guò)度通氣4.代謝性堿中毒：與臨床治療措施不當(dāng)有關(guān)5.呼酸合并代酸：6.呼堿合并代堿：酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂⒈呼吸性酸中毒：[K+]↑、[Cl-52第一節(jié)急性呼吸衰竭第一節(jié)急性呼吸衰竭53病因病因54急性I型呼吸衰竭的病因：肺彌漫性病變：支氣管肺炎、肺出血、ARDS、心源性肺水腫、吸入性損傷、間質(zhì)性肺病肺葉局限性病變：大葉性肺炎、肺不張、肺梗塞（肺栓塞）單側(cè)肺病變：肺挫傷、復(fù)張性肺水腫、胸腔積液、肺炎肺內(nèi)無(wú)陰影：哮喘、COPD、氣胸、肝硬化急性I型呼吸衰竭的病因：肺彌漫性病變：支氣管肺炎、肺出血、A55急性II型型呼吸衰竭的病因通氣驅(qū)動(dòng)降低：藥物過(guò)量、睡眠呼吸暫停、腦干損傷、代謝性堿中毒、原發(fā)性肺泡低通氣、腦炎、腦血管病呼吸肌疲勞或衰竭：格林-巴力綜合征、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、脊髓損傷、CＯＰＤ、哮喘呼吸功增加：CＯＰＤ、哮喘、肥胖、氣胸、脊柱后側(cè)凸、上呼吸道阻塞、胸腔積液急性II型型呼吸衰竭的病因通氣驅(qū)動(dòng)降低：藥物過(guò)量、睡眠呼吸暫56[臨床表現(xiàn)]一、呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀二、發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)三、精神神經(jīng)癥狀四、循環(huán)系統(tǒng)癥狀五、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀[臨床表現(xiàn)]一、呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀57六、診斷原發(fā)病臨床癥狀血?dú)夥治龇喂δ軝z測(cè)胸部影象學(xué)檢查六、診斷原發(fā)病58血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）：物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力 呼衰<8kPa(60mmHg)

PaO2>8kPa(60mmHg)SaO2>90%平坦段 PaO2<8kPa(60mmHg)SaO2<90%陡直段動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：?jiǎn)挝谎t蛋白的含氧分子數(shù)正常97%動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：物理溶解于血液中CO2分子產(chǎn)生的壓力 正常4.6–6kPa（35–45mmHg) >6.65kPa(50mmHg)呼衰血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）：物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)59血?dú)夥治鲅猵H正常7.35–7.45 <7.35失代償性酸中毒 >7.45失代償性堿中毒實(shí)際碳酸鹽（AB）在實(shí)際二氧化碳分壓及血氧飽和度下人體血漿中碳酸氫根的含量 正常22–27mmol/L呼吸代謝雙重影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽（SB）隔離空氣，38℃，PaCO25.3kPa，血紅蛋白100%氧和下血漿中碳酸氫根的含量 正常22–27mmol/L AB=SB AB>SBCO2潴留 血?dú)夥治鲅猵H正常7.35–7.460血?dú)夥治龆趸冀雍狭Γ–O2CP）反映體內(nèi)主要堿儲(chǔ)備，一定情況下反映血中CO2變化 正常22–29mmol/L代酸或呼堿CO2CP↓ 代堿或呼酸CO2CP↑ 呼酸合并代堿CO2CP↑血?dú)夥治龆趸冀雍狭Γ–O2CP）反映體內(nèi)主要堿儲(chǔ)備，61治療一、保持呼吸道通暢清除口咽喉部分泌物或胃內(nèi)返流物稀化痰液，使其容易咳出解除支氣管痙攣：β2受體興奮劑、茶堿 類、腎上腺皮質(zhì)激素建立人工氣道：氣管插管、氣管切開(kāi)治療一、保持呼吸道通暢62二、氧療（一）吸氧濃度缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療 給予較高濃度的吸氧（＞35%） 一般FIO2<50%PaO2達(dá)60mmHg 長(zhǎng)期高濃度氧療可引起氧中毒，造成肺損傷缺氧伴二氧化碳潴留（II型呼衰）的氧療 給予持續(xù)低濃度吸氧(高濃度吸氧→PaCO2升高)FIO225–30%→PaO2達(dá)60mmHg

FIO2=0.21+0.04*氧流量（<5L/分）（二）吸氧裝置鼻導(dǎo)管或鼻塞 面罩

二、氧療（一）吸氧濃度63三、增加通氣量、改善CO2潴留1、呼吸興奮劑作用：呼吸中樞興奮性↑呼吸頻率↑潮氣量↑→改善通氣，但同時(shí)耗氧量↑尼可剎米要求： 神志好轉(zhuǎn)、鼓勵(lì)咳嗽、排痰4-6hr無(wú)效、機(jī)械通氣2、機(jī)械通氣目的：維持通氣：一定程度改善換氣功能減少呼吸功消耗使呼吸肌疲勞得到緩解方式：NIPPV——輕中度神清能配合病人鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣重度昏迷病人人工氣道適應(yīng)癥： 嚴(yán)重通氣不足通氣障礙合并嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙胸部心臟外科手術(shù)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷三、增加通氣量、改善CO2潴留1、呼吸興奮劑作用：呼吸中樞興64四、病因治療五、一般支持療法六、其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持四、病因治療65第二節(jié)慢性呼吸衰竭第二節(jié)慢性呼吸衰竭66[病因]支氣管–肺疾?。篊OPD、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺、支氣管擴(kuò)張胸廓疾?。菏中g(shù)、廣泛胸膜肥厚、胸廓畸形[病因]支氣管–肺疾病：COPD、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化67[臨床表現(xiàn)]一、呼吸困難二、精神神經(jīng)癥狀三、循環(huán)系統(tǒng)癥狀[臨床表現(xiàn)]一、呼吸困難68[診斷][診斷]69[治療]一、氧療二、機(jī)械通氣三、抗感染四、呼吸興奮劑五、糾正酸堿平衡失調(diào)[治療]一、氧療70機(jī)械通氣定義：患者通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間

機(jī)械通氣71呼吸機(jī)的操作程序開(kāi)機(jī)：連接電源連接氣源開(kāi)機(jī)關(guān)機(jī)：斷開(kāi)氣源關(guān)機(jī)斷開(kāi)電源呼吸機(jī)的操作程序開(kāi)機(jī)：連接電源連接氣源開(kāi)機(jī)721543年歐洲科學(xué)家Vesalius首次對(duì)豬行氣管切開(kāi)、插管、正壓通氣。1872年Curry首次在人體氣管插管，搶救病人，多用于溺水者的復(fù)蘇，獲得成功。1893年Eisenmenger改進(jìn)氣管插管材料為柔軟材料。1985年Kirstein發(fā)明喉鏡并應(yīng)用于臨床。1907年Drager設(shè)計(jì)了自動(dòng)供氧人工呼吸器，用于心肺復(fù)蘇。1543年歐洲科學(xué)家Vesalius首次對(duì)豬行氣管731926年Drinker等發(fā)明制造了“鐵肺”。人體大小的金屬圓桶，密封患者身體，頭置于外部，電力驅(qū)動(dòng)，使箱內(nèi)壓力變化而產(chǎn)生呼吸運(yùn)動(dòng)，為最早的體外負(fù)壓通氣機(jī)。1948年“鐵肺”用于搶救呼吸肌麻痹患者，發(fā)現(xiàn)其許多缺點(diǎn)，死亡率80%，因此，Bennett改進(jìn)“鐵肺”，給其增加了氣管切開(kāi)正壓通氣裝置，使死亡降至12%。提示正壓通氣的療效優(yōu)于體外負(fù)壓通氣。1926年Drinker等發(fā)明制造了“鐵肺”。741967年，BennettMA-1型呼吸機(jī)首先將電子控制技術(shù)引入呼吸機(jī)。可以監(jiān)測(cè)、控制潮氣量和報(bào)警系統(tǒng)。60年代美越戰(zhàn)中，大量“越南肺”或“濕肺”被認(rèn)識(shí)，即為ARDS。人們?cè)僖淮胃杏X(jué)到了呼吸機(jī)的作用。但用當(dāng)時(shí)的傳統(tǒng)模式（IPPV）治療效果并不好，Ashbaugh運(yùn)用PEEP及Gregory應(yīng)用CPAP治療ARDS，取得較好效果。人們開(kāi)始關(guān)注各種通氣模式對(duì)呼吸機(jī)治療效果的影響。1967年，BennettMA-1型呼吸機(jī)首先將電子控制技751973年Bowns首創(chuàng)了IMV通氣模式，使撤機(jī)更為順利。同年，Hill首次應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)。1981年Servo900C和Engstrom呼吸機(jī)開(kāi)發(fā)出PSV模式，PSV和SIMV成為部分通氣支持的常用模式。1989年美國(guó)偉康公司研制出雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣方式。1991年芬蘭的Datex公司研制成功新型流量傳感器，在呼吸監(jiān)測(cè)方面，引入呼吸環(huán)。1973年Bowns首創(chuàng)了IMV通氣模式，使撤機(jī)更為順利。76機(jī)械通氣的作用1、產(chǎn)生呼吸動(dòng)作：控制和調(diào)節(jié)呼吸2改善通氣功能克服潮氣量的下降3改善換氣功能提高吸氧濃度、改善通氣/血流、減少分流4減低呼吸作功有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5糾正病理性呼吸動(dòng)作糾正反常呼吸機(jī)械通氣的作用1、產(chǎn)生呼吸動(dòng)作：控制和調(diào)節(jié)呼吸77主要構(gòu)成1、基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（單或雙管兩種）2附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器3監(jiān)測(cè)（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）

主要構(gòu)成1、基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類型）和回路（78基本構(gòu)造

氣源吸氣控制開(kāi)關(guān)加溫、加濕裝置氣道肺控制系統(tǒng)呼氣控制開(kāi)關(guān)呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開(kāi)關(guān)，控制系統(tǒng)通過(guò)對(duì)氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能基本構(gòu)造

79要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓嗽绮灰送沓浞止烙?jì)預(yù)后準(zhǔn)備好所需設(shè)備要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者呼吸形式、神志和血?dú)獾淖兓?0機(jī)械通氣臨床治療目的1、糾正低氧血癥2糾正二氧化碳蓄積3減少全身和呼吸功氧耗4預(yù)防和治療肺不張5為鎮(zhèn)靜藥和肌松劑的應(yīng)用6維持胸壁穩(wěn)定性機(jī)械通氣臨床治療目的1、糾正低氧血癥81呼吸機(jī)的常用分類使用對(duì)象（1）嬰兒呼吸機(jī)（2）小兒呼吸機(jī)（3）成人呼吸機(jī)呼吸機(jī)的常用分類使用對(duì)象82吸、呼相切換方式（1）定壓型：（2）定容型（3）定時(shí)型（4）混合型吸、呼相切換方式83.依工作動(dòng)力不同氣動(dòng)

電控氣動(dòng)

全電動(dòng).依工作動(dòng)力不同84基本原理基本原理85機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、急、慢性呼衰：嚴(yán)重哮喘CPR、ARDS、COPD。2呼吸肌無(wú)力：脊髓、神經(jīng)肌肉疾病。3嚴(yán)重肺水腫4外科手術(shù)后5心肺腦復(fù)蘇后機(jī)械通氣的適應(yīng)癥1、急、慢性呼衰：嚴(yán)重哮喘CPR、ARDS86機(jī)械通氣禁忌癥

1嚴(yán)重肺大泡和未引流的氣胸2肺組織無(wú)功能：毀損肺3低血容量性休克4大咯血5心肌梗塞6支氣管胸膜瘺機(jī)械通氣禁忌癥

1嚴(yán)重肺大泡和未引流的氣胸87類型無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)類型88呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩呼吸機(jī)的連接方法面罩、鼻罩89喉罩喉罩90氣管插管氣管插管91氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)92使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征、適應(yīng)癥2、判斷是否有機(jī)械通氣的禁忌癥3、確定模式、方式、各項(xiàng)參數(shù)的設(shè)置、報(bào)警和氣道安全閥4、設(shè)定吸入氧濃度5調(diào)節(jié)溫化、濕化器6、調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度使用呼吸機(jī)的基本步驟1、確定是否有機(jī)械通氣的指征、適應(yīng)癥93常用的參數(shù)目的：在防止機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對(duì)循環(huán)功能抑制的基礎(chǔ)上有效改善通氣和換氣，適度緩解呼吸肌疲勞，防止肺順應(yīng)性減退常用的參數(shù)目的：在防止機(jī)械通所氣相關(guān)性肺損傷、減少對(duì)循環(huán)功能941.潮氣量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg設(shè)置2.頻率(frequencyf)按12-20/min設(shè)置3.吸入氧濃度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在60%以上時(shí),持續(xù)時(shí)間盡可能不要超過(guò)24小時(shí)1.潮氣量(tidalvolumVT)954.呼氣末氣道正壓(positiveexpiratoryendpressurePEEP)作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開(kāi)已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比

減少分流量

提高血氧分壓

4.呼氣末氣道正壓(positiveexpirato96使用PEEP時(shí)胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O使用PEEP時(shí)975吸呼時(shí)間比（I:E）即吸氣與呼氣時(shí)間比常用1:1.5-2.5,也可以1:1特殊病人1.5:1,即吸呼反比5吸呼時(shí)間比（I:E）986敏感度

指病人可以將呼吸機(jī)啟動(dòng)的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O流量觸發(fā)：1-3L/min或以上6敏感度997.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在28--32℃濕化量約每日300——500ml7.濕化器溫度100.嘆氣(sigh)

一定的時(shí)間給1-2倍的潮氣量目的：使一般呼吸中沒(méi)有通氣的肺泡得到通氣時(shí)間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定.嘆氣(sigh)101.9、報(bào)警--氣道壓力報(bào)警不同的呼吸機(jī)有不同的報(bào)警項(xiàng)目,多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報(bào)警,提示氣道有無(wú)堵塞或漏氣報(bào)警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右，高界設(shè)在峰壓加20cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O

.9、報(bào)警--氣道壓力報(bào)警102呼吸衰竭及機(jī)械通氣103呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理人機(jī)對(duì)抗一.機(jī)械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機(jī)的早期,由于不太明白呼吸機(jī)的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗.此外氣管插管過(guò)深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。二.治療過(guò)程中的病情變化治療過(guò)程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過(guò)多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對(duì)抗，具體原因包括：呼吸機(jī)治療常見(jiàn)的問(wèn)題及處理人機(jī)對(duì)抗104具體原因

1.患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來(lái)設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.、心臟循環(huán)功能發(fā)生改變具體原因

1.患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。105患者以外的原因

1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過(guò)多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快患者以外的原因

1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失106處理

一.爭(zhēng)取患者積極合作對(duì)于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭(zhēng)患者積極配合治療。二.逐漸過(guò)渡對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣處理

一.爭(zhēng)取患者積極合作107

1、利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開(kāi)始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于抑制自主呼吸。1、利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔108.排除病人以外的原因

應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開(kāi)放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因.排除病人以外的原因109針對(duì)原因處理１．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來(lái)解決。2.對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對(duì)抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。針對(duì)原因處理１．對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的1103.對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。5.對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。3.對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。111選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，而IPPV容易發(fā)生。選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對(duì)抗選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP112調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整氧分壓--吸入氧濃度吸呼比PEEPPCO2--潮氣量呼吸頻率吸呼比調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整113提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2＜40%時(shí)為首選。②合理應(yīng)用PEEP。對(duì)換氣功能障礙者，F(xiàn)iO2＞60%，PaO2＜60mmHg時(shí)選擇。③使用定壓通氣并延長(zhǎng)吸氣時(shí)間。當(dāng)FiO2＞60%，Pplat超過(guò)壓力上限或PEEP超過(guò)15~20cmH2O時(shí)，可延長(zhǎng)至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。當(dāng)呼吸頻率增快，輔助呼吸肌明顯活動(dòng)，它可降低氧耗，提高氧分壓。⑤適當(dāng)增加潮氣量。無(wú)過(guò)度通氣且VT＜10ml/KG時(shí)應(yīng)提高VT。但一定要在保護(hù)性肺通氣的前提下進(jìn)行。提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度。當(dāng)FiO2＜40%時(shí)114降低PaCO2的方法①增加通氣量。以增加VT為主。②適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。特別是嚴(yán)重氣道阻塞時(shí)。③改用定壓型通氣膜式?？筛纳茪怏w分布，減少無(wú)效腔。④降低PEEP。特別是自主通氣膜式時(shí)降低PaCO2的方法①增加通氣量。以增加VT為主。115自主呼吸與呼吸機(jī)不同步原因：①管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警。氣管插管位置過(guò)深或過(guò)淺或前端頂著管壁等。②有無(wú)痰堵塞或支氣管痙攣。③咳嗽，疼痛或體位不適等。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤糾正上述原因后仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。自主呼吸與呼吸機(jī)不同步原因：116氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給與。②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機(jī)患者。③撒機(jī)后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵(lì)咳嗽，排痰。氣道管理與呼吸康復(fù)包括：①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)117④處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)⑤日常呼吸機(jī)接頭、管道、濕化器以及其終末期消毒、清潔處理等。⑥氣道管理護(hù)士須經(jīng)常與醫(yī)師聯(lián)系討論處理意見(jiàn)⑦進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多，盡可能提高體能，改善心肺功能④處理呼吸機(jī)報(bào)警。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)118糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復(fù)使用。2.藥物抑止呼吸(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法：

1.應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高119人機(jī)對(duì)抗和對(duì)呼吸機(jī)依賴人機(jī)對(duì)抗低氧/通氣不足/酸中毒增加氧/通氣量/糾正酸中毒人機(jī)依賴在無(wú)缺氧和高二氧化碳

的病人減少通氣量人機(jī)對(duì)抗和對(duì)呼吸機(jī)依賴人機(jī)對(duì)抗低氧/通氣不足/酸中毒120故障1呼吸機(jī)不啟動(dòng)原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開(kāi)關(guān)未啟動(dòng)。處理方法接通電源，更換保險(xiǎn)絲，開(kāi)啟主機(jī)的電開(kāi)關(guān)，必要時(shí)更換主機(jī)。故障1呼吸機(jī)不啟動(dòng)原因121故障2運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險(xiǎn)絲燒斷處理方法重新接通電源,更換保險(xiǎn)絲。故障2運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警122故障3氣道壓力高限報(bào)警原因一：氣管、支氣管痙攣。常見(jiàn)于哮喘、過(guò)敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過(guò)高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)所致的氣管插管的移動(dòng)變化亦很常見(jiàn)。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因故障3氣道壓力高限報(bào)警原因一：氣管、支氣管痙攣。123原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時(shí)正確吸引，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸痰，124原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開(kāi)病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時(shí)未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時(shí)，阻力很大，聽(tīng)診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時(shí)調(diào)整套管于正確位置。原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開(kāi)病人，氣管套管受牽拉后125原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對(duì)癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時(shí)引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎126原因五：氣道壓力高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警上限（吸氣峰壓PIP高1.0kPa(10cmH2O)）原因五：氣道壓力高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。127故障4氣道壓力低限報(bào)警吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報(bào)警。常見(jiàn)原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。故障4氣道壓力低限報(bào)警吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在0.5-128故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因一：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)故障5呼吸機(jī)的氣源報(bào)警原因一：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使129原因二：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良。處理方法：正確連接并接通電源。原因二：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插130原因三：空氣壓縮機(jī)的過(guò)高或過(guò)熱保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。處理方法：空氣壓縮機(jī)的瑾分別處理，使過(guò)高壓或過(guò)熱保護(hù)按鈕復(fù)原，更換分保險(xiǎn)絲或更換空氣壓縮機(jī)原因三：空氣壓縮機(jī)的過(guò)高或過(guò)熱保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工131原因四：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開(kāi)，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個(gè)管道，保證不打折不受壓原因四：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，132原因五：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時(shí)倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過(guò)濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時(shí)倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)原因五：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時(shí)倒掉，空氣133原因六：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機(jī)正確連接原因六：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。134原因七：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開(kāi)關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開(kāi)啟。處理方法：打開(kāi)總開(kāi)關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上原因七：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開(kāi)關(guān)或雙頭氧氣135原因八：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動(dòng)通氣機(jī)原因八：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。136原因九：供氣中心發(fā)生問(wèn)題，或各分流開(kāi)關(guān)開(kāi)得太小，未達(dá)到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開(kāi)大分流開(kāi)關(guān)，使之達(dá)所需壓力原因九：供氣中心發(fā)生問(wèn)題，或各分流開(kāi)關(guān)開(kāi)得太小，未達(dá)到所需壓137原因十：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機(jī)內(nèi)部件，及時(shí)更換破損部件原因十：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。138注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)，必須尋找上述原因，及時(shí)處理。1.工作壓力表指針計(jì)數(shù)為零。2.工作壓力表指針在吸氣時(shí)擺動(dòng)太大，擺動(dòng)幅度超過(guò)20cmH2O;3.氣源報(bào)警指示燈閃亮，且有音響報(bào)警；4.部分通氣機(jī)在LED顯示窗有文字提示注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)，必須尋找上述原因，及時(shí)處理。139故障6病人窒息的報(bào)警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過(guò)程中，病人在15秒內(nèi)沒(méi)有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報(bào)?？赡茉?yàn)椋翰∪藷o(wú)力觸發(fā)

潮氣量過(guò)低呼吸頻率過(guò)慢

呼吸管道及連接處脫開(kāi)或漏氣

病人無(wú)自主呼吸等處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式故障6病人窒息的報(bào)警原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)140故障7氧濃度報(bào)警 原因：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報(bào)警限度，更換混合器，更換電池故障7氧濃度報(bào)警 原因：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警的上、下限度有141故障8每分鐘呼氣量低限報(bào)警原因一：漏氣－－從機(jī)器至病人的每一個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見(jiàn)的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開(kāi)。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機(jī)械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時(shí)更換套管。若濕化器的問(wèn)題，可重新擰緊哐更換新的，要及時(shí)更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時(shí)更換故障8每分鐘呼氣量低限報(bào)警原因一：漏氣－－從機(jī)器至病人的每142原因二：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時(shí)，病人呼吸頻率過(guò)慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報(bào)警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式原因二：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIM143原因三：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置

過(guò)高處理方法：將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置原因三：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置144故障9每分鐘呼氣量高限報(bào)警原因一：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增設(shè)常見(jiàn)的原因：缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過(guò)高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度故障9每分鐘呼氣量高限報(bào)警原因一：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增145原因二：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，

每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值，如Servo900C等。處理方法：及時(shí)清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意：平時(shí)要及時(shí)倒掉積水瓶?jī)?nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底原因二：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指146原因三：吸氣量設(shè)定過(guò)高或吸氣次數(shù)設(shè)定過(guò)多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報(bào)警上限原因三：吸氣量設(shè)定過(guò)高或吸氣次數(shù)設(shè)定過(guò)多。147原因四：每分鐘呼出氣量高限警報(bào)的位置設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警限度原因四：每分鐘呼出氣量高限警報(bào)的位置設(shè)置過(guò)低。148原因五：將通氣機(jī)面板上的小兒或成人開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)。如成人機(jī)械通氣時(shí)將此放到小兒的位置（如Servo900C）.處理方法：根據(jù)機(jī)械通氣的對(duì)象，合理調(diào)用此開(kāi)關(guān)原因五：將通氣機(jī)面板上的小兒或成人開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)。如成人機(jī)械通149呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折;③胸肺順應(yīng)性降低;④人機(jī)對(duì)抗;⑤嘆息通氣時(shí)無(wú)菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報(bào)警上限;藥物對(duì)癥處理氣源報(bào)警壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對(duì)因處理電源報(bào)警外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②機(jī)械輔助通氣不足③自主呼吸減弱對(duì)因處理;增加機(jī)械通氣量;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng);②報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報(bào)警限氣道溫度過(guò)高①濕化器內(nèi)液體過(guò)少;②體溫過(guò)高適當(dāng)加蒸餾水;對(duì)癥對(duì)因治療吸入氧濃度過(guò)高或過(guò)低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fio2不當(dāng)

對(duì)因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對(duì)因處理呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理報(bào)警項(xiàng)目常見(jiàn)原因處理方法氣道壓下限150呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎機(jī)械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷151使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：(1)昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜(2)患者呼吸與機(jī)械通氣同步。(3)雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。(4)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。(5)血壓基本正常。使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：(1)昏迷患者神志清醒，152并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥2．低血壓3．氣壓傷4．呼吸道感染5．氧中毒、呼吸機(jī)肺6．上消化道出血7．營(yíng)養(yǎng)及代謝異常8．深部靜脈血栓形成并發(fā)癥及處理

1．與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)的并發(fā)癥153撤機(jī)

撤機(jī)154方法1、直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓病人自主呼吸。測(cè)量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。2、由CMV→SIMV→CPAP過(guò)渡撤機(jī)方法1、直接撤機(jī)155撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)1、呼吸機(jī)制方面（1）自主呼吸時(shí)VT4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時(shí)VE5～10L/min（4）VC10～15ml/kg（5）MVV是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負(fù)壓）>20cmH2O撤機(jī)時(shí)呼吸生理參數(shù)1、呼吸機(jī)制方面1562、氣體交換方面

（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<0.5（5）PEEP<0.52、氣體交換方面1573、患者方面1、循環(huán)穩(wěn)定2潮氣量>6ml/Kg3呼吸頻率<30次/分4血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時(shí)血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時(shí)水平的20%。）3、患者方面1、循環(huán)穩(wěn)定158拔除氣管插管條件

病人神志清楚病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)能自行排痰。體溫、血象正常，循環(huán)穩(wěn)定自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。無(wú)喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動(dòng)良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。胃內(nèi)無(wú)較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸拔除氣管插管條件

病人神志清楚159拔管方法

1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開(kāi)口器、喉鏡等。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出拔管方法

1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、開(kāi)口器1605、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開(kāi)病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時(shí)再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以161拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理

1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過(guò)聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時(shí)再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見(jiàn)于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時(shí)采用頭低位。嚴(yán)重誤吸、咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮內(nèi)痊愈細(xì)胞剝脫引起，女性多見(jiàn)。處理：一般48-72小時(shí)，無(wú)后遺癥，嚴(yán)重時(shí)可局噴霧1%地卡因。拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理

1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼1624、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時(shí)行霧化治療。5、喉或聲門(mén)下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見(jiàn)原因：插管機(jī)械損傷、上呼吸道感染、過(guò)敏、輸晶體液過(guò)多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴(yán)重，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)；緊急時(shí)迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜1636、喉潰瘍：多見(jiàn)于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見(jiàn)，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴(yán)格控制聲帶活動(dòng)即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對(duì)休息。7、氣管炎：予對(duì)癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見(jiàn)，若發(fā)生行氣管擴(kuò)張或狹窄段氣管切除術(shù)。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時(shí)，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見(jiàn)并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。6、喉潰瘍：多見(jiàn)于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見(jiàn)，經(jīng)164如果神志變壞呼吸頻率>35次脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘/分PO2<60PCO2>50呼吸衰竭及機(jī)械通氣165停機(jī)過(guò)程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min（2）VE增加>5L/min（3）VT<250~300ml（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5）pH<7.35（6）PaO2<60mmHg(8kPa)（7）SaO2<85%（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上

早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變（10）BP：舒張壓>13.3kPa(100mmHg)或原基數(shù)升高

或下降>2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降停機(jī)過(guò)程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械

（1）Ｒ>30/mi166謝謝你的聆聽(tīng)！謝謝你的聆聽(tīng)！167思考題1、

什么是呼吸衰竭？其確診依據(jù)是什么？2、

呼吸衰竭分幾類？病因有那些？3、

呼吸衰竭的發(fā)病原理和病理生理改變對(duì)機(jī)體的有那些影響？4、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則是什么？思考題1、

什么是呼吸衰竭？其確診依據(jù)是什么？168病例討論1患者、男、29歲。因燒傷而急診入院。意識(shí)清，BP10.7/8.0kPa（80/60mmHg),P100。兩下肢等部位Ⅱ-Ⅲ度燒傷，面積約為體表總面積50%。入院后5h,BP降至8.0/5.3kPa（60/40mmHg），經(jīng)輸液、輸入凍干血漿后上升至16.0/9.3kPa（120/70mmHg)，此時(shí)見(jiàn)全身浮腫，胸片清晰。第7天出現(xiàn)呼吸困難，意識(shí)障礙。第9天出現(xiàn)紫紺，氣急加重，咳出淡紅色泡沫狀分泌物，胸片顯示彌散性肺浸潤(rùn)。檢查：PaO26.7kPa(50mmHg)，PaCO27.1kPa(53mmHg)，吸氧后PaO2仍不上升。該患者入院第7天以后，出現(xiàn)什么病理過(guò)程？請(qǐng)分析其發(fā)病機(jī)制和血?dú)庾兓臋C(jī)理。吸氧后為何血?dú)獠蛔兓±懻?患者、男、29歲。因燒傷而急診入院。169病例討論248歲，男，因氣促、神志模糊送來(lái)急診活動(dòng)時(shí)呼吸困難已數(shù)年，夜間有時(shí)感覺(jué)憋氣，近來(lái)活動(dòng)減少，醫(yī)生說(shuō)他有心擴(kuò)大和高血壓，用過(guò)利尿劑和強(qiáng)心藥。數(shù)次急診為“支氣管炎和肺氣腫”吸入平喘藥，一天吸煙一包已20年，一向稍胖，近6個(gè)月長(zhǎng)40磅。檢查:肥胖、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍、不回答問(wèn)題，無(wú)發(fā)熱，脈搏110，血壓170/110mmHg，呼吸18，打磕睡時(shí)偶聞鼾聲，肺散在哮鳴音、心音弱，頸靜脈怒張，外周水腫。動(dòng)脈血PaO250、PaCO265、pH7.33，Hct49%,WBC計(jì)數(shù)分類正常,X光肺野清晰，心臟大，肌酐2.6mg/dl（1-2），BUN65mg/dl（9-20）。吸氧，用平喘藥，作氣管插管后送ICU。因發(fā)作性呼吸暫停伴血氧降低,行機(jī)械通氣。超聲心動(dòng)圖見(jiàn)右心肥大與擴(kuò)大，室間隔運(yùn)動(dòng)減弱。肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg。病例討論248歲，男，因氣促、神志模糊送來(lái)急診170病例討論2在ICU頭二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒能正?；卮饐?wèn)題。第4天拔去插管，用多導(dǎo)睡眠圖測(cè)得入睡數(shù)分鐘出現(xiàn)阻塞性和中樞性呼吸暫停，約每小時(shí)30次，最長(zhǎng)停38s（15s），SaO2常降至58%。持續(xù)正壓通氣可解除阻塞，中樞性呼吸暫停和低氧血癥仍存在。再增加吸氧則消除低氧血癥。轉(zhuǎn)入普通病房及回家后，每晚仍用持續(xù)正壓通氣和氧療,神經(jīng)癥狀改善，繼續(xù)尿多、體重下降。三個(gè)月后超聲心動(dòng)圖右心已縮小，室間隔運(yùn)動(dòng)正常，肺動(dòng)脈壓45/20mmHg。問(wèn)題：1、病人患什么病？診斷依據(jù)？2、缺氧的類型?有無(wú)呼衰？發(fā)生機(jī)制？3、病人肺動(dòng)脈高壓發(fā)生機(jī)制?病人有高血壓和水腫，為何不用利尿劑？4、有無(wú)心衰？發(fā)生機(jī)制？神志恍惚、反應(yīng)遲鈍機(jī)制？5、肌酐、BUN變化機(jī)制?6、酸堿平衡紊亂的類型?診斷依據(jù)?

病例討論2在ICU頭二天尿增多，BUN及肌酐下降。第三天清醒171謝謝！祝大家心想事成！謝謝！祝大家心想事成！172機(jī)械通氣工作原理和類型 正壓機(jī)械通氣機(jī)通過(guò)呼吸道開(kāi)口直接施加壓力 種類壓力切換型壓力固定容量可變 容量切換型容量固定壓力可變要求