靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究進(jìn)展

容等方面進(jìn)行綜述，指標(biāo)內(nèi)容分別從結(jié)構(gòu)、過(guò)程【關(guān)鍵詞】綜述；靜脈血栓栓塞癥；預(yù)防；護(hù)理質(zhì)量敏肺栓塞，是繼心肌梗死和腦卒中的第三大致死性心血管疾病[1]。2022年研究數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率為5%,確診后1年內(nèi)病死率高達(dá)20%[2-3];而國(guó)內(nèi)術(shù)后VTE的發(fā)生率最高可達(dá)63%,且呈逐漸上升的趨勢(shì)[4-5]。研究顯示，實(shí)施規(guī)范的預(yù)防措施能夠降低VTE發(fā)生率[6-8]。護(hù)士作為預(yù)防實(shí)踐的主體，其VTE預(yù)防國(guó)護(hù)理人員關(guān)注的重要領(lǐng)域[9-11]。多項(xiàng)研究證實(shí)，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)能夠測(cè)成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[12-14]。然而，限于各研究中質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的結(jié)構(gòu)、指無(wú)法充分指導(dǎo)臨床護(hù)士規(guī)范VTE預(yù)防實(shí)踐。本研究以“venousthrombo*/qualityindicator*/qualityassessment/qualitymanagement/qualityi美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(AmericanNursesAssociation,ANA)將其引入護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，國(guó)內(nèi)學(xué)者紛紛為此理論框架構(gòu)建VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[15]。與其他現(xiàn)問(wèn)題[16]。目前，我國(guó)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)以過(guò)程維度為主要內(nèi)容，較少使用結(jié)構(gòu)和結(jié)果維度指標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。晏蓉等[9]根據(jù)三維結(jié)構(gòu)理論模式構(gòu)建VTE預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系，并以此為基礎(chǔ)設(shè)立了3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和28項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。該體系在國(guó)內(nèi)研究中較為完善，但其函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較低。梁燕等[17]借助同樣的理論模式構(gòu)建深靜脈血栓護(hù)理敏感指標(biāo)體系，最終形成包含3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、7項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、22項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的深靜脈血7]。目前，我國(guó)VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的結(jié)構(gòu)維度包括制度流程、資源設(shè)備、理論技能、組織人員等[9,17-19],其中制度流程的權(quán)重在結(jié)構(gòu)維度中最導(dǎo)致護(hù)理效果參差不齊[4,20]。同時(shí)，護(hù)士希望管理層能夠制訂標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)致的預(yù)防臨床質(zhì)量控制流程，以規(guī)范VTE預(yù)防工作[21]。梁燕等[17]制訂了V權(quán)重均為0.059,以規(guī)范護(hù)士預(yù)防行為，提高護(hù)理質(zhì)量。然而VTE的預(yù)防管理涉及醫(yī)生、護(hù)士、藥師、檢驗(yàn)技師等多學(xué)科協(xié)作發(fā)展[22],且由護(hù)士主導(dǎo)的VTE多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采取干預(yù)措施后能夠減少VTE的發(fā)生[23-24]。因而晏蓉等[9]構(gòu)權(quán)重均為0.065。由于相關(guān)調(diào)查顯示護(hù)士VTE預(yù)防知識(shí)水平不足[25-26]、預(yù)防認(rèn)知處于中等水平[27-28],究其原因與護(hù)士參與的相關(guān)培訓(xùn)率較低有關(guān)，導(dǎo)致其預(yù)防性實(shí)施率欠佳，因而亟須重視培訓(xùn)方面的質(zhì)量控制[29]。因此，下能夠反映醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容[12-13]。目前，過(guò)程維度指標(biāo)包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防措施、健康宣教、出院隨訪(fǎng)[9,17-19]。(1)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)存在1個(gè)VTE發(fā)生的高危因素[30]。由于患者住院期間存在VTE發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致近十年來(lái)我國(guó)醫(yī)院獲得性VTE事件發(fā)生率從3.2/10萬(wàn)人上升至17.5/10萬(wàn)人[31]。我國(guó)外科住院患者的VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)比例分別為32.7%和53.4%[32]。根據(jù)指南建議，不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者需給予針對(duì)性的干預(yù)措施，因而生風(fēng)險(xiǎn)[33-35],對(duì)改善患者臨床結(jié)局、提升VTE預(yù)防質(zhì)量至關(guān)重要[36]。量[9,17-19]。VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率是指住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出院患者例理預(yù)防，從而體現(xiàn)科室及醫(yī)院的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施情況[6]。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率的定義在現(xiàn)有文獻(xiàn)中存在一定偏差，指南[6]中將其定義為接受出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估晏蓉等[9]構(gòu)建的指標(biāo)包括VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)首評(píng)、復(fù)評(píng)執(zhí)行率、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率，其中VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率在過(guò)程指標(biāo)中的權(quán)重最高，為0.086,體術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作等因素會(huì)增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)[6],因而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需要?jiǎng)討B(tài)進(jìn)行。植艷茹等[18]的研究將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及時(shí)率納入指標(biāo)中，權(quán)重為0.026,在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)中排第2名，但該研究未說(shuō)明如何定義及時(shí)性；而依據(jù) (2)VTE預(yù)防措施。預(yù)防措施是VTE預(yù)防管理工作的核心環(huán)節(jié)。然而相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)采取合理預(yù)防措施的比例僅為9.3%[37],遠(yuǎn)低于國(guó)家衛(wèi)健委要求的VTE預(yù)防率[38]。醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)后，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，給予患17-19]。機(jī)械預(yù)防相較于藥物預(yù)防具有出血風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)勢(shì)，其VTE預(yù)防的有效性已得到證實(shí)[39-42]。國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)具有VTE中、低風(fēng)險(xiǎn)的患者使用機(jī)械預(yù)防等非藥物預(yù)防措施[44-45]。一項(xiàng)多中心調(diào)查顯示，指導(dǎo)患者使用非藥物預(yù)防措施的護(hù)士占89.2%,落實(shí)率與指南要求之間仍存在一定差距[4]。晏蓉等[9]研究中包含梯度壓力彈力襪使用正確率、間歇充氣加壓裝置使用正確率、足底靜脈泵使用正確率，其權(quán)重分別為0.052、0.037且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，指南建議首選藥物預(yù)防[6,44]。研究表明，抗凝藥物如低分子肝素在減少癌癥手術(shù)患者VTE并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于單獨(dú)的間歇充氣防措施[39,46]。護(hù)士作為預(yù)防措施的執(zhí)行者，其規(guī)范準(zhǔn)確的執(zhí)行率至關(guān)重要。梁燕等[17]將抗凝藥物使用規(guī)范執(zhí)行率納入指標(biāo)中，權(quán)重為0.106,在其過(guò)程純藥物預(yù)防有著更低的發(fā)生率[47-48]。針對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)機(jī)械預(yù)防禁忌證的VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者，指南推薦機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防[6,44]。因此，可增加患者掌握預(yù)防措施規(guī)范、有效的重要性已被證實(shí)[49]。護(hù)士作為健康宣教的執(zhí)行主體，在VTE預(yù)防管理中，晏蓉等[9]的研究中包括入院患者和出院患者VTE預(yù)防宣教執(zhí)行率，權(quán)重分別為0.022、0.016。指南[50]指出，VTE預(yù)防中需此外，植艷茹等[18]的指標(biāo)中還包括VTE預(yù)防措施健康教育落實(shí)率，權(quán)重為0.048,較宣教知識(shí)執(zhí)行率權(quán)重高。同時(shí)，倪國(guó)玉等[51]的研究表明，80%的患者療費(fèi)用和社會(huì)衛(wèi)生資源[23]。晏蓉等[9]和梁燕等[17]構(gòu)建的指標(biāo)中，出院隨訪(fǎng)執(zhí)行率的權(quán)重分別為0.019、0.024,提示需要關(guān)注護(hù)士隨訪(fǎng)執(zhí)行率，以末結(jié)果而制訂，是對(duì)結(jié)構(gòu)和過(guò)程的后饋控制[12-13]?，F(xiàn)有研究中，結(jié)局維度指標(biāo)主要分為3類(lèi)，包括臨床結(jié)局、護(hù)理效果評(píng)關(guān)注的指標(biāo)是患者臨床結(jié)局，包括院內(nèi)VTE發(fā)生率、出血發(fā)生率等。(1)院內(nèi)施具有重要意義，將其作為結(jié)果維度的三級(jí)指標(biāo)之一[9,17-19]。晏蓉等[9]、梁燕等[17]和植艷茹等[18]的研究中，院內(nèi)VTE發(fā)生率權(quán)重分別為0.155、0.121、0.115,在結(jié)果維度的三級(jí)指標(biāo)中均最高。此外，國(guó)外學(xué)者DiCarlo等[53]也指出要檢測(cè)VTE的發(fā)生率，體現(xiàn)其評(píng)價(jià)VTE預(yù)防效果和能力的重要性。(2)行動(dòng)態(tài)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)合病情觀(guān)察可一定程度上減少其發(fā)生[17]。晏蓉等[9]構(gòu)建的指標(biāo)中，出血發(fā)生率的權(quán)重為0.052,在三級(jí)指標(biāo)中較高，提示評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)也十分重要。然而藥物預(yù)防的不良反應(yīng)并不局限于出血方面，梁燕等[17]將出血傾向等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率納入指標(biāo)中，權(quán)重為0.027。若系統(tǒng)縱觀(guān)VTE艷茹等[18]將預(yù)防措施相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)之一，其涵蓋出血發(fā)生的最佳實(shí)踐指南以及專(zhuān)家共識(shí)中有關(guān)VTE的證據(jù)推薦[54],增加其實(shí)效性、可立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的VTE預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并實(shí)踐于臨床，以規(guī)范指導(dǎo)VTElogy2020guidelinesformanagementofvenousthromboembolism:treatmentofdeepveinthrombosisandp020,4(19):4693-4738.DOI:10.1182/bloodadvances.2020001830.175(9):ITC129-ITC144.DOI:10.7326/A[3]LutseyPL,ZakaiNA.Epidemiologyandmboembolism[J].NatRevCardiol,2023,20(4):248-238/s41569-022-00787-6.[4]王曉杰，陳亞萍，徐園，等.外科靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理，2019,19(3):449-452.DOI:10.3969/j.issn.ndanalysisofpreventionandnursingcareofvenousthromboembolismamongsurgicalnurses[J].ChinNursManag,2019,19(3):449-452.[5]王驍，王永慧，張韜.醫(yī)院獲得性靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].中華普通外科雜志，2023,38(3):237-240.DOI:10.3760/113855-[6]全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家委員會(huì)《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南(2022版)》編寫(xiě)專(zhuān)家組.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治質(zhì)量評(píng)價(jià)與管理指南(2022版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022,102(42):3338-3348.DOI:10.3760/112137-20220623-01373.ousthromboembolismcomplicationswithprophylaxisprotocolandmobilizationprogram[J].JAmCollSurg,[8]EyminG,JafferAK.[9]晏蓉，李素云，趙詩(shī)雨，等.基于循證構(gòu)建靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系[J].護(hù)理學(xué)雜志，2021,36(10):57-61.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2021.10.057.YanR,LiSY,Zhaotionofanevidencedbasednursing-sensitivequalityindicatorsystforvenousthromboembolismclinicalqualitydatabasesandthepresenceofnursing-sensitiveindicatorsoffundamentalnursingcare[J].JAdv[11]潘姝丞，卞麗芳，駱華芳，等.護(hù)士深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)與預(yù)防實(shí)踐現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2023,30(8):7-12.DOI:10.16ledgeandpracticeofnursesondeepveinthrombosisriskandprophyl[12]趙詩(shī)雨，喻姣花.專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2019,33(8):1342-1346.DOI:10.12102/[13]張瑞雪，涂雙燕，陳德智，等.重癥腦卒中患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2018,53(8):1005-1009.DOI:10.3761/j.[14]蘇亞平，李瑞玲，王園園.老年髖關(guān)節(jié)置換病人護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2023,37(5):850-854.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2023.05.015.SuYP,LiRL,WangYY.Researchprogressonnnt[J].ChineseNursingResearch,2023,37(5):850-854.[16]劉長(zhǎng)明，廖曉陽(yáng)，陳華東.基于SPO模型的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022,25(22):2815-2818.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0149.LiuCM,LiaoXY,ChenHD.SPOo[J].ChineseGeneralPractice,2022,25(22):2815-2818.[17]梁燕，褚婕，檀月，等.成人住院病人深靜脈血栓護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2020,34(23):4139-4144.DOI:10.12102/j.issn.1009-6493.2020.23.004.LiangY,Chunursingsensitiveindexsystemfordeepvpatients[J].ChineseNursingResearch,2020,34(23):4139-4144.評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].軍事護(hù)理，2022,39(10):57-60.DOI:10.3969/j.issn.2097-1826.2022.10.015.ZhiYR,LiHY,LuXY,etal.Establishmentofnursingqualityevaluationimbolismpreventionamonginpatients[J].MilNurs,2022,3護(hù)理研究，2021,35(19):3390-3394.DOI:10.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