醫(yī)院病歷歸檔與保管管理制度

醫(yī)院病歷歸檔與保管管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院病歷的歸檔與保管工作，確保病歷的完整性、保密性和便捷性，提高醫(yī)院工作效率和服務(wù)質(zhì)量，訂立本制度。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院全部科室和相關(guān)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第三條定義病歷：包含門診病歷和住院病歷，是醫(yī)院對患者疾病治療過程和醫(yī)療行為的記錄和總結(jié)。歸檔：將病歷依照肯定的分類和次序整理、裝訂，存放在指定的位置。保管：對歸檔后的病歷進(jìn)行安全、可靠的保管和管理。病歷復(fù)印：依據(jù)需要，對原始病歷進(jìn)行復(fù)制，并在復(fù)制件上做明確標(biāo)識，以保證原始病歷的完整性和安全性。第二章病歷歸檔管理第四條歸檔時間和方式門診病歷應(yīng)在患者就診后1個工作日內(nèi)完成歸檔。住院病歷應(yīng)在患者出院后3個工作日內(nèi)完成歸檔。歸檔方式應(yīng)以電子化為主，并備份至網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器，紙質(zhì)病歷僅作為備份和參考。第五條病歷分類依據(jù)醫(yī)療服務(wù)對象的不同，將病歷分為門診病歷和住院病歷兩大類，并依據(jù)患者的個人信息建立個人電子病歷檔案。第六條病歷的整理和裝訂門診病歷的整理應(yīng)依照科室、就診時間次序依次裝訂，住院病歷依照住院號和出院時間次序裝訂。每一份病歷應(yīng)在封面上注明患者姓名、醫(yī)療卡號、科室、就診時間、病歷類型等基本信息。每一頁病歷上應(yīng)有頁碼，并在封底處注明總頁數(shù)。第七條病歷的保密和防丟嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，對患者病歷及個人隱私信息進(jìn)行保密，并建立相應(yīng)的安全措施。病歷室和電子病歷系統(tǒng)應(yīng)配備專人，對出入病歷進(jìn)行嚴(yán)格管理和監(jiān)控，確保不外泄。病歷室應(yīng)定期檢查病歷存放情況，確保病歷不丟失。第八條病歷的借閱和查閱對于醫(yī)務(wù)人員的病歷借閱申請，應(yīng)事先取得患者（或家屬）的書面同意，并由本人親自領(lǐng)取，并在借閱登記表上簽字確認(rèn)。在借閱期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定使用病歷，并保證其安全性。對于外來人員的病歷查閱申請，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出申請，須經(jīng)過嚴(yán)格審核。第九條病歷的復(fù)印和證明開具病歷復(fù)印應(yīng)在復(fù)印件上注明“復(fù)印件”，并加蓋醫(yī)院公章，以保證復(fù)印件的真實(shí)性。任何單位或個人需查看病歷或開具證明，必需經(jīng)過授權(quán)，并依照醫(yī)院規(guī)定的程序和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辦理。第三章病歷保管管理第十條病歷的存儲和保管環(huán)境病歷室應(yīng)建設(shè)在安全、通風(fēng)、干燥、防火的場合，禁止存放易燃、易爆等不安全物品。電子病歷的存儲應(yīng)采取安全、備份的措施，確保數(shù)據(jù)可靠性和可恢復(fù)性。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在封閉的柜子或柜子中，禁止隨便堆放或放置于容易受潮、陽光直射的地方。第十一條病歷的保管責(zé)任病歷室應(yīng)設(shè)立專人負(fù)責(zé)病歷的保管工作，并訂立相應(yīng)的工作制度。保管人員應(yīng)對病歷進(jìn)行每日巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。第十二條病歷的保管期限門診病歷保管期限為5年，住院病歷保管期限為10年，特殊病例可適當(dāng)延長保管期限。病歷保管期滿后，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷毀，確保信息的安全性和隱私性。第十三條病歷的保險為防止病歷丟失或損壞，醫(yī)院應(yīng)購買相應(yīng)的病歷保險，確保病歷的可靠性和完整性。第十四條病歷檔案統(tǒng)計(jì)與報(bào)告醫(yī)院應(yīng)定期對病歷的歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和報(bào)告，并及時處理病歷存檔中顯現(xiàn)的問題。第四章違紀(jì)與懲罰第十五條違紀(jì)行為未按規(guī)定時間完成病歷歸檔的科室或個人。未經(jīng)授權(quán)擅自查閱、復(fù)制、泄露病歷的人員。未按規(guī)定程序辦理病歷查閱、證明開具的單位或個人。管理人員對病歷管理不力、導(dǎo)致丟失或損壞的行為。第十六條懲罰措施對于違反本制度規(guī)定的人員，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行懲罰，包含口頭警告、書面警告、取消職務(wù)等。第十七條違紀(jì)人員的追責(zé)對于涉嫌泄露隱私、侵害患者合法權(quán)益的人員，